Журнал «Внутренняя медицина» 3(15)-2009

Вступ

З огляду на досвід лікарської практики тисячоліть та сьогодення питання інфекції нижніх дихальних шляхів слід визнати проблемними, незважаючи на прогресивні, епохальні зрушення в діагностиці та лікуванні. За суттю питання «клінічного неуспіху» у загальній клінічній практиці щодо позалікарняних пневмоній (ПЛП) (тяжкий, довгостроковий перебіг, відстрочений результат антибактеріальної терапії, подовжений термін реконвалесценції) велике повчальне значення має детальний аналіз результатів поточної діяльності (навіть регламентованої протоколами наказів) та клінічних спостережень, особливо щодо видатних осіб в історії людства.

Величезний інтерес досі привертає життя видатної людини всіх часів та народів Олександра Македонського. Але чи так багато знаємо ми про його смерть?

Численні праці дослідників, художні твори присвячено цій визначній особистості. Геніальний полководець, який за одинадцять років підкорив півсвіту, не зазнавши при цьому жодної поразки в бою. Лицар, що осідлав дикого Буцефала, та улюблений учень Аристотеля. Син свого часу, який полюбляв вакханалії та мав за коханця Гефестіона. Нічого, здається, не сховалося від допитливого ока істориків.

Олександр Великий (Македонський), цар Македонії та Чотирьох сторін світу (356–323 рр. до н.е.), несподівано захворів після бенкету. Його турбувало утруднення дихання, гарячка з ознобом, марення, біль у грудях та значна слабкість. Хвороба тривала одинадцять днів, і, не доживши до свого 33-річчя, Олександр Македонський помер у комі 10 червня 323 р. до н.е. Робочими гіпотезами фахівців щодо причин його передчасної смерті були: отруєння стрихніном, малярія, західнонільський енцефаліт, тиф, захворювання печінки та інфекція дихальних шляхів (пневмонія, плеврит) [6]. Та для сучасних лікарів, здається, діагноз не був би загадковим, якщо врахувати детальний аналіз факторів ризику летального перебігу найімовірнішої за гострим клінічним перебігом хвороби, якими характеризувався останній рік життя Олександра: довготривалий виснажливий військовий перехід із Індії,  глибоке ураження легені ворожою стрілою, тяжка кровотеча та запаморочення під час її видалення, хронічне вживання алкоголю як ліків від депресії задля підтримки настрою найближчого оточення і дієздатності армії, корабельна прогулянка по р. Євфрат у прохолодну вітряну травневу погоду напередодні смертельної хвороби, самолікування гарячки вином і холодними ваннами та нездужання внаслідок застуди, хронічний стрес, викликаний емоційним та фізичним перевтомленням.

У Міжнародній класифікації хвороб, травм та причин смерті (МКБ) 10-го перегляду (1992) пневмонії чітко відокремлені від інших запальних вогнищевих захворювань легень неінфекційного походження.

Терміном «пневмонія» визначається група різних за етіологічними та патогенетичними факторами, морфологічною характеристикою гострих інфекційних (частіше бактеріальних) захворювань, що характеризуються вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень з внутрішньоальвеолярною ексудацією, що виявляється при фізикальному обстеженні та рентгенологічному дослідженні, а також різним ступенем інтенсивності гарячки та інтоксикації [5, 11].

За даними аналізу 10 основних причин смерті у світі в 2002 р., інфекції нижніх дихальних шляхів (пневмонії) у країнах з високими та середніми річними статками посідають 4-те місце, що складає від 0,34 до 0,69 млн смертельних випадків на рік. Цей показник відповідає 3–4,5 % усіх смертей щорічно. А у державах з низькими річними статками населення, до яких, на жаль, належить і Україна, смертність від пневмоній посідає 2-ге місце після серцево-судинних захворювань і становить 10 % загальних смертей у світі, або 2,86 млн померлих [3, 8]. Згідно з іншими зарубіжними дослідженнями, показник захворюваності на ПЛП дорослих (≥ 18 років) змінюється у широкому діапазоні: у молодих та людей середнього віку — від 1 до 11,6 %; у старших вікових групах — від 25 до 44 %. Чисельність дорослих, хворих на ПЛП, у країнах Європи за рік (Великобританія, Франція, Італія, Германія, Іспанія) перевищує 3 млн чоловік. У США щорічно діагностується 5–6 млн випадків ПЛП, з яких понад 1 млн потребують госпіталізації. З числа останніх помирають понад 60 тис. осіб. Отже, у США показник щорічних витрат на лікування та у зв’язку з втратою працездатності становить 12 млрд доларів [3, 12, 13].

За даними аналізу стану здоров’я населення України, показник захворюваності на пневмонію серед дорослих за 2004–2005 рр. дорівнював 402,5 і 427,0; рівень смертності — 12,8 і 13,0 на 100 тис. населення; летальності — 1,14 і 1,21 % відповідно. При цьому показник непрацездатності, зумовленої пневмонією, становив 9,3 дня на 100 працюючих, а термін середньої тривалості — 19,9 дня [8, 10]. В Україні програма діагностики та лікування пневмонії регламентована наказом № 128 МОЗ від 19.03.2007 р. [5]. Мета лікування згідно з сучасними поглядами на проблему — повна ерадикація бактерій, збудників інфекції. Лікування, що не приводить до ерадикації збудника, спричинює селекцію і поширення патогенних мікроорганізмів, підвищує кількість резистентних штамів та знижує ефективність подальшого лікування [1, 2, 4, 7, 9, 13]. За даними ВООЗ, до 75 % антибактеріальних препаратів використовується нераціонально, що викликає зростання бактеріальної резистентності, посилення токсичних реакцій, затягування строків лікування, підвищення його вартості [4].

Мета даної роботи — визначити регіональний профіль інфекційних захворювань дихальних шляхів у сезон підвищеної захворюваності (осінь — зима) 2007–2008 рр. у промисловому районі м. Дніпропетровська; проаналізувати програми антибактеріальної терапії, їх відповідність до клінічних протоколів сучасних рекомендацій та ефективність.

Матеріали та методи

Проведено аналіз звернень хворих у зв’язку з захворюваннями дихальних шляхів до поліклініки № 1 та госпіталізацій до терапевтичного стаціонару міської клінічної лікарні № 2 Ленінського району м. Дніпропетровська у сезоні осінь — зима 2007–2008 рр. Згідно з сучасними стандартами діагностики та лікування пневмоній використовували класифікацію пневмоній відповідно до наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р.

Досліджено захворюваність на інфекції дихальних шляхів різної локалізації, 29 амбулаторних карт та 44 історії хвороби пацієнтів, хворих на позалікарняні пневмонії, дані клініко-інструментальних та лабораторних досліджень у динаміці перебігу захворювання. Аналізували: рентгенпозитивність, час початку приймання антибіотиків (АБ), програму та форму їх застосування, кількість днів лікування амбулаторно та в умовах стаціонару, загальну непрацездатність щодо нозології, відповідність призначень до сучасних рекомендацій.

Результати та їх обговорення

За даними звернень населення Ленінського району м. Дніпропетровська за 6 місяців сезону 2007–2008 рр. (1.10.2007 — 1.04.2008) до терапевтичної служби міської клінічної лікарні № 2 щодо захворювань дихальних шляхів, зафіксовано 1057 випадків (кількість населення району — 28 583 осіб). Із них інфекції верхніх дихальних шляхів (ОРЗ, тонзиліти тощо) — 940 (88,9 %) випадків, неінфекційні загострення хронічних захворювань легень (ХОЗЛ, БА) — 43 (4,1 %) випадки, інфекції нижніх дихальних шляхів (пневмонії) — 73 випадки, або 6,9 % від усіх захворювань системи дихання. Всі ці випадки були кваліфіковані як ПЛП.

Розподіл хворих відповідно до сучасної класифікації ПЛП був такий: 1-ша клінічна група — 15 (20,5 %) хворих, 2-га клінічна група — 30 (41,1 %) хворих, 3-тя клінічна група — 24 (32,8 %) хворих, 4-та клінічна група — 4 (5,6 %) хворих.

Рентгенологічне дослідження було проведено всім хворим, при цьому 100 % випадків були рентгенпозитивні. Суттєвим прогностичним фактором характеру перебігу захворювання та задовільного результату лікування визнано час початку антибактеріальної терапії (АБТ), оскільки її затримка на 4 години і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті хворих [5, 11, 12]. Реальна лікарська практика свідчить про те, що АТБ було призначено за зверненням на амбулаторному етапі: до 12 годин після появи перших симптомів — 24 (32,9 %) хворим, через 24 години — 40 (54,8 %) хворим, через 48 годин і пізніше — 9 (12,3 %) хворим. Стартова АБТ була емпіричною у 100 %. Усім хворим був призначений загальний аналіз мокроти. На 2-й день захворювання цей аналіз проведений 16 % хворих, на 3-й день — 31 % хворих, на 4–7-й день — 49 % хворих, 4 % пацієнтів за їхнім бажанням («немає мокроти», «забув», «пізніше») це дослідження не проводили.

Амбулаторно лікували 29 (40 %)  хворих 1-ї та 2-ї клінічних груп, із них 15 чоловіків та 14 жінок. Середній вік — 52,3 ± 2,5 року. Хворі 2-ї клінічної групи (14 випадків) мали такі супутні хронічні захворювання у фазі ремісії: ХОЗЛ — 3 (21,4 %) випадки, патологія серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця) — 10 (71,4 %) випадків, цироз печінки — 1 (7,2 %) випадок.

У стаціонарі лікували 44 хворих (60 %), із них 28 хворих 3-ї та 4-ї клінічних груп та 16 хворих 2-ї клінічної групи, які були госпіталізовані у зв’язку з загостренням супутньої патології, мали обтяжену супутню патологію або були госпіталізовані через соціальні причини. У групі стаціонарних хворих було 27 чоловіків та 17 жінок. Середній вік — 44,7 ± 3,5 року.

Відомо, що при лікуванні ПЛП в амбулаторних умовах парентеральні АБ не мають доказових переваг порівняно з пероральними [2, 5, 9]. У групі амбулаторно досліджуваних хворих на ПЛП адекватний клінічний ефект був досягнутий при застосуванні пероральних препаратів у 21 (72,5 %) випадку, з них у 100 % при лікуванні хворих 1-ї клінічної групи і 51 % хворих ПЛП 2-ї клінічної групи. У той же час в терапії 7 (24,1 %) амбулаторних хворих на ПЛП 2-ї клінічної групи були застосовані ін’єкційні АБ, у тому числі в 1 (3,4 %) хворого — внутрішньовенно. При цьому тільки у 3 із них була використана ступенева схема АБТ. У цих випадках лікарі пояснювали призначення АБТ в ін’єкціях як метод, перевага якого — психологічний вплив на хворого, як важель серйозної лікувальної програми. За даними амбулаторних карт, при ПЛП призначали: аугментин — 12 (41,4 %) хворим, макроліди (роваміцин, сумамед, макропен) — 5 (17,4 %) хворим, цефтріаксон — 7 (24,1 %) хворим, локсоф — 2 (6,9 %) хворим. Отже, відповідно до наказу № 128 лікували 58,8 % хворих, інша тактика АБТ не була аргументована суттєво. Монотерапію застосовано у 28 (96,5 %) хворих. У 27 (93 %) хворих вона була ефективною, в 1 (3,4 %) випадку потребувала зміни АБ. В 1 (3,4 %) випадку вже на початку лікування було призначено комбіновану терапію. Важливо зазначити, що у понад 50 % випадків лікування хворих на ПЛП лікарі додатково призначали препарати, що не мають на сьогодні доказової ефективності при лікуванні цієї патології (вітаміни, розсмоктуючі препарати або імунокоректори).

Аналізи мокроти на виявлення збудника захворювання були проведені у 9 (31 %) хворих. Із них у 5 (17,5 %) хворих висіяли Streptococcus pneumoniae, у 3 (10 %) — Haemophilus influenzae, в 1 випадку патогенна флора не була висіяна.

З одужанням виписані та стали до роботи всі 29 пацієнтів.

Отже, за даними аналізу амбулаторних карт хворих на ПЛП виявлено, що сучасним науковим та нормативним документам щодо лікування хворих на ПЛП відповідало 51,7 % випадків, відповідало не в повному обсязі або із залученням препаратів, що не прописані стандартами лікування, — 79 %, не відповідало — 41,3 % випадків.

Розподіл 44 госпіталізованих хворих на ПЛП був таким: до 2-ї клінічної групи віднесено 16 хворих, до 3-ї клінічної групи — 24 хворих, 4-ту клінічну групу становили 4 хворих. Хворі 2-ї клінічної групи госпіталізовані за умов наявності хронічних захворювань, що могли мати вплив на прогноз перебігу основного захворювання. Хворих на ХОЗЛ та хронічний необструктивний бронхіт було 4; патологія серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба та/або ішемічна хвороба серця) спостерігалася в 6 випадках, цироз печінки або гепатит — 6 випадків, сахарний діабет — 1 випадок. При цьому 80,5 % хворих цієї групи мали поєднану патологію: найчастіше — ішемічна хвороба серця + гіпертонічна хвороба та гіпертонічна хвороба + гепатит. У групі госпіталізованих хворих на ПЛП було 27 чоловіків та 17 жінок, середній вік — 44,7 ± 3,5 року.

Відомо, що у пацієнтів 2-ї клінічної групи адекватний клінічний ефект досягнуто при призначенні пероральних АБ. Оскільки вірогідність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів та мікроорганізмів із високим ступенем резистентності в цій групі зростає, хворим, за даними історій хвороб, були призначені як монотерапія перорально: аугментин, амоксицилін (31 %) або макроліди (макропен, сумамед) (57,5 %). Монотерапія цефтріаксоном в/м була призначена 2 (12,5 %) хворим. Недостатньо ефективною стартова АБТ виявилась у 2 (12,5 %) хворих, яким на 7-му та 9-ту добу амоксицилін був замінений на комбіновану терапію: макролід (макропен) + респіраторний фторхінолон (левофлоксацин в/в).

Усім хворим на ПЛП було проведено аналіз мокроти на флору. Ретроспективний аналіз отриманих даних стосовно висіяної флори у хворих на ПЛП 2-ї клінічної групи виявив, що збудниками захворювання були: Streptococcus pneumoniae — 20 % випадків, Haemophilus influenzae — 15 % випадків, S.aureus — 4 % випадків. У 61 % хворих при висіві мокроти збудника не виявлено. Це можна пояснити тим фактом, що мокрота була зібрана для аналізу фактично на 4–6-й день захворювання та на 3–5-й день після початку приймання АБ.

Під час аналізу даних щодо адекватності лікування хворих на ПЛП 2-ї клінічної групи в стаціонарі виявлено: у 9 % випадків стосовно АБТ були зауваження: щодо терапевтичної дози препаратів, дотримання часу введення або оцінки ефективності лікування, бо відомо, що оцінку ефективності АБТ препаратами першого ряду необхідно проводити через 48 годин від початку лікування.

У госпіталізованих хворих на ПЛП 3-ї та 4-ї клінічних груп (28 випадків) захворювання характеризувалося більш тяжким перебігом, тому терапію було розпочато з парентеральних АБ. При цьому комбіновану АБТ було застосовано у 24 (85,7 %) хворих. Як терапевтичні препарати були застосовані аугментин та макроліди (70 %). Найчастіше з групи макролідів призначали азитроміцин (50 %) у зв’язку з обтяженим анамнезом, кларитроміцин або роваміцин (по 25 %). Захищені пеніциліни поєднано з респіраторними фторхінолонами призначали у 6,8 % випадків, макроліди + респіраторні фторхінолони — у 14,6 % випадків, інші АБ — у 8,6 % випадків. За сучасними поглядами, альтернативою комбінованої терапії b-лактамами та макролідами можуть стати респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин). У 4 випадках ПЛП як монотерапію застосовано локсоф в/в. Через 3–5 днів лікування (у 2 хворих 4-ї клінічної групи через 14 днів) при нормалізації температури, зменшенні ознак інтоксикації та інших симптомів захворювання здійснено перехід від парентерального до перорального приймання АБ до завершення повного курсу терапії. Такий курс у середньому складав: у хворих 3-ї клінічної групи — 10–14 днів, у хворих 4-ї групи — від 10 до 21 дня.

Отже, аналіз даних щодо правильності призначення лікування хворим на ПЛП 3-ї та 4-ї клінічних груп виявив, що у 13,3 % випадків не була застосована комбінована АБТ, як цього вимагають узгоджувальні нормативні документи. У хворих 3-ї клінічної групи респіраторні фторхінолони призначали в комбінації з іншими АБ у 14,6 % випадках. Неефективним курс АБТ виявився у 5 (17,2 %) госпіталізованих хворих на ПЛП, що потребувало призначення респіраторних фторхінолонів (локсоф в/в) як альтернативної АБТ. Аналізуючи анамнез захворювання цих хворих, ми з’ясували, що АБ були призначені їм пізніше 3-ї доби після появи перших симптомів захворювання. Всі ці хворі мали супутні захворювання (ХОЗЛ, ХБ, цироз печінки), що були факторами обтяження перебігу основного захворювання.

Ретроспективний аналіз даних щодо висіяної флори госпіталізованих хворих із ПЛП 3-ї і 4-ї клінічних груп виявив, що найчастіше збудниками захворювання були міксти: Streptococcus pneumoniae + Haemophilus influenzae — 30 % випадків. У 70 % хворих висів мокроти росту патогенної флори не виявив, що можна було пояснити проведенням дослідження після початку АБТ.

З одужанням зі стаціонару виписані та стали до роботи 42 (95,4 %) пацієнти; 1 (2,3 %) хворий 4-ї клінічної групи у зв’язку з розвит­ком плевриту продовжив лікування амбулаторно, 1 (2,3 %) «асоціальний» хворий не закінчив лікування через те, що не вважав це за необхідне.

Під час опитування лікарів поліклініки та стаціонару з’ясована їх незадоволеність часом початку виконання призначень АБТ хворими — через 6–8 годин і навіть наступного дня, частіше у зв’язку з пошуком грошей або ліків. За сучасними даними, саме несвоєчасна та неагресивна АБТ призводить до підвищення ризику подовження перебігу захворювання та строків непрацездатності.

Важливо зазначити, що у 27,2 % проаналізованих випадків ПЛП первинний вибір АБТ, на жаль, був здійснений за рекомендацією фармацевта. У 78 % цих хворих при аналізі перебігу захворювання, анамнезу і дози АБ виявлено необхідність заміни препарату або застосування комбінованої АБТ. Препаратами, що пацієнти купували в аптеках самостійно та за сторонніми рекомендаціями, були: ампіокс, ампіцилін, гентаміцин та гросептол. Наведені дані співзвучні зі статистикою по Україні в цілому: серед зареєстрованих на сьогодні 826 антибіотиків із 41 дієвою речовиною, за даними продаж 2006–2007 рр., 1-ше місце посідають пеніцилінові АБ, на 2-му — сульфаніламіди та тетрацикліни, що і досі можливо придбати без рецепту.

Перебування на лікарняному хворих на ПЛП у поліклініці становило 12–16 днів. Для хворих, які були госпіталізовані, кількість днів перебування у стаціонарі складала від 14 до 64 з урахуванням того, що середній вік амбулаторних хворих — 52,3 ± 2,5 року, тоді як у госпіталізованих цей показник становив 44,7 ± 3,5 року. Цей факт пояснюється, з одного боку, тим, що хворі, які лікувались у стаціонарі, мали більш тяжкий перебіг захворювання та супутню патологію, що несприятливо впливала на перебіг ПЛП; з іншого боку, хворі, які були госпіталізовані через соціальні причини, не могли бути виписані зі стаціонару вчасно: не мали постійного місця проживання або були самотні та потребували допомоги сторонніх осіб.

Отже, основним недоліком, на який треба звернути увагу під час лікування ПЛП в реальній лікарській практиці, слід вважати феномен запізнення адекватної допомоги (пізні звернення до лікаря, пізня діагностика, в тому числі призначення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, аналізів мокроти, пізнє приймання стартової дози АБ, недостатня обізнаність населення — недостатність роз’яснень лікаря, безрецептурний продаж антибіотиків), а також недостатня відповідальність лікарів у дотриманні стандартів лікування інфекції нижніх дихальних шляхів відповідно до наказу № 128 МОЗ України.

Висновки

1. За даними реальної лікарської практики лікування позалікарняної пневмонії виявлено позитивну тенденцію до призначення антибактеріальної терапії. Відповідність антибактеріальної терапії лікарського призначення стандартам лікування позалікарняної пневмонії є досить високою в стаціонарі — 70,8 %, але недостатньо адекватною у поліклініках — лише 47,8 %.

2. Регіональний сезонний профіль інфекційних захворювань дихальних шляхів у сезоні осінь — зима 2007–2008 рр., за даними звернень хворих промислового району м. Дніпропетровська, виявив відповідність поширеності та виявлення найчастіших збудників даним по Україні, що імовірно пов’язано зі зниженням техногенного навантаження довкілля внаслідок соціальних та промислових перетворень останнього десятиліття.

3. Досить високим залишається відсоток клінічних випадків застосування при лікуванні позалікарняної пневмонії препаратів, що не мають доказової ефективності при лікуванні цієї патології.

4. Провідним недоліком, на який треба звернути увагу під час лікування позалікарняної пневмонії в реальній лікарській практиці, слід вважати феномен запізнення адекватної кваліфікованої допомоги (пізні звернення до лікаря, пізня діагностика, в тому числі призначення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, аналізів мокроти, пізнє приймання стартової дози антибіотика, недостатня обізнаність населення — недостатність роз’яснень лікаря, безрецептурний продаж антибіотиків).