Газета «Новости медицины и фармации» 16 (290) 2009

При выраженной недостаточности клапана аорты (НКА), как правило, применяются вазодилататоры. Напротив, бета-адреноблокаторы (БАБ) при тяжелой аортальной регургитации (АР) считаются относительно противопоказанными из-за замедления частоты сердечных сокращений (ЧСС), удлинения диастолы и увеличения объема АР. Тем не менее при выраженной НКА происходит нейрогуморальная активация, сходная с ситуацией, наблюдаемой при хронической сердечной недостаточности — состоянии, при котором эффективность БАБ хорошо установлена. С учетом этих предпосылок, а также ряда экспериментальных работ американские ученые из медицинского центра Университета Loma Linda (штат Калифорния) провели ретроспективное обсервационное исследование, в котором оценивали влияние терапии БАБ на выживаемость больных с выраженной АР.

Исследователи провели анализ базы данных центра с 1993 г. по 2007 г. Были выявлены пациенты с выраженной НКА. Диагноз и тяжесть АР устанавливались по данным двухмерной и допплеровской эхокардиографии согласно критериям Американского общества эхокардиографии. Регистрировались демографические, клинические и фармакологические данные. Для статистического анализа пациент рассматривался как принимающий препарат, если он получал его на протяжении не менее 1 месяца (большинство больных длительно получали ту или иную терапию, в том числе БАБ). Однако доза, тип и продолжительность терапии не анализировались.

Конечной точкой исследования была смертность от всех причин, случаи которой были получены из Национального каталога смерти (National Death Index). Анализ выживаемости был выполнен с помощью кривых Каплана — Мейера. Коррекция на клинико-демографические различия среди пациентов, принимавших и не принимавших БАБ, проводилась в моделях многофакторной регрессии по Коксу и при анализе степени вероятности применения БАБ (propensity score), смоделированной для каждого участника с учетом веса переменной в модели логистической регрессии.

Группа исследования составила 756 пациентов: средний возраст — 61 ± 18 лет, мужчин — 59 %, средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) — 54 ± 19 %, больных сахарным диабетом — 14 %, артериальной гипертензией — 65 %, ишемической болезнью сердца — 33 %. Причинами АР были двустворчатый аортальный клапан (10 %), расширение корня аорты (10 %), дегенерация или кальциноз полулуний (30 %), перенесенный инфекционный эндокардит (10 %), другие (смешанные или неясные) причины. За время наблюдения (4,4 ± 4,1 года) 355 пациентов (47 %) получали терапию БАБ, у 38 % больных выполнено протезирование клапана аорты.

Больные, получавшие БАБ, были моложе пациентов без терапии БАБ, чаще имели ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, чаще переносили протезирование аортального клапана и коронарное шунтирование, чаще получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины и дигидропиридины.

За прослеженный период умер 321 пациент — 124 в группе БАБ и 197 в группе без БАБ. Выживаемость больных, принимавших БАБ, оказалась значительно выше в течение 1 года и 5 лет: 90 и 70 % против 75 и 55 % соответственно у пациентов без терапии БАБ.

Для оценки эффективности БАБ при НКА через возможное антиишемическое действие был выполнен анализ выживаемости среди участников с установленной ишемической болезнью сердца (253) и без нее (503). У пациентов с ишемической болезнью сердца в группе БАБ 1- и 5-летняя выживаемость составила 85 и 65 % по сравнению с 72 и 45 % соответственно у больных без БАБ. У пациентов без ишемической болезни сердца результаты были аналогичными: 1- и 5-летняя выживаемость оказалась выше у больных с терапией БАБ — 90 и 75 % против 75 и 62 % соответственно у лиц без БАБ.

Сходным образом ученые оценили эффективность БАБ среди пациентов с артериальной гипертензией (487) и без нее (263). У первых 1- и 5-летняя выживаемость при терапии БАБ составила 88 и 68 % против 75 и 52 % соответственно без терапии БАБ; у вторых — 90 и 81 % против 78 и 68 % соответственно (р = 0,03).

При анализе эффективности терапии БАБ в зависимости от ЧСС, разделенной по квартилям, оказалось, что большая выживаемость в группе БАБ была только у пациентов с более высокой исходной ЧСС (в третьем и четвертом квартилях р = 0,04 и
р = 0,001 соответственно), но не у лиц с более редким ритмом.

В модели многофакторного анализа с коррекцией на все межгрупповые различия с р ≤ 0,10 риск смерти при терапии БАБ по сравнению с ее отсутствием составил 0,74 (р = 0,03). Анализ в другой модели с поправкой на возраст, пол, ЧСС, гипертензию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, сердечную и почечную недостаточность, ФВ ЛЖ и протезирование аортального клапана продемонстрировал сходную эффективность БАБ (относительный риск — 0,74; р = 0,01). Терапия БАБ оставалась независимым предиктором лучшей выживаемости и после коррекции на вероятность получения БАБ (propensity score) (р = 0,01). Анализ пациентов до момента протезирования аортального клапана также показал пользу применения БАБ (р = 0,05).

В данном ретроспективном обсервационном исследовании впервые показано, что у пациентов с выраженной НКА терапия БАБ сопровождается лучшей долгосрочной выживаемостью больных. При этом эффективность БАБ, по-видимому, не зависит от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, но связана с большей исходной ЧСС. Оптимальная целевая ЧСС при терапии БАБ, по мнению авторов, находится в интервале от 70 до 80 ударов в минуту, поскольку у лиц с ЧСС < 70 ударов в минуту эффективности БАБ они не отметили. Однако более вероятно, что польза БАБ связана скорее с их клеточными и биохимическими эффектами, чем с гемодинамическим действием.

В редакторском комментарии д-р Uri Elkayam (Университет Южной Калифорнии) отмечает, что дизайн исследования, выраженная разнородность популяции и, следовательно, невозможность достаточной полной коррекции межгрупповых различий делают полученные результаты лишь рабочей гипотезой, требующей проверки в рандомизированном исследовании. Тем не менее, полагает ученый, рекомендации не использовать БАБ при тяжелой АР должны быть пересмотрены. По его мнению, терапия БАБ при сопутствующей артериальной гипертензии, аритмиях, ишемической болезни сердца является обоснованной и может быть эффективной. «Обнадеживающие результаты данного исследования должны стать мощным стимулом для ученых к разработке и проведению, а для организаций — к финансированию крупного проспективного рандомизированного испытания, целью которого будет оценка терапевтической эффективности БАБ у больных с клинически значимой АР», — заключает редактор.

 Sampat U., Varadarajan P., Turk R. et al. Effect of beta-blocker therapy on survival in patients
with severe aortic regurgitation: results from a cohort of 756 patients // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009
July 28. — 54. — 452-7