Журнал «» 4 (6) 2009

В отделение симптоматических артериальных гипертензий поступила пациентка С., 15 лет, с жалобами на частые головные боли, головокружения, сердцебиения при малейшей физической нагрузке, чувство «нехватки воздуха». Жалобы связаны с повышением артериального давления (АД), которое отмечалось в течение последних 4 лет. Максимальные цифры АД, которые были зарегистрированы медицинским персоналом, — 240/150 мм рт.ст. Чаще отмечался уровень АД 180/100 мм рт.ст. Пациентка находилась под наблюдением педиатра все 4 года от момента выявления артериальной гипертензии (АГ). Из анамнеза известно также, что родители и родная сестра пациентки здоровы, осложнений во время беременности и родов мать не отмечала. В умственном развитии пациентка не отставала. Вначале заболевание характеризовалось непостоянным повышением АД до 160/100 мм рт.ст., которое связывали с вегетососудистой дистонией. В дальнейшем уровень АД стал постоянно удерживаться повышенным. Ухудшение состояния возникло на протяжении последнего месяца до поступления в отделение, когда при изменении положении тела и малейшей физической нагрузке стало отмечаться резкое повышение АД выше уровня 200/110 мм рт.ст. В результате пациентка практически все время находилась на постельном режиме. Было известно также, что она наблюдалась у гинеколога по поводу кисты яичника. Больной было рекомендовано оперативное лечение, однако из­за высоких цифр АД ее направили в ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» для уточнения диагноза и подбора адекватной антигипертензивной терапии.

При объективном осмотре: кожные покровы бледные, вес 39 кг, рост 149 см, уровень АД 180/100 мм рт.ст., пульс 106 уд/мин, ритмичный; со стороны легких, сердца, живота патологии выявлено не было. Общеклинические и биохимический анализы крови и мочи — без патологических изменений. При ультразвуковом исследовании сердца и органов брюшной полости патологии выявлено не было, за исключением кисты в области левого яичника. На ЭКГ — синусовая тахикардия. При реносцинтиграфии патологических изменений со стороны почек выявлено не было. С учетом молодого возраста пациентки дополнительно проведены исследования: анализ крови на гормоны щитовидной железы, определение уровня ренина и альдостерона в крови, определение экскреции катехоламинов с мочой. Данных за наличие эндокринной патологии не выявлено.

Пациентке было назначено лечение: атенолол 200 мг/сут, нифедипин ретард 40 мг/сут, моксонидин 0,6 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут, эналаприл 40 мг/сут. Однако, несмотря на проводимую терапию, уровень АД оставался высоким. При проведении суточного мониторирования АД выявлено постоянное значительное повышение АД (рис. 1). При этом, как показано на рис. 1, из­за значительного сжатия руки надувающейся манжеткой пациентка не могла полностью выдержать процедуру проведения суточного мониторирования АД и вынуждена была снять манжетку. При магнитно­резонансной томографии (рис. 2) выявлено, что образование, ранее диагностированное как киста яичника, является солитарной кистой, которая не связана с яичником и располагается в заднем дугласовом пространстве.

При проведении консилиума в составе хирургов­эндокринологов, сотрудников отделения симптоматических гипертензий, гинекологов было высказано предположение, что данная солитарная киста, возможно, является атипично расположенной феохромоцитомой. Атенолол был отменен и назначен доксазозин 6 мг/сут. Было принято решение провести оперативное удаление кисты в условиях специализированного эндокринологического хирургического отделения с привлечением гинекологов.

Операция была проведена успешно, без осложнений. Практически сразу после оперативного вмешательства уровень АД нормализовался (рис. 3). При гистологическом исследовании хроматофинных клеток выявлено не было. Однако диагноз остался прежним: феохромоцитома с атипичным расположением в области заднего дугласового пространства, вторичная артериальная гипертензия, I стадия, 3­я степень, сердечная недостаточность 0 ст.

В настоящее время АД удерживается на нормальном уровне (рис. 3).

Таким образом, представленный случай интересен тем, что диагноз феохромоцитомы был поставлен в основном по клиническим данным (молодой возраст, бледность кожных покровов, сердцебиения, высокое АД, увеличивающееся при малейшей физической нагрузке, резистентность к проводимой терапии, наличие солитарной кисты в области малого таза). Результаты лабораторных анализов (катехоламины мочи) и гистологического исследования не подтверждали данный диагноз. Однако эффективность проведенного оперативного лечения в плане снижения АД позволяет с большой уверенностью говорить о правильности клинического диагноза.