Журнал «» 4 (6) 2009

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт и другие заболевания, обусловленные атеросклерозом, являются в Украине основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения. Поиск гиполипидемических препаратов с наилучшим профилем безопасности привел к появлению нового высокоэффективного класса лекарственных препаратов — статинов, используемых сегодня в качестве средств первого выбора для гиполипидемической терапии. Статины являются структурными ингибиторами фермента гидроксиметилглутарил­коэнзим А­редуктазы — основного фермента, регулирующего биосинтез холестерина в гепатоцитах [1, 2].

Многочисленные исследования последних лет продемонстрировали важность и необходимость использования статинов в лечении больных сердечно­сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом 2­го типа [3]. Более того, наблюдается неуклонный рост нуждающихся в приеме статинов, причем не только из­за увеличения числа пациентов с нарушениями липидного обмена, но также из­за расширения перечня факторов риска (ФР) сердечно­сосудистых заболеваний и другой нозологии, при которой лечение статинами снижает риск смерти и осложнений [4].

К основным факторам сердечно­сосудистого риска относят артериальную гипертензию, нарушения липидного обмена, возраст, курение. Кроме того, этот перечень дополняется общеизвестными в настоящее время факторами — избыточным весом, малоподвижным образом жизни, семейным анамнезом, избыточным потреблением алкоголя, повышенным уровнем фибриногена. По данным работ последнего десятилетия, этот вполне внушительный список можно пополнить повышением уровня С­реактивного белка, интерлейкина­6, фактора некроза опухоли a, гомоцистеина, нарушениями эндотелиальной функции.

Фундаментальные принципы влияния на факторы риска у больных с сердечно­сосудистой патологией общепризнанны. Отказ от курения, улучшенная диета, ограничение потребления алкоголя, физическая активность и снижение веса могут уменьшить риск вторичных событий. Все пациенты с сердечно­сосудистым заболеванием должны получать информацию о нем, а также рекомендации по изменению образа жизни и фармакологическому вмешательству с целью уменьшения модифицируемых факторов риска.

Одна из главных задач первичной профилактики заключается в идентификации индивидуумов с наличием риска и количественной оценке этого риска. Для стратификации общего сердечно­сосудистого риска используются несколько оценочных систем, например SCORE или Фрамингемская модель. Однако существуют ограничения использования этих систем оценки риска в клинической практике:

1. Они не учитывают продолжительности воздействия факторов риска, ряд других факторов, связанных с сердечно­сосудистыми показателями (физическая нагрузка и уровень стресса, семейный анамнез и психосоциальные факторы) [3], или степень поражения органов­мишеней.

2. Оценочные таблицы рисков обычно валидируются в специальных популяциях и могут быть не применимы к различным этническим и географическим популяциям.

3. Имеется также выраженный эффект возраста на абсолютный сердечно­сосудистый риск. Например, пожилые мужчины часто достигают уровня высокого общего риска, хотя они могут иметь только немного повышенный относительный риск, в то время как более молодые женщины редко достигают уровня высокого общего риска, несмотря на наличие высокого относительного риска [4].

Практические врачи редко пользуются таблицами оценки риска [5] и, следовательно, часто недооценивают сердечно­сосудистый риск пациента [6]. Существует ряд причин этого в дополнение к сложности и необходимости определенного времени для применения многих оценочных систем. Во­первых, доказательства использования оценочных систем в первичной профилактике скудные [7]. Во­вторых, стратегии долгосрочной сердечно­сосудистой профилактики требуют глобальной перспективы и не являются предметом рассмотрения узких специалистов (диабетологов, неврологов, нефрологов) [8, 9].

Выявление и модификация факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний являются важнейшей задачей, стоящей перед врачами общей практики — семейной медицины. Семейный врач должен занимать активную позицию в отношении своевременного распознавания ФР. Предупредительные меры и рано начатое лечение позволяют предотвратить появление новых жалоб и развитие тяжелых осложнений.

Показана логарифмическая связь между ИБС и уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), тогда как снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) на 0,1 ммоль/л увеличивает риск коронарных событий на 10 %. Известно, что при 10–20% риске по таблице SCORE назначение статинов имеет обязательный характер, но доказано значительное снижение риска при лечении статинами больных с исходным риском 5 % [10–12].

В соответствии с новыми экспертными рекомендациями следует придерживаться агрессивной терапии для снижения ХС ЛПНП. При первичной профилактике у лиц без клинических проявлений атеросклероза и ИБС, но имеющих ФР с общим 10­летним риском по шкале SCORE ниже 5 %, целевым уровнем является содержание ХС ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). При таком подходе количество пациентов в Украине, для которых обоснована превентивная терапия с применением липидоснижающих средств, исчисляется миллионами. Пациенты с такими агрессивными ФР, как гипертония в рамках метаболического синдрома и гиперлипидемия, являются наиболее многочисленной группой для первичной медикаментозной профилактики на доклинической стадии атеросклероза [13, 14].

С появлением в нашей стране препаратов­генериков из группы статинов становится более реальным выполнение задач не только по превентивной терапии повторных осложнений после перенесенного острого инфаркта миокарда, которые общеприняты в экономически развитых странах, но и по профилактике сердечно­сосудистых осложнений у пациентов с заболеваниями, эквивалентными ИБС по риску, а также на доклиническом этапе у лиц с абсолютным высоким суммарным риском сердечно­сосудистых осложнений по шкале SCORE.

В настоящее время в большинстве стран разрабатываются адаптированные к локальным условиям программы по коррекции гиперлипидемий с привлечением врачей общей практики и широким обсуждением практических задач и путей решения этой глобальной проблемы. Врачам общей практики — семейной медицины и терапевтам первичного звена здравоохранения предстоит расширять использование статинов с целью первичной профилактики, назначая их лицам с высоким риском по шкале SCORE, которые в отличие от больных с клиническими проявлениями ИБС не находятся на динамическом наблюдении у кардиологов и к тому же менее мотивированы.

Вторичная профилактика ССЗ состоит из медицинских вмешательств и изменения образа жизни, направленных на уменьшение осложнений, рецидивов и прогрессирования болезни у пациентов с уже развившимися ССЗ. Такие пациенты рассматриваются как имеющие крайнюю степень риска и должны получать самое интенсивное лечение, какое возможно по всем применимым инструкциям.

Наибольшую важность для практикующего врача представляют отдельные основные ФР, такие как высокое артериальное давление, дислипидемия и диабет, которые являются доказанными долгосрочными предикторами у лиц с развившимися ССЗ, определяющими развитие повторных сердечно­сосудистых событий и смерти, а также представляют собой мишени для терапии, направленной на снижение риска [15, 16].

Проведенные к настоящему времени клинические исследования подтверждают пользу раннего и агрессивного лечения гиперлипидемии после сердечно­сосудистого события. Полезные эффекты не зависят от возраста, пола, наличия диабета, почечной функции и других сопутствующих заболеваний и демографических показателей, изученных к настоящему времени [17].

Эффекты статинов, как было показано в многочисленных исследованиях, обусловлены не только липидоснижающим действием, но также их плейотропными свойствами, включающими антиагрегантное, антиоксидантное, вазодилатирующее, противовоспалительное действие, способностью улучшать реологические свойства крови, функциональное состояние эндотелия, препятствовать пролиферации гладкомышечных клеток.

Для пациентов, которым требуется снижение уровня холестерина для вторичной профилактики ССЗ, рекомендуемый целевой показатель ХС ЛПНП составляет менее 100 мг/дл. В связи с высоким риском у этих пациентов обычно оправдана монотерапия высокими дозами статинов или комбинированная терапия, несмотря на небольшое увеличение риска потенциальных побочных эффектов. В этой ситуации необходимо вести тщательное наблюдение за появлением у пациентов клинических симптомов миалгии и повышенного уровня печеночных ферментов в сыворотке.

Несмотря на роль дозозависимости в реализации эффективности статинов, у больных с угрозой быстрого прогрессирования атеросклероза или когда заболевание приняло острый характер, необходимо использование высоких доз статинов для получения как можно более быстрого эффекта, стабилизации процесса, скорейшего достижения целевых значений составляющих липидного профиля.

Для реализации стоящих перед здравоохранением задач в области профилактики сердечно­сосудистых заболеваний недостаточно только официальных рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена. Необходима взвешенная и всесторонняя оценка наших реальных возможностей, в том числе с финансовой стороны.

Во­первых, следует определить приоритетные группы пациентов с потенциально максимальным эффектом от агрессивной липидоснижающей терапии с титрованием доз до целевого уровня и при этом с минимальным риском длительного применения статинов, на которых прежде всего следует сконцентрировать усилия практических врачей на данном этапе. Во­вторых, организовать и провести мероприятия по повышению профессионализма врачей амбулаторно­поликлинического звена в области медикаментозных и немедикаментозных методов превентивной терапии. В­третьих, предложить механизм выбора оптимального липидоснижающего лекарственного средства с приемлемыми затратами, поскольку пожизненное применение дорогостоящих лекарственных препаратов, естественно, не может вызывать энтузиазма у пациентов и в значительной степени негативно сказывается на исполнении предписаний врача.

Наш опыт показал, что обсуждение выбора препарата среди врачей и их участие в оценке эффективности гиполипидемического средства в процессе повседневной работы является важным стимулом для повышения знаний и способствует внедрению современной методологии коррекции дислипидемий в практическое здравоохранение. Гиполипидемическая эффективность более доступных по стоимости статинов­генериков требует клинического подтверждения, так как недорогой препарат может оказаться и менее эффективным.

Сохраняющиеся высокие уровни заболеваемости и смертности больных ИБС, несмотря на наличие эффективных технологий первичной и вторичной профилактики, обусловили необходимость проведения исследований по изучению качества оказания медицинской помощи при ИБС, особенно идентификации барьеров на пути внедрения современных стандартов. Показано, что к таким препятствиям относятся: отсутствие у врача информации о наличии новых рекомендаций, недостаточное знакомство врача с их содержанием, несогласие врача с предлагаемыми рекомендациями, недостаточная уверенность врача в себе, отсутствие убежденности в положительном эффекте рекомендаций, инерция предшествующего опыта, внешние барьеры (методические недостатки рекомендаций, противодействие со стороны пациентов, отсутствие необходимых условий их реализации) [18].

Успешное выполнение рекомендаций по снижению сердечно­сосудистого риска зависит от врачей, обеспечивающих оценку соответствующих факторов риска, воздействие на них и образование пациентов. Однако, несмотря на то, что большинство врачей, оказывающих первичную помощь, поддерживают концепцию превентивного сердечно­сосудистого воздействия, применение доказанных знаний в клинической практике неудовлетворительное [5].

Это включает недостаточное назначение и использование неадекватных доз статинов, что проявляется в неоптимальном влиянии на ФР, значительных последствиях для заболеваемости и смертности, а также в будущих затратах здравоохранения. Причинами недостаточного назначения средств являются отсутствие ознакомленности с рекомендательными документами, низкая мотивация и низкая ожидаемость результата, неспособность согласовать рекомендации с предпочтениями пациента, врачебная инерция, недостаток времени или ресурсов [19]. Кроме того, врачи часто недооценивают действительный сердечно­сосудистый риск своих пациентов: реальный риск (подсчитанный по Фрамингемскому алгоритму) может быть почти в три раза выше воспринимаемого риска (по оценке врача) [20]. Кроме того, возможны региональные (плохое распространение знаний о здоровье и ограниченная экономика здравоохранения), культурные (связанные с позициями пациентов, врачей, системы здравоохранения), социально­экономические барьеры (социально­экономический статус, страхование, уровень возмещения) для оптимальной диагностики и лечения сердечно­сосудистой патологии.

При правильно назначенном лечении пациенты не всегда выполняют предписанные назначения. Много пациентов делают непредумышленные ошибки в приеме медикаментов вследствие забывчивости. Однако намеренное невыполнение рекомендаций является значительной проблемой, особенно среди тех, кто требует долгосрочного лечения. Причинами намеренного невыполнения предписаний врачей являются сложность режима приема препаратов, число медикаментов (особенно среди пожилых пациентов), озабоченность потенциальными побочными эффектами и субъективно оцениваемое отсутствие эффективности (при отсутствии физических доказательств лечебного эффекта) [19, 21]. Кроме того, другие факторы, такие как отсутствие у пациента осознания природы и тяжести своего заболевания и неправильное понимание инструкции врача, также играют роль. Проблема в дальнейшем осложняется недооценкой врачом отсутствия приверженности у пациента. При инициировании лечения или мониторировании эффективности терапии врачи должны всегда обращать внимание на плохую приверженность пациента и попытаться ее улучшить. Последнее может быть достигнуто путем вовлечения пациентов в диалог и обсуждения вопросов необходимости лечения, особенно его специфического режима и адаптации последнего к индивидуальным особенностям пациента и его образу жизни [22].

Многие из проблем отсутствия приверженности у пациентов возникают вследствие того, что современные лечебные модели были разработаны для помощи в острых случаях и, следовательно, часто неэффективны у больных, требующих долгосрочного лечения. Долгосрочное ведение пациентов с хроническими заболеваниями требует теоретического понимания поведения пациента, особенно относительно мотивирующих факторов, определяющих приверженность.

Несколько тактических подходов могут рассматриваться для убеждения пациентов и врачей оптимизировать свои поведенческие стратегии касательно снижения риска. Экономические и другие виды вознаграждения могут иметь позитивные эффекты (например, в Великобритании существует оплата врачам общей практики за достижение контроля артериального давления). Новые технологии для врачей и пациентов могли бы помочь в образовании, мониторинге и улучшении результатов. Создание и распространение международных и национальных междисциплинарных консенсусов и руководств привело бы к согласованному подходу в профилактике и лечении сердечно­сосудистых заболеваний. Важное значение имеет вовлечение преподавателей медицинских вузов, исследователей и других экспертов в создание образовательных программ. Наконец, существенным является мультимодальное образование пациентов и работников здравоохранения по вопросам понимания заболеваний, оценке риска и лечению.

Нами была разработана программа по профилактике сердечно­сосудистых заболеваний для врачей общей практики — семейной медицины и проведена оценка эффективности генерика симвастатина — Вабадина^® (фирма Berlin­Chemiе Menarini, Германия).

Программа по профилактике сердечно­сосудистого риска включает специализированный лекционный курс по диагностике и лечению гиперхолестеринемии для врачей семейной медицины, круглые столы с разбором типичных случаев и решением ситуационных задач, определение приоритетных групп при клиническом отборе пациентов с высоким риском для первичной профилактики атеросклероза: с сахарным диабетом 2­го типа; заболеваниями периферических артерий и цереброваскулярными заболеваниями; с высоким (более 5 %) 10­летним риском по шкале SCORE с наличием маркеров поражения сердечно­сосудистой системы, таких как гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия, или с отягощенным семейным анамнезом.

В исследование по оценке клинической эффективности и безопасности Вабадина® был включен 31 пациент (16 мужчин и 15 женщин) с гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно­сосудистых осложнений, но без острых клинических проявлений сердечно­сосудистых заболеваний в предшествующие три месяца до начала исследования.

В исследование не включались больные с неконтролируемой или тяжелой артериальной гипертензией, стенокардией напряжения III–IV функционального класса, застойной сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, сахарным диабетом 1­го типа или тяжелым течением сахарного диабета 2­го типа, заболеваниями печени и почек, а также патологией мышц. Уровень ХС ЛПНП у всех пациентов был выше 160 мг/дл на фоне соблюдения стандартной гиполипидемической диеты в течение не менее 6­недельного периода. В исследование не включали пациентов с уровнем триглицеридов (ТГ) сыворотки выше 350 мг/дл.

Дизайн исследования предусматривал проведение следующих клинико­инструментальных исследований: определение липидов сыворотки крови (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) исходно, через 4, 12 и 24 недели, суточное ЭКГ­мониторирование по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию. Для оценки безопасности терапии проводились общий анализ и биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК, протромбиновый индекс, фибриноген, мочевая кислота).

Все пациенты, удовлетворяющие критериям включения, в течение 24 недель принимали Вабадин^® в дозе 20–40 мг/сут; коррекция дозы препарата проводилась до целевого уровня ХС ЛПНП менее 100 мг/дл.

Исходные показатели липидов и их динамика на фоне гиполипидемической терапии Вабадином^® представлены в табл. 1.

В ходе исследования через 24 недели наблюдалось достоверное снижение уровня ОХС на 28,9 % (p < 0,001) и ЛПНП на 32,5 % (p < 0,001) у всех пациентов. При этом на 12­й неделе отмечено некоторое повышение уровня ОХС и ЛПНП по сравнению с показателями 4­й недели, что можно объяснить как снижением приверженности ряда пациентов к лечению, так и необходимостью коррекции дозы Вабадина^®. Через 24 недели терапии уровень ТГ достоверно снизился на 20,1 % (p < 0,05), а уровень ЛПВП имел тенденцию к увеличению.

Целевой уровень ОХС был достигнут у 26 (83,9 %), ЛПНП (менее 100 мг/дл) — у 25 (80,6 %), ТГ (менее 150 мг/дл) — у 23 (74,2 %) пациентов.

В процессе исследования не отмечено достоверных различий показателей клинического анализа крови исходно и через 24 недели (p > 0,05). Такие показатели, как уровень глюкозы крови, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, достоверно не изменились.

Индивидуальное повышение значений АСТ было отмечено у двух пациентов. У этих же пациентов одновременно наблюдалось повышение уровня КФК в конце исследования, но в пределах границ нормы.

Достоверных различий толщины стенок левого желудочка, размеров камер сердца, фракции выброса не было.

По данным суточного мониторирования артериального давления, в ходе исследования наблюдалось дополнительное достоверное снижение среднего ночного систолического артериального давления на 8,2 % (p < 0,05) и индекса времени систолического артериального давления в ночное время на 39,6 % (p < 0,05). Остальные показатели гемодинамики достоверно не изменились. В целом отмечена положительная динамика суточного ритма артериального давления в виде увеличения доли dippers и уменьшения доли non­dippers.

Результаты ЭКГ­мониторирования по Холтеру достоверных изменений сердечного ритма (количество эпизодов суправентрикулярной, желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, депрессии сегмента ST) не выявили.

Таким образом, проведенное нами исследование подтвердило высокую гиполипидемическую эффективность Вабадина^®, который снижает ХС ЛПНП до целевого уровня, у 85% пациентов с гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно­сосудистых осложнений. Эффективные дозы Вабадина^® варьируют от 20 до 40 мг/сут, обеспечивая снижение показателя ХС ЛПНП на 32,5 %. Однако при внедрении в амбулаторно­поликлинические учреждения широкомасштабных программ превентивной фармакотерапии, реализация которых возлагается на врачей общей практики — семейной медицины и участковых терапевтов, необходимо обеспечить и врачей, и пациентов дополнительными источниками информации по безопасности, чтобы избежать ситуаций, способствующих развитию нежелательных явлений.