Журнал «» 4 (6) 2009

Артериальная гипертензия, как известно, опасна не столько высокими цифрами артериального давления, сколько своими осложнениями, наиболее значимыми из которых на сегодня являются инсульт, инфаркт миокарда, нефросклероз.

Во многих работах было показано, что вовлечение почек в патологический процесс при артериальной гипертензии увеличивает риск не только хронической почечной недостаточности, но и других сердечно­сосудистых осложнений. Появились понятия «кардио­ренальный», «кардиоренометаболический» синдромы. В связи с этим возник интерес к изучению роли минимальных изменений функционального состояния почек как факторов риска различных сердечно­сосудистых осложнений.

Известно, что нефросклероз развивается постепенно, поэтому поражения почек при артериальной гипертензии долгое время остаются незамеченными — клинически больные не ощущают таких изменений, как протеинурия и повышение уровня креатинина. Только на выраженной стадии поражения почек появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма вследствие задержки продуктов метаболизма белков. Но на этой стадии не всегда представляется возможным помочь больному радикально. В то же время у взрослых уже выделены показатели, указывающие на повышенный риск развития гипертензивной нефропатии с последующим формированием нефросклероза: микроальбуминурия (МАУ), канальцевая протеинурия.

В имеющейся литературе практически отсутствуют данные о характере и сроках появления поражений почек у подростков с первичной артериальной гипертензией (ПАГ). Не выяснен до конца вопрос и о сроках последовательности и степени вовлечения в патологический процесс эндотелиальной функции клубочкового и канальцевого аппарата почек.

Как известно, отражением функции эндотелия клубочкового аппарата почки является микроальбуминурия, а канальцевого — уровень β₂­микроглобулина. На сегодняшний день эти показатели рассматриваются не только как маркеры нарушения эндотелиальной функции почек, но и как факторы, определяющие прогноз заболевания.

В связи с этим для предотвращения развития нефросклероза у больных с первичной артериальной гипертензией очень важно иметь представление о начальных признаках поражения почечного эндотелия на ранних стадиях формирования первичной артериальной гипертензии у подростков.

Поэтому целью исследования явилось изучение ранних признаков нарушения эндотелиальной функции клубочкового и канальцевого аппарата почек у подростков с первичной артериальной гипертензией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 80 юношей в возрасте 15–18 лет с первичной артериальной гипертензией. Группу контроля составили 15 здоровых подростков того же возраста.

Показатели функционального состояния эндотелия клубочкового аппарата почек оценивались по уровню микроальбуминурии, определяемому иммуноферментным методом с использованием наборов «Альбумин» ИФА НВР «Гранум» (Харьков), а эндотелия канальцевого аппарата — по показателям b2­микроглобулина, определяемого радиоиммунным методом с помощью тест­системы «Иммунотех» (Чехия).

Геморенальные показатели (креатинин сыворотки крови, скорость клубочковой фильтрации, канальцевая реабсорбция) определялись биохимическим методом с помощью наборов Cormay UREA Standards категории Но.5­114 и Cormay Creatinin standards категории Но.5­107 (Польша).

Состояние общей гемодинамики изучалось ультразвуковым методом в режиме «В» на аппарате Logic­400. Тип гемодинамики определялся по соотношению показателей минутного объема (МО) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Все исследования осуществлялись в стационаре в условиях свободного режима с отменой лекарственных препаратов за 3 дня до начала исследований.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Exсel и Statgraph. Достоверность различий определялась по t­критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

В процессе исследования установлено, что показатели микроальбуминурии у подростков с ПАГ находились в пределах от 0 до 423,9 г/л и составили 38,23 ± 5,18 г/л по группе в целом, существенно превышая показатели контрольной группы (15,9 ± 0,2 г/л), р < 0,01. У 37,4 % из них отмечались высокие значения микроальбуминурии (в пределах 106,67 ± 22,90 г/л), а у 62,6 % — низкие (5,57 ± 0,79 г/л). Установлено, что у подростков с нормальным уровнем β₂­микроглобулина значения микроальбуминурии были более высокими по сравнению с показателями у подростков с высоким уровнем β₂­микроглобулина (85,092 ± 25,430 против 16,58 ± 4,17, р < 0,005).

Уровень β₂микроглобулина колебался в пределах от 1,8 до 5,1 мг/мл у подростков с первичной артериальной гипертензией, составил 2,87 ± 0,07 мг/мл по группе в целом и достоверно отличался от показателей контрольной группы (2,47 ± 0,10 мг/мл, р < 0,05). Следует отметить, что при повышенных и нормальных значениях микроальбуминурии уровень β₂­микроглобулина достоверно не имел различий (2,72 ± 0,12 и 2,93 ± ± 0,09 мг/мл, р < 0,05).

Показатели креатинина сыворотки крови у подростков с первичной артериальной гипертензией варьировали от 0,088 до 0,128 ммоль/л и составили 0,1010 ± 0,0008 ммоль/л по группе в целом, достоверно превышая показатели контрольной группы (0,099 ± 0,002 ммоль/л, р < 0,05). При этом более высокие значения креатинина сыворотки крови отмечались у лиц с повышенными показателями микроальбуминурии (0,101 ± 0,001 против 0,099 ± 0,001, р < 0,05). Следует отметить, что уровень креатинина практически не отличался между собой в группах с нормальным и повышенным значением β₂­микроглобулина.

Скорость клубочковой фильтрации находилась в пределах от 43,1 до 200 мл/мин и составила 89,1 ± 92,1 мл/мин, практически не отличаясь от контрольной группы (92,10 ± 4,02 мл/мин, р < 0,05). Также не было выявлено достоверных различий показателей клубочковой фильтрации в зависимости от уровней микроальбуминурии и β₂­микроглобулина.

Уровень канальцевой реабсорбции составил 97,90 ± 0,11 %, достоверно отличаясь от показателей здоровых подростков (98,8 ± 0,1 %, р < 0,05). Не было выявлено достоверного различия изменения канальцевой реабсорбции между группами с повышенным и нормальным уровнями МАУ (98,05 ± 0,23 и 97,74 ± 0,21, р < 0,05) и с повышенными и нормальными уровнями β₂­микроглобулина (97,64 ± 0,23 и 98,12 ± 0,23, р < 0,005). Следует отметить, что данные показатели не зависели от типов гемодинамики.

В то же время была установлена корреляционная связь между показателями β₂­микроглобулина и канальцевой реабсорбции (r = –0,30, p < 0,02; n = 57) у подростков с ПАГ по группе в целом и в группе подростков с нормальными показателями МАУ (r = –0,51, p < 0,02; n = 37). А у подростков с высокими показателями МАУ установлена прямая корреляционная зависимость между показателями b2­микроглобулина и креатинином сыворотки крови (r = 0,48, p < 0,04; n = 20) и обратная корреляционная зависимость между показателями β₂­микроглобулина и МАУ (r = –0,59, p < 0,01; n = 20).

Таким образом, у подростков с ПАГ уже на ранних этапах имеет место нарушение эндотелиальной функции канальцевого и клубочкового аппарата почек, которые проявляются в виде канальцевой микропротеинурии и клубочковой микроальбуминурии; тенденцией к повышению уровня креатинина у больных с высокой микроальбуминурией при гиперкинетическом варианте гемодинамики и увеличением уровня β₂­микроглобулина у лиц с гипокинетическим вариантом гемодинамики. Данные показатели могут свидетельствовать о ранних признаках нарушения эндотелиальной функции почек у подростков с ПАГ.

Выводы

1. У подростков с ПАГ установлены начальные признаки нарушения эндотелиальной функции почек — в виде микроальбуминурии (37,4 %) и канальцевой микропротеинурии.

2. Установлено, что на изменение показателей уровня креатинина, канальцевой реабсорбции, ОПСС и МО оказывают влияние повышение микроальбуминурии и β₂­микроглобулина. Так, при наличии высоких значений МАУ имеется тенденция к нарастанию уровня креатинина, канальцевой реабсорбции и снижению ОПСС, а при повышении уровня β₂­микро­глобулина нарастает ОПСС и снижается МО.