Журнал «Внутренняя медицина» 3(15)-2009

ВІЛ-інфекція — найважливіша світова медична, соціальна та політична проблема XXI століття. Діагностика її включає в себе два послідовні етапи: установлення саме діагнозу ВІЛ-інфекції й розгорнутого клінічного діагнозу, у т.ч. визначення стадії, характеру перебігу ВІЛ-інфекції і прогнозу захворювання. Клінічне обстеження пацієнтів на першому етапі проводять лікарі різних спеціальностей у поліклініках та стаціонарах. Рання первинна клінічна діагностика ВІЛ-інфекції залежить як від знань лікарями різноманітних проявів цієї патології, так і від законодавства, що регламентує порядок обстеження цих пацієнтів та якість наданої медичної допомоги.

Часто на першому етапі дослідження проведення диференціальної діагностики усіх можливих симптомів, що можуть бути у цих хворих, є завданням терапевтів поліклінік та стаціонарів. Вони першими зустрічаються з різноманітними клінічними масками ВІЛ-інфекції. Диференціальна діагностика часто ускладнена у зв’язку з варіабельністю клінічних проявів цієї патології [1]. Маски ВІЛ-інфекції стають дедалі більш поширеними. В Україні прийнято користуватися класифікацією клінічних стадій ВІЛ/СНІДу (ВООЗ,2002). Клінічні прояви цієї патології стають не тільки більш різноманітними, але у стадії вторинних захворювань і термінальній можуть бути відсутніми «опорні» ознаки, відображені в клінічній класифікації ВІЛ/СНІДу [4, 8].

Нерідко у хворих немає пневмоцистної пневмонії, стійкого ураження шкіри та слизових оболонок кандидозом, бактеріальними та вірусними інфекціями, саркоми Капоші, діареї більше місяця, зниження маси тіла більше ніж на 10 %. Ще складніше лікарям різного фаху виявити ВІЛ-інфекцію в другій клінічній стадії: 1) втрату маси тіла менше 10 % від початкової; 2) мінімальні слизово-шкірні прояви (себорейний дерматит, пруриго, оніхомікоз, рецидивуючі виразки ротової порожнини, хейліт); 3) Herpes zoster за останні 5 років; 4) повторні інфекції (у тому числі бактеріальні синусити). Не завжди вдається виявити персистуючу генералізовану лімфаденопатію.

У той самий час ревматичні синдроми взагалі не вказані в клінічних стадіях ВІЛ-інфекції [5]. У I–III стадіях захворювання виключення ревматичної системної патології необхідне за наявності гарячки неясного генезу (ГНГ), персистуючої генералізованої лімфаденопатії, виникнення рецидивуючих виразок слизової порожнини рота [5]. У IV клінічній стадії опортуністичні інфекції можуть мати перебіг з ураженням опорно-рухового апарату (грибкові та мікоалергічні моно- й олігоартрити, туберкульозний коксит і спондиліт). Клінічні прояви системного ревматичного процесу можуть імітувати лімфоми й герпесвірусні інфекції.

У патогенезі ВІЛ-інфекції умовно після нульової (первинної латентної серонегативної) стадії і 1-ї стадії (вираженої вірусної репродукції і первинної імунної відповіді, або серонегативної) виділяють 2-гу стадію — гіперреактивності гуморального імунітету [5]. При порушенні функції клітин СД4+ спостерігається подальше зниження рівня СД8+ — цитотоксичних Т-лімфоцитів або Т-супресорів. Спостерігається активація В-лімфоцитів (СД19+). Активація В-клітинного ланцюга призводить поряд з іншими факторами до появи вовчаково-васкулітоподібних проявів ВІЛ-інфекції. Є певна подібність імунних порушень при системному червоному вовчаку (СЧВ) і ВІЛ-інфекції. Часто при обох захворюваннях виявляють лімфоцитопенію, зниження вмісту Т-хелперів і цитотоксичних Т-лімфоцитів, дисфункцію моноцитів, активацію В-лімфоцитарного синтезу. Також підвищується рівень циркулюючих імунних комплексів, β₂-мікроглобуліну, антитіл до фосфоліпідів [6]. Разом із тим у виникненні СЧВ значну роль відіграють генетичні, ендокринні й фактори зовнішнього середовища.

У 3-й стадії — компенсованого імунодефіциту і 4-й стадії — вираженого пригнічення клітинного імунітету й початку декомпенсації гуморального імунітету поліклональна В-клітинна активація змінюється поступовим зниженням кількості В-лімфоцитів. При цьому системні прояви, що імітують істинні ревматичні хвороби і синдроми, згасають. Перші 4 стадії патогенезу ще називають преСНІДом, 5-ту стадію — повної відсутності реакцій гіперчутливості уповільненого типу, розвитку локальних опортуністичних інфекцій і 6-ту стадію патогенезу — термінальну — з глибокими порушеннями клітинного та гуморального імунітету й генералізованими опортуністичними інфекціями називають СНІДом.

Більшість пацієнтів, у яких надалі виявляється ВІЛ-інфекція, мають певні фактори ризику інфікування. На сьогодні в частини хворих чітко вияснити епіданамнез не вдається. Збільшується кількість заражених статевим шляхом особами, які зловживають ін’єкційними наркотиками. Однак заперечення можливих факторів ризику пацієнтами не може виключити наявності ВІЛ-інфекції. При аналізі клінічних масок цієї патології лікаря повинен насторожити тривалий перебіг, наростаюча тяжкість, сукупність різних патологічних станів, стійкість до проведеного лікування [3].

Пацієнтам рекомендовано дослідження на ВІЛ-інфекцію при гарячці неясного генезу, генералізованій лімфаденопатії, вираженому схудненні, тривалих та рецидивуючих бактеріальних та паразитарних інфекціях, хронічних захворюваннях жіночої статевої сфери, у випадках установленого туберкульозу, гепатитів В і С, при ряді грибкових захворювань, хворобі крові, лімфопроліферативних захворюваннях, у випадках захворювань, що передаються статевим шляхом, при наркоманії, токсикоманії, гомо- та бісексуальній активності, заняттях проституцією. Незважаючи на знання лікарями цих основних «опорних» клінічних симптомів, діагностика ВІЛ-інфекції залишається достатньо складною також у зв’язку з тим, що клінічні прояви захворювань внутрішніх органів, маски яких імітує ВІЛ-інфекція, значно ширші, ніж перелік основних клінічних ознак до обстеження на ВІЛ-інфекцію. Особливо це стосується II клінічної стадії за класифікацією ВООЗ (2002).

Сама ВІЛ-інфекція може викликати розвиток імунних порушень, що спричинюють виникнення синовіту й генералізованих імунопатологічних реакцій, які нерідко імітують різні нозологічно визначені ревматичні запальні, у тому числі системні, захворювання [2]. Крім цього, при ВІЛ-інфекції можуть виявлятися реактивні артрити, спричинені опортуністичною бактеріальною (частіше урогенітальною або кишковою) інфекцією. У таких випадках, крім характерних клінічних особливостей конкретної форми реактивного артриту, можуть визначатися ознаки хвороби Рейтера, частіше за наявності у хворих антигену HLA-B27. Також при ВІЛ-інфекції часто виявляються клінічні й серологічні ознаки супутньої вірусної інфекції (віруси Епштейна — Барр, герпесвіруси 1-го і 2-го типів, Коксакі В, цитомегаловірус), що може стати причиною реактивного артриту.

Часто до лікарів звертаються пацієнти з немотивованим підвищенням температури тіла, виникають ситуації, коли необхідно виключити гарячку неясного генезу, що повинна відповідати таким критеріям: 1) наявність температури тіла 38,3 °C і вище; 2) тривалість гарячки 3 тижні і більше; 3) неясність діагнозу після проведення загальноприйнятих рутинних методів. ГНГ частіше обумовлена інфекційними, автоімунними, злоякісними й іншими захворюваннями та станами (побічна дія ліків, гепатити різної етіології, ускладнення цирозу печінки і т.д.). Складне завдання — визначення клінічних даних про хворого й визначення гарячки (класична, нозокоміальна, імунодефіцитна/нейропенічна, пов’язана з ВІЛ-інфекцією).

Діагноз ВІЛ-асоційованої ГНГ встановлюється при t > 38,3 °C під час декількох вимірів, безуспішному обслідуванні упродовж більше ніж чотирьох тижнів амбулаторно або трьох днів в умовах стаціонару (включаючи інкубацію мікробіологічної культури протягом як мінімум 2 днів) та доведеному інфікуванні ВІЛ. Враховуючи значну кількість захворювань, що можуть проявитися ГНГ, після оцінки анамнезу, у тому числі й епідеміологічного, даних фізикального, рутинного лабораторного й інструментального дослідження необхідно виявити вагому додаткову клініко-лабораторну ознаку, наприклад суглобовий синдром, висип на обличчі або слизових і т.ін., для більш цілеспрямованого діагностичного пошуку [7].

Наводимо клінічне спостереження, що підтверджує перебіг ВІЛ-інфекції під маскою захворювань внутрішніх органів, насамперед ревматичних хвороб із системними проявами.

Хвора Т., 48 років, госпіталізована в терапевтичне відділення 21.05.08 з основним діагнозом: «позалікарняна лівобічна пневмонія, середньої тяжкості, ДН0». Супутній: дифузно-вузловий зоб I–II ст., еутиреоз, сечокислий діатез, дебют СЧВ? Скарги при надходженні на кашель із виділенням невеликої кількості слизового харкотиння, озноб, підвищення температури до 38–38,5 °C упродовж 3 днів, біль у суглобах, м’язах, голові. З анамнезу захворювання: захворіла тиждень тому після переохолодження, з’явилися загальна слабкість, біль у м’язах, суглобах, після підвищення температури самостійно приймала аспірин, парацетамол, але температура не знижувалася. Звернулася до дільничного терапевта 20.05.08. При ФЛГ від 21.05.08 — лівий корінь легені малоструктурний, розмитий, інфільтрація легеневої тканини, що прилягає до кореня в межах сегмента. Висновок: лівобічна сегментарна пневмонія. Направлена на стаціонарне лікування в терапевтичне відділення. Анамнез життя: венеричні захворювання, туберкульоз, вірусні гепатити заперечує, алергологічний анамнез без особливостей, шкідливих звичок немає. Фактори ризику інфікування ВІЛ-інфекцією, у тому числі трансфузії крові та її препаратів, заперечує.

Об’єктивний статус: загальний стан середньої тяжкості, помірного харчування, значно гіперемована шкіра обличчя, нагадує фіксовану еритему, атрофія шкіри, папули, телеангіектазії, набряклість у вогнищах еритеми не виявляються, колір спинки носа не змінений. Яких-небудь патологічних змін слизової ротоглотки не виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені; ЧДР — 20 за 1 хв. Перкуторно над легенями — легеневий звук, дихання везикулярне, послаблене в міжлопатковій ділянці зліва, там же сухі та вологі хрипи, в підлопатковій ділянці зліва — везикулярне дихання з помірно жорстким відтінком. Межі серця не зміщені, тони серця ясні, АТ 120/70 мм рт.ст.; ЧСС — 90 за 1 хв, язик вологий біля кореня обкладений нальотом. Живіт звичайної форми, безболісний при пальпації. Печінка при перкусії за Курловим збільшена в розмірі по правій середньоключичній лінії (14 см), інші розміри в межах норми, при пальпації край печінки м’якоеластичної консистенції +4 см по правій середньоключичній лінії, селезінка перкуторно збільшена по длиннику (15 см), поперечник 6 см, край селезінки не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін, набряків немає, кал оформлений, сечовиділення вільне, безболісне.

Лабораторні дані: загальний аналіз крові від 22.05.08: Hb — 128 г/л; Ер — 4,1·1012/л; КП — 0,9; Лейк — 4,0 ґ 109/л; Е — 1 %; П — 2 %; С — 55 %; Л — 41 %; М — 1 %; ШОЕ — 3 мм/год.

27.05.08: Hb — 129 г/л; Ер — 4,2 ґ 1012/л; КП — 0,9; Лейк — 3,0 ґ 109/л; Е — 0 %; П — 0 %; С — 64 %; Л — 29 %; М — 7 %; ШОЕ — 10 мм/год.

30.05.08: Hb — 131 г/л; Ер — 4,4 ґ 1012/л; рет — 8 ‰; КП — 0,9; Лейк — 5,0 ґ 109/л; Е — 1 %; Мієл — 3 %; П — 9 %; С — 60 %; М — 6 %; Л — 21 %; Тр — 272 ґ 109/л; ШОЕ — 12 мм/год.

Біохімічний аналіз крові від 28.05.08: ревматоїдний фактор — негативний, сіалові кислоти —193 ум.од., серомукоїд — 3,4 од., формолова проба — негативна, СРБ — +++; біохімічний аналіз крові від 04.06.08: білірубін загальний — 5,8 мкмоль/л, прямий — 2,0 мкмоль/л; непрямий — 3,8 мкмоль/л; АЛТ — 2,07 мкмоль/год/мл; АСТ — 0,74 мкмоль/год/мл; холінестераза — 103,6 мкмоль/год/мл; тимолова проба — 14,0 од. 02.06.08: HBsAg, сумарні антитіла до HСV — не виявлені. Глюкоза крові від 22.05.08 — 4,0 ммоль/л; аналіз крові на RW від 26.05.08 — негативна; аналіз крові методом товстої краплі та тонкого мазка від 27.05.08 — малярійні плазмодії не знайдені; обстеження крові від 28.05.08 — реакція аглютинації с реактивом Провачека — негативна.

Кров на гемокультуру від 27.05.08 і від 28.05.08 — негативна, посів росту не дав. Аналіз крові від 2.06.08: антитіла до двоспіральної (нативної) ДНК методом ІФА — 235,9 од/мл (норма до 25 од/мл), СРБ — 1 мг/л (норма до 10 мг/л). Аналізи мокроти на БК від 22.05.08, 23.05.08, 24.05.08 — негативні. Аналіз мокроти від 22.05.08: колір — сірий, характер — слизовий, консистенція — рідка, лейк — 3–4 у п/з, епітелій — 10–15 у п/з. Аналіз сечі від 27.05.08: питома вага — 1025, реакція — лужна, білок — 0,132 г/л, глюкоза — негативна, лейк — 4–6 у п/з, епітелій — 10–12 у п/з. Аналіз сечі від 6.06.08: питома вага — 1020, реакція — кисла, білок — 0,128 г/л, глюкоза — негативна, лейк — 2–3 у п/з, епітелій —  6–8 у п/з. Аналіз калу від 22.05.08 — яйця гельмінтів не знайдено. ЕКГ від 26.05.08: ЧСС — 80 за 1 хв, ритм синусовий, варіант норми; ЕКГ від 3.06.08: ЧСС — 78 за 1 хв, ритм синусовий, порівняно з ЕКГ від 26.05.08 — без динаміки. Рентгенографія легень від 27.05.08: на рентгенограмі легень у 2 проекціях зліва в прикореневій зоні — зменшення інфільтрації (позитивна динаміка порівняно з ФЛГ від 20.05.08 р.), висновок — лівобічна сегментарна пневмонія. УЗД внутрішніх органів від 29.05.08: печінка збільшена (140 x 88 мм). Контур рівний, чіткий. Край гострий, ехогенність звичайна, структура однорідна. Портальна вена не розширена, жовчні ходи не розширені. Внутрішньопечінкові сосуди не змінені. Лімфовузли у воротах печінки та парааортальні не збільшені. Жовчний міхур не збільшений, деформований. Стінка ущільнена, не потовщена. У просвіті рівень густої жовчі. Підшлункова залоза не збільшена. Контур рівний, нечіткий. Ехогенність підвищена. Структура дифузно неоднорідна. Вірсунгова протока не розширена. Вогнищевих утворень не виявлено. Селезінка: 148 ґ 64 мм, збільшена. Контур рівний, чіткий. Полюси закруглені. Ехогенність звична. Структура однорідна. Нирки не збільшені, контур рівний, чіткий. Паренхіма збережена, структура її однорідна, Чашковоо-мискова система (ЧМС)  розширена за рахунок одиничних калікоектазій 10–
12 мм, структура ЧМС неоднорідна за рахунок сольових включень. Висновок: гепатоспленомегалія, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, сечокислий діатез, за наявності клініки — хронічний пієлонефрит.

Проведене лікування: цефтріаксон, лазолван, ереспал, реосорбілакт, фізіологічний розчин — 200,0 мл в/в, 5% розчин глюкози — 200,0 мл в/в, норфлоксацин, анальгін, димедрол, лоратадин, атоксил, аміксин, диклофенак, мефенамінова кислота, преднізолон, дексаметазон.

25.05.08 року у хворої на тулубі та кінцівках з’явився дрібнопузирчастий макулопапульозний висип одночасно на всіх зонах шкіри, свербіж хвора не відмічала, посилилися м’язові й суглобові болі. Упродовж всього часу перебування хворої в стаціонарі зберігалася інтенсивна еритема шкіри обличчя.

Консультації

Інфекціоніст інфекційної міської лікарні № 21 від 27.05.08: на момент огляду хворої даних із приводу кору немає. Має місце алергічний дерматит.

Алерголог від 27.05.08: алергія на ліки з проявами кропивниці.

Невропатолог від 26.05.08: патології не виявлено.

ЛОР від 26.05.08: патології не виявлено.

Хірург від 29.05.08: патології не виявлено.

Інфекціоніст інфекційної міської лікарні № 21 від 29.05.08 (повторно): на момент огляду даних на користь гострих інфекційних захворювань немає. Проте необхідно у хворої проводити диференціальну діагностику з арбовірусною інфекцією, про що свідчить висип у вигляді рибацької сітки на кінцівках і симптом ляпаса на обличчі.

Гінеколог від 30.05.08: гострої гінекологічної патології на момент огляду немає.

Ревматолог від 5.06.08: не можна виключити дебют СЧВ, для продовження лікування і дообслідування направити хвору в ревматологічне відділення міської клінічної лікарні № 11.

У хворої, незважаючи на використання антибіотиків 2 груп упродовж 8 днів із моменту госпіталізації, зберігався ремітуючий характер гарячки, що не можна було пояснити пневмонічним процесом у легені, спостерігалися виражена слабкість, постійно виражена еритема обличчя (навіть при нормальній температурі), біль у м’язах, суглобах, з’явився біль в підщелепних та привушних ділянках у місцях прикріплення m.sternocleidomastoideus, довгий час зберігався висип. Було зроблено припущення, що гарячка може бути обумовлена автоімунним процесом із системними проявами, враховуючи дані ІФА: антитіла до двоспіральної (нативної) ДНК 235,9 од/мл (норма до 25 од/мл), а також необхідно виключити ВІЛ-асоційовану гарячку. 29.05.08 у хворої взята кров для виявлення антитіл до ВІЛ методом ІФА. Результат був затриманий, пацієнтка 7.06.08 переведена для обстеження в ревматологічне відділення міської клінічної лікарні № 11 з попереднім діагнозом: дебют СЧВ?

10.06.08 на підставі лабораторного дослідження методом ІФА встановлена в сироватці крові наявність антитіл до ВІЛ. Позитивний результат з тією ж сироваткою отриманий ще 2 рази з використанням інших наборів ІФА. Надалі на другому етапі лабораторної діагностики методом імунного блотингу знайдені антитіла до окремих білків ВІЛ. Отже, у хворої діагностика ВІЛ-інфекції, що має маски соматичної, насамперед автоімунної патології з системними проявами, наприкінці першого етапу завершилася встановленням власне діагнозу ВІЛ-інфекції.

Основна складність у даному випадку полягає в диференціації системного захворювання сполучної тканини й системної інфекції, що супроводжується гарячкою, кволістю, слабкістю, міалгіями, артралгіями. При системній інфекції може спостерігатися широкий спектр змін на шкірі, часто вони мають характер гіперсенситивного васкуліту. При цьому імунні реакції можуть мати клінічне вираження у вигляді артралгій і міалгій, при цьому при фізикальному обстеженні відмічаються клінічні прояви артриту, при додаткових дослідженнях може виявлятися протеїнурія, гематурія, ревматоїдний фактор, зниження вмісту комплементу і значне підвищення вмісту ЦІК у сироватці.

Підвищення температури тіла у хворої: звертає на себе увагу ремітуючий характер гарячки, хоча за критеріями ГНГ у хворої вона була менш тривалою, тим більше при терапії 2 різними класами антибіотиків зниження температури до нормальних цифр не спостерігалось. Виключалася наявність системного захворювання сполучної тканини ex juvantibus, враховуючи стійку гарячку, призначалися глюкокортикостероїди, що дали частковий ефект, тобто за наявності клінічних проявів, які нагадували системне захворювання сполучної тканини, ГКС можуть бути певною мірою ефективними при гарячці.

Висип у хворої локалізувався на тулубі та кінцівках, носив дрібнопузирчастий макулопапульозний характер, з’явився одночасно, без етапності висипу. Напевно, висип — це прояв гіперсенситивного васкуліту, що розвинувся в рамках маски ВІЛ-інфекції, яка імітує системні реакції при ревматичних захворюваннях. Становить інтерес певна схожість клінічних проявів у хворої з симптомами арбовірусної інфекції, яку припускали виключити інфекціоністи після повторної консультації хворої. При цій патології з’являється гарячка, озноб, сонливість, загальна слабкість, міалгії, часто спостерігається спленомегалія. Також при арбовірусній інфекції виникає розеольозний висип (кореподібний) або папульозна, зрідка везикулярна, нодулярна або геморагічна екзантема, яка зберігається упродовж тижня. Часто зустрічається виражена поліартралгія. Резервуаром арбовірусів служать ссавці, а переносниками — кровоссальні комахи, у тому числі комарі й москіти. Проте у хворої відсутні типові для арбовірусної інфекції симетричний поліартрит з залученням багатьох суглобів, особливо дрібних суглобів кистей та стоп, при арбовірусних артритах характерне значне підвищення ШОЕ до 60 мм/год. 

У хворої має місце гепатоспленомегалічний синдром, підвищений уміст трансаміназ, знижена кількість холінестерази, підвищена тимолова проба, при цьому не спостерігається гіпербілірубінемія, портальна гіпертензія, не виявляються вірусні маркери HBV і HCV. У хворих із ВІЛ-інфекцією причиною ураження печінки можуть бути інфікування вірусом купферівських клітин, інтоксикації, опортуністичні інфекції. Підвищення тимолової проби відображає розвиток мезенхімально-запального синдрому на фоні тривалої вірусної інфекції з виникненням імунних порушень.

Зсув у лейкоформулі у хворої до метамієлоцитів найімовірніше є наслідком використання ГКС, в аналізах крові не спостерігається ще абсолютної лімфоцитопенії, бо у хворої патогенетична стадія гіперактивації В-клітинної ланки імунітету, що передує стадії субкомпенсованого Т-клітинного імунодефіциту.

У хворих із ВІЛ-інфекцією з проявами артриту може спостерігатися затяжний характер суглобового синдрому, що нагадує клінічну картину дебюту ревматоїдного артриту. Визначаються симптоми інших дифузних захворювань сполучної тканини. У крові у цих пацієнтів виявляються антинуклеарні антитіла (у тому числі й до нативної ДНК), ревматоїдний фактор, кріоглобуліни, високий рівень ЦІК. Це може призвести до помилкової діагностики дебюту дифузних захворювань сполучної тканини без ретельної оцінки наявних клінічних симптомів.

При вивченні епіданамнезу пацієнт може виключати свою належність до груп ризику, вважати свій соціальний статус благонадійним. Хворий може і не знати про можливий шлях зараження. Так, статевий шлях інфікування має вагоме значення, про вживання ін’єкційних наркотиків одним із статевих партнерів пацієнт може не знати. У частини хворих однократне виявлення антитіл до ВІЛ у крові методом ІФА дає негативний результат (так звана сіра шкала у визначенні, коли титр антитіл до ВІЛ у пацієнта нижче чутливості набору, що використовується). Саме тому в частини хворих за наявності клінічних симптомів необхідно проводити повторне виявлення антитіл до ВІЛ у сироватці крові.

При лабораторному дослідженні в рутинних загальноклінічних аналізах змін може не бути. На більш ранніх етапах розвитку ВІЛ-інфекції абсолютної лімфоцитопенії з послідовним діагностичним зниженням (за рахунок Т-хелперів) може не спостерігатися. У наведеному випадку у хворої з уперше встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції гарячка, макулопапульозний висип, артралгії, гепатолієнальний синдром, високий титр антитіл до нативної (двоспіральної ДНК) дали можливість припустити дебют СЧВ. Проте оцінка клінічних симптомів дозволила думати про необхідність повторного обстеження на ВІЛ-інфекцію, хоча епідеміологічний анамнез у пацієнтки був сприятливим.