Газета «Новости медицины и фармации» 17 (291) 2009

В большинстве случаев ХП проявляется болевым, диспептическим и копрологическим синдромами, в основе которых лежит нарушение внутриполостного пищеварения. Большинство людей, страдающих данным заболеванием, наблюдают у себя периодические приступы болей в животе, которые могут быть достаточно сильно выраженными, метеоризм и диарею. Но существует определенная часть больных хроническим панкреатитом, которые не отмечают у себя каких-либо выраженных симптомов заболевания, и проявления ХП становятся очевидными, когда поражения поджелудочной железы достаточно выражены и имеются осложнения [5, 7].

Поджелудочная железа (ПЖ) — это орган, который благодаря сочетанию экзо- и эндокринной функций принимает участие во многих физиологических процессах, начиная с пищеварения и заканчивая процессами адаптации. ПЖ вырабатывает большое количество гормонов, имеющих диаметрально противоположное влияние и вместе с тем удерживающих эндокринную систему в состоянии равновесия. Поэтому любое заболевание ПЖ в настоящее время рассматривается как заболевание, поражающее секреторные и инкреторные отделы органа. Поражение ацинарных клеток и протоков ПЖ коррелирует с нарушением ее эндокринной функции при хроническом панкреатите.

Морфологическим субстратом ХП является хронический воспалительный процесс, по тем или иным причинам протекающий в поджелудочной железе. При хроническом панкреатите воспаление приводит к гибели активных клеток органа и замещению их соединительной тканью, которая не может синтезировать ни гормоны, ни пищеварительные ферменты. Кроме того, на фоне хронического воспалительного процесса меняется ультраструктура органа, страдает система его кровоснабжения и оттока лимфы. Все это приводит к постепенному угасанию функции органа и возникновению признаков его недостаточности.

Патологоанатомические изменения при хроническом панкреатите весьма разнообразны. Выделяются интерлобарная и интерацинарная формы. При интерлобарной форме отмечается преимущественный рост соединительной ткани между дольками, преобладает нарушение экзокринной секреции, в поздних стадиях развивается диабет. При интерацинарной форме паренхима железы вовлекается в процесс раньше, часто присоединятся диабет. Фиброз, который развивается вследствие воспаления, может быть фокальным, сегментарным или диффузным и сочетается с различной степенью дилатации сегментарных протоков [3, 4].

Экзокринная и эндокринная части поджелудочной железы тесно взаимосвязаны и обладают взаимным влиянием друг на друга в процессе работы всего органа. Такие факторы, как нарушение питания, включая белковую недостаточность, вызывающие прямое или опосредованное повреждающее действие на поджелудочную железу, поражают эндокринную часть железы, и наоборот.

Эндокринная часть поджелудочной железы состоит из 1–1,5 млн островков Лангерганса, 80 % из них — β-клетки. Так же как и экзокринная часть поджелудочной железы, эндокринная обладает значительной резервной способностью, поэтому клиническая манифестация заболевания происходит после разрушения 90 % β-клеток.

Исследовательская программа контроля за диабетом и его осложнениями (ИКДО) показала, что интенсивное лечение может отсрочить или предотвратить появление микроциркуляторных осложнений и замедлить их развитие. В ряде исследований было выявлено, что нарушение экзокринной функции поджелудочной железы — это характерная черта инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД), встречающаяся в 20–70 % случаев.

Если не лечить панкреатит или лечить его неправильно, то воспалительный процесс поражает значительную часть поджелудочной железы и возможна гибель β-клеток. Это приводит к развитию инсулиновой недостаточности.

Утверждение о тесной взаимосвязи эндокринной и экзокринной частей поджелудочной железы через островково-ацинарную ось морфологически подтверждается тем фактом, что ближайшие к островкам (периинсулярные) ацинусы имеют клетки большего размера и обладают большим числом зимогенных гранул по сравнению с более отдаленными ацинусами. Эти изменения приписываются усиленному воздействию на ацинусы инсулина или глюкагона. Следовательно, инсулинопения при ИЗСД может считаться ответственной за уменьшение объема поджелудочной железы и ее экзокринной функции, что отражается в снижении сывороточных уровней амилазы, липазы и трипсина.

Начиная с 1970-х годов проведено несколько очень интересных исследований, посвященных «эндо-экзо оси» и подтверждающих взаимосвязь между этими факторами. Если островковые клетки производят мало инсулина, экзокринные клетки не стимулируются. Это установленный факт, и в этом причина того, что человек с диабетом (даже при отсутствии панкреатита) может страдать от панкреатической секреторной недостаточности.
И наоборот, у пациентов с хроническим панкреатитом постепенно развивается диабет: гибель экзокринной ткани затрагивает эндокринную ткань.

Уже после 30 лет клетки начинают терять чувствительность к инсулину. Чтобы преодолеть сопротивление тканей, поджелудочная железа вынуждена выбрасывать в кровь большое количество инсулина.

Инсулинорезистентность и ожирение в сочетании с низкой физической активностью являются предикторами развития гиперинсулинемии. В свою очередь, гиперинсулинемия сначала снижает чуствительность, а затем блокирует инсулиновые рецепторы, в результате чего поступающая с пищей глюкоза депонируется в жировой ткани. Это еще больше усиливает инсулинорезистентность. Постоянная гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат β-клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию нарушений углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета. В свою очередь, гипергликемия вызывает повреждение -клеток ПЖ (как проявление глюкозотоксичности), замыкая порочный круг. С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что приводит к развитию ожирения и формированию метаболического синдрома [1, 2, 8].

Таким образом, среди осложнений всех форм хронического панкреатита прежде всего выделяют гипогликемические состояния на ранних стадиях, сахарный диабет на поздних стадиях при наличии выраженного фиброза ткани поджелудочной железы, кальцификаты (камни) поджелудочной железы, изменения в соседних органах (жировая дистрофия и цирроз печени, эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки), калькулезный холецистит, стеноз селезеночного угла толстой кишки в результате воспаления клетчатки вокруг поджелудочной железы. Сахарный диабет возникает приблизительно у 5 % больных. Развитие сахарного диабета происходит в ответ на разрушение клеток поджелудочной железы, синтезирующих инсулин.

Сахарный диабет осложняет течение хронического панкреатита примерно у каждого 20-го больного с этой патологией. Развитие диабета у больных хроническим панкреатитом объясняется разрушением воспалительным процессом эндокринных клеток, синтезирующих инсулин, поэтому диабет носит инсулинозависимый характер.

Несмотря на то, что сахарный диабет относится к числу часто встречающихся осложнений, он вместе с тем порой является редко диагностируемым заболеванием, так как имеет множество самых разнообразных «масок». Распространенность сахарного диабета среди населения в настоящее время составляет 6 %. К сожалению, каждые 10–15 лет общее число больных удваивается. Сахарный диабет характеризуется увеличением уровня глюкозы в крови, распадом белков, жиров, и независимо от причины эти нарушения всегда связаны с недостатком инсулина.

У здоровых лиц концентрация глюкозы в крови не превышает 6,4 ммоль/л (115 мг%). Если уровень глюкозы в крови натощак равен или больше 7,8 ммоль/л (140 мг%), то диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений. Диагноз может быть подтвержден определением содержания гликозилированного гемоглобина в крови. У здоровых лиц уровень гемоглобина A1C составляет 6 %, а у больных сахарным диабетом он в 1,5–3 раза выше (в зависимости от компенсации углеводного обмена).

Кроме того, с целью диагностики определяют фруктозамин, концентрация которого в крови практически здоровых лиц составляет 2–2,8 ммоль/л, а у больных диабетом — 2,8–3,7 ммоль/л.

Критерии сахарного диабета:
— гликемия выше 11,1 ммоль/л при наличии клинических симптомов диабета;
— гликемия натощак выше 7,8 ммоль/л, выявляемая не менее 2 раз, или повышенный уровень гликозилированного гемоглобина в крови;
— гликемия натощак 7,8 ммоль/л или ниже, а через 2 ч после нагрузки глюкозой — выше 11,1 ммоль/л. Глюкозотолерантный тест не следует проводить, если уровень глюкозы натощак превышает 7,8 ммоль/л.

В эритроцитах больных сахарным диабетом содержится большой процент минорного компонента гемоглобина, в котором содержится глюкоза. Этот неферментативный процесс происходит в течение всей жизни эритроцита (120 дней). Гликозилированный гемоглобин A1C прямо коррелирует с уровнем глюкозы в крови, составляя у практически здоровых лиц 4–6 % от общего гемоглобина крови. Этот критерий используется для скрининга населения при выявлении нарушений углеводного обмена и для контроля лечения больных сахарным диабетом.

В настоящее время всем больным при наличии патологии ПЖ необходимо определять как эндокринную, так и экзокринную функцию. А задачами врача являются сохранение ПЖ, предотвращение прогрессирования ее поражения и, таким образом, предупреждение развития осложнений.

На клинической базе Украинской военно-медицинской академии было проведено исследование, целью которого являлось изучение широкого применения заместительной ферментной терапии у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом второго типа с целью предотвращения дальнейшего поражения ПЖ и, таким образом, более эффективного контроля гликемического профиля.

Были обследованы 53 пациента мужского пола, средний возраст 56,2 ± 1,7 года, у 28 больных имел место метаболический синдром (1-я группа), у 25 — сахарный диабет второго типа (2-я группа). Пациенты были полностью проинформированы о целях и задачах исследования и дали добровольное согласие на участие в нем. Исследование было организовано как простое, открытое. Критериями включения были верифицированный диагноз метаболического синдрома и сахарного диабета второго типа и письменное согласие больных. Все больные на момент поступления в клинику принимали сахароснижающие препараты как минимум один месяц. Дополнительно к проводимому лечению, не меняя дозы сахаро­снижающих препаратов, назначали заместительную ферментную терапию Пангролом 20 000 производства компании «Берлин-Хеми» трижды в день за 15 минут до еды на протяжении 1 месяца. Через месяц больные были повторно обследованы. При этом на протяжении всего лечения дополнительной коррекции доз сахароснижающих препаратов не производилось.

До начала проводимой терапии у 21 пациента 1-й группы отмечались признаки экзокринной недостаточности (боль отмечали 4 пациента, метеоризм — 14 больных, стеоторея, амилорея были выявлены у 18 больных). Среди пациентов 2-й группы признаки, характеризующие ферментную недостаточность, распределялись следующим образом: боль беспокоила 6 пациентов, метеоризм отмечали
8 больных, нарушение копрограммы в виде стеатореи, амилореи, креатореи и лиентереи отмечались у 21 больного.

Больным обеих групп проводили пероральный глюкозотолерантный тест.

До начала проводимой терапии в 1-й группе уровень глюкозы составил натощак 7,9 ± 0,03 ммоль/л и 11,0 ± 0,07 ммоль/л через два часа после приема 75 г глюкозы. Показатели уровня глюкозы во 2-й группе составляли соответственно 9,2 ± 0,04 ммоль/л натощак и 12,4 ± 0,09 ммоль/л через 2 часа.

Через месяц проводимой терапии базовыми препаратами, необходимыми для лечения основного заболевания, и дополненной Пангролом 20 000 больные были обследованы повторно.

К концу исследования среди пациентов 1-й группы полностью нормализовались показатели копрограммы; метеоризм и болевой синдром не беспокоили ни одного пациента. Во 2-й группе показатели копрограммы полностью нормализовались у 16 пациентов, у остальных 4 изменения были значительно меньше выражены, метеоризм периодически возникал у 2 пациентов, 1 предъявлял жалобу на болевой синдром, который был слабо выражен.

Результаты, полученные нами при анализе показателей углеводного обмена, представлены в табл. 1, 2.

Как видно из полученных данных, включение в терапию пациентов с метаболическим синдромом адекватной заместительной ферментной терапии в виде высокоэффективного препарата Пангрол 20 000 вместе с исчезновением признаков экзокринной недостаточности ПЖ привело к стабилизации уровня глюкозы без дополнительных лекарственных средств, что подтверждает точку зрения об органосохраняющем эффекте адекватной ферментной терапии и в определенной степени — о компенсации эндокринной недостаточности.

Таким образом, проанализировав полученные результаты, можно говорить о том, что больным, у которых есть проявления нарушений углеводного обмена, целесообразно назначать адекватную заместительную ферментную терапию с целью дополнительной коррекции этих нарушений и возможности сохранения ПЖ на более длительные сроки. Препаратом выбора является Пангрол 20 000 как лекарственное средство, подтвердившее свою эффективность и хорошую переносимость.