Газета «Новости медицины и фармации» 16 (290) 2009

Современные руководства по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рекомендуют титрование бета-адреноблокатора (БАБ) до целевых дозировок, предусмотренных дизайном рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Тем не менее в реальной клинической практике далеко не у всех больных удается достичь таких доз препаратов. Для ответа на вопрос, связана ли эффективность БАБ при ХСН с их отрицательным хронотропным действием или с дозой препарата, канадские ученые выполнили метаанализ РКИ.

Поиск публикаций, вышедших до 2009 г., выполнен в базах MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SIGLE, Web of Science и Кокрановского регистра контролируемых испытаний.

Обнаружено 23 РКИ, всего включивших 19 209 участников. Во всех исследованиях, кроме двух, пациенты имели систолическую ХСН со средней фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) от 17 до 36 % (медиана — 24 %). Сохранная систолическая функция ЛЖ отмечалась только у 4 % участников РКИ. 2 РКИ включали только больных с ХСН неишемической этиологии, 2 РКИ — только с ишемической болезнью сердца (ИБС), в остальных РКИ доля ИБС составляла от 27 до 90 % (медиана — 59 %). Большинство пациентов (медиана — 54 %) имели симптомы ХСН III–IV класса по NYHA. Частота фибрилляции предсердий в исследованиях, продемонстрировавших сопутствующую патологию, составляла от 12 до 35 %; частота сахарного диабета — от 12 до 36 %. Во всех РКИ, кроме двух, пациенты контрольной группы получали плацебо. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента было высоким и в среднем составило 93 %.

Поправка на пол, возраст, ишемическую этиологию ХСН, исходную ФВ ЛЖ, применение дигоксина, фибрилляцию предсердий и дозу БАБ не изменило статистической значимости редукции ЧСС. Однофакторный метарегрессионный анализ не выявил значительного влияния на эффективность БАБ пола, возраста, ИБС, ФВ ЛЖ, класса по NYHA, фибрилляции предсердий, дигоксина, исходной ЧСС, систолического артериального давления и его изменения. Исследователи не отметили статистически значимой связи между достигнутой дозой БАБ и степенью снижения смертности (р = 0,69). Так, ОР смертности в 15 РКИ, участники которых получили высокие дозы БАБ (≥ 50 % от целевой дозы), составил 0,74 (95% ДИ 0,64–0,86). В 7 РКИ с достижением меньших доз БАБ соответствующий ОР составлял 0,78 (95% ДИ 0,63–0,96).

Метаанализ РКИ, изучавших терапию БАБ у пациентов с систолической ХСН, продемонстрировал, что выраженность эффективности БАБ статистически значимо связана со степенью снижения ЧСС, но не с дозой использованного препарата. Поскольку РКИ не планировали достижения целевой ЧСС у своих участников, авторы метаанализа не смогли найти ту оптимальную ЧСС или степень ее снижения, при которой наблюдается наибольшая эффективность БАБ.

По мнению ученых, без ответа остаются два важных вопроса: 1) будет ли дополнительная польза при титровании дозы БАБ до рекомендованной в РКИ, если существенное снижение ЧСС уже достигнуто при использовании низкой дозы препарата? 2) приведет ли к дополнительному эффекту увеличение дозы БАБ выше рекомендованной, если снижение ЧСС на ней минимальное? Авторы надеются, что ответы на поставленные вопросы могут дать исследователи, проводившие РКИ с БАБ, если выполнят объединенный анализ индивидуальных данных участников.

 McAlister F.A, Wiebe N., Ezekowitz J.A. et al. Meta-analysis:
beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure // Ann. Intern. Med. — 2009
Jun 2. — 150 (11). — 784-94