Журнал «Внутренняя медицина» 4(16)-2009

Гострий коронарний синдром (ГКС) залишається на сьогодні наріжним каменем кардіології. Це ще раз було доведено на міжнародному конгресі Європейського товариства кардіологів, що відбувся на початку вересня в місті Барселоні, Іспанія. Частота виникнення ГКС стрімко зростає в індустріальних країнах. Так, за даними статистичних комітетів AHA, 800 тис. американців перенесли цього року ГКС і понад 200 тис. постраждали від його атипових безбольових форм. Подібна ситуація спостерігається й у країнах Західної та Східної Європи. Саме тому щороку питання щодо нових методик діагностики, лікування та профілактики гострого коронарного синдрому обговорюються професіоналами з усіх країн світу. Щороку кількість досліджень у галузі кардіології збільшується, і це дає змогу покращити методики профілактики та лікування ГКС. Нижче будуть наведені новітні дані стосовно ГКС, що були представлені та обговорені на конгресі.

Аспірин: що нового?

Використання аспірину як засобу первинної профілактики кардіоваскулярних подій у пацієнтів з асимптомним атеросклерозом недоцільне! Використання аспірину як засобу вторинної профілактики після перенесеного ГКС має найвищий рівень доказовості. Але чи доцільно призначати пацієнтам аспірин для первинної профілактики кардіоваскулярних подій? Саме це питання було поставлене перед групою дослідників із Шотландії на чолі з професором G. Fowkes. У дослідженні ААА (аспірин для пацієнтів з асимптомним атеросклерозом) взяли участь 3350 хворих. Наявність атеросклерозу визначали простим для повсякденної практики скринінговим методом: розрахування колінно-брахіального індексу. Пацієнтів рандомізували у дві групи — одна приймала аспірин (100 мг), друга — плацебо. Період спостереження становив майже 9 років. Результати засвідчили, що не було значного зменшення частоти виникнення кардіо- та цереброваскулярних подій. До того ж у групі, яка приймала аспірин, було виявлено збільшення рівня кровотеч на 2 % проти 1,2 % у групі плацебо, кількості гастроінтестинальних виразок на 0,8 % проти 0,5 % відповідно. Отже, використання аспірину в пацієнтів з асимптомним атеросклерозом як засобу первинної профілактики кардіальних подій немає високого рівня доказовості й повинно проводитися індивідуально. Про нові дані дослідження CURRENT-OASIS-7 повідомив професор Van de Werf (Бельгія).

Дослідження ставило за мету вивчити взаємодію ацетилсаліцилової кислоти та препаратів тієнопіридинового ряду, а також доцільність призначення аспірину в дозі 100 мг як засобу вторинної профілактики після перенесених ІМ та черезшкірної коронарної транслюмінальної ангіопластики (ЧКТА). Отже, було повідомлено про такі результати: подвійна доза клопідогрелю вірогідно знижує частоту тромбозу стента та серцево-судинних подій (комбінована серцево-судинна смерть, ІМ, церебральний інсульт) у хворих, які перенесли ЧКТА.

Не було виявлено вірогідних відмінностей між групами різних доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК). Подвійна доза клопідогрелю на 42 % знижує відносний ризик ангіографічно підтвердженого тромбозу стента, а також є більш ефективною в пацієнтів, які перенесли ЧКТА, — зниження тромбозу стента на 30 %.

Тикагрелор: сучасні можливості антитромботичної терапії

Нова ефективна альтернатива клопідогрелю! Тикагрелор — пероральний зворотний антагоніст P2Y12, не потребує метаболічної активації, більше за клопідогрель інгібує тромбоцити. Використовується як засіб довготривалої профілактики ішемічних подій, тромбозів, смерті для пацієнтів, які перенес­ли ГКС. Клінічну ефективність тикагрелору вивчали в дослідженні PLATO, результати якого були оприлюднені на конгресі в Барселоні. Було рандомізовано 18 тисяч пацієнтів у дві групи, одна приймала тикагрелор (180 мг початкова доза — 90 мг двічі на день), друга — клопідогрель (300–600 мг початкова доза, надалі — 75 мг). Усі пацієнти отримували аспірин у дозі 75–100 мг на день. Не було виявлено суттєвої відмінності між кількістю великих кровотеч в обох групах пацієнтів. Однак у групі тикагрелору більш поширеною була задишка (14,2 проти 9,2 % у групі клопідогрелю). 1 % пацієнтів були вимушені припинити прийом досліджуваного препарату саме через прогресуючу задишку. Ця побічна дія препарату може стати одним із негативних факторів, що знижують якість життя пацієнтів. Порівнюючи такі дослідження, як Triton-TIMI 38, CURE та PLATO, учені зробили висновок, що тільки в дослідженні тикагрелору було виявлено значне зниження рівня великих кровотеч. Дослідження засвідчило, що вживання нового антитромботичного препарату тикагрелор знижує рівень кардіоваскулярних подій (смерть, ІМ, мозкові інсульти) на 11,7 % порівняно з клопідогрелем — 9,8 %, p < 0,001, RRR = 16 %, без збільшення кількості великих кровотеч. За останні 10–15 років не було жодного дослідження антитромботичних препаратів, у якому б було показано таке значне зниження загальної смертності від серцево-судинних подій. На сьогодні рекомендації щодо лікування пацієнтів, які перенесли ГКС з елевацією сегмента ST та без неї, включають обов’язкове призначення аспірину та клопідогрелю. Однак ефективність клопідогрелю знижується через перетворення проліків на активний метаболіт та опосередкований вплив на інгібіцію тромбоцитів. Тому тикагрелор є препаратом, що має бути внесеним до новітніх рекомендацій щодо лікування та вторинної профілактики ГКС.

Інгібітори протонної помпи не знижують ефективність антитромбоцитарної терапії в пацієнтів із ГКС

«На сьогоднішній день немає вірогідних даних про будь-який негативний терапевтичний вплив інгібіторів протонної помпи на пацієнтів, які приймають тієнопіридини», — M. O’Donoghue. Уперше про взаємодію інгібіторів протонної помпи (ІПП) та тієнопіридинів заговорили у 2008 році, коли було оприлюднено дані французьких учених, що омепразол знижує антитромботичний ефект клопідогрелю. Вони зазначали, що це відбувається внаслідок інгібування CYP2C19 і запобігання перетворення клопідогрелю на його активний метаболіт.

Згідно з рекомендаціями ESC (2007) та АНA (2008), інгібітори протонної помпи в комбінації з тієнопіридинами повинні призначатися пацієнтам з метою зниження ризику гастроінтестинальних кровотеч.

Ці рекомендації ще раз можна підтвердити результатами досліджень TRITON-TIMI 38 та PRINCIPLE-TIMI 44, про які було повідомлено на конгресі. У дослідженні PRINCIPLE-TIMI 44 брав участь 201 пацієнт, яким було проведено ЧКТА в плановому порядку. Вони були рандомізовані у 2 групи — 102 пацієнти приймали празугрель, 99 — клопідогрель. Інгібування та агрегація тромбоцитів визначалися методом оптичної агрегатометрії. При використанні ІПП антиагрегантна дія обох тієнопіридинів знижувалася, хоча й не всі отримані дані були статистично вірогідними. Це дослідження, з одного боку, підтвердило наявність фармакокінетичної взаємодії тієнопіридинів та ІПП, а з іншого — показало, що ця взаємодія не призводить до серйозних клінічних наслідків.

Масштабнішим було дослідження TRITON-TIMI 38, метою якого стало порівняння терапевтичної ефективності празугрелю та клопідогрелю на фоні прийому ІПП.

Було рандомізовано 13 608 пацієнтів із ГКС та запланованою ЧКТА, які приймали празугрель (60 мг первинна доза, 10 мг — підтримуюча) чи клопідогрель (300 мг первинна доза, 75 мг — підтримуюча) на додаток до стандартної терапії. Первинними кінцевими точками були кардіоваскулярна смерть, ІМ чи інсульт. 4529 пацієнтам (33 %) були призначені інгібітори протонної помпи. Результати довгострокового спостереження показали, що додавання ІПП не знижує ризик виникнення серцево-судинних ускладнень (кардіальна смертність, ІМ, МІ) при прийомі клопідогрелю (відносний ризик 0,94, 95% ДІ 0,8–1,11) та празугрелю (відносний ризик 1,0, 95% ДІ 0,84–1,2). Таким чином, аналіз цих даних спростовує висновки попередніх досліджень про те, що ІПП знижують клінічну ефективність клопідогрелю. До того ж було виявлено, що празугрель значно знижує частоту кардіоваскулярних подій порівняно з клопідогрелем у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, яким було виконано ЧКТА.

Кардіовертер-дефібрилятор: нові стратегії лікування пацієнтів у постінфарктному періоді

Недоцільно імплантувати кардіовертер-дефібрилятор (КД) раніше 3-місячного періоду після перенесного ІМ! Відомо, що в Європі один із чотирьох пацієнтів високого ризику, який переніс ІМ, проходить через процедуру імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Дослідження PreSCD II, результати якого були обговорені 2 вересня, ставило мету визначити доцільність процедури, оптимальні часові проміжки для імплантації КД і проаналізувати довготривалі позитивні ефекти цієї процедури. У дослідженні брали участь 10 612 пацієнтів. Результати засвідчили, що смертність у групі пацієнтів із КД була значно нижчою порівняно з групою пацієнтів із високими показниками ризику (фракція викиду менше 30 % і нижче) та без КД. Ефективність та довготривалий терапевтичний ефект від процедури імплантації КД залежали від часових інтервалів (у який саме період після перенесеного ІМ встановлювався КД). Найбільш ефективно встановлювати КД у період 4–11 місяців після перенесеного ГКС. Раннє проведення процедури збільшує рівень смертності та ускладнень майже ­удвічі!

Первинна ангіопластика, тромбектомія та шунтування: довготривалий прогноз ефективності

За новими рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо лікування пацієнтів з ІМ з елевацією сегмента ST метод ЧКТА має найвищий рівень доказовості й повинен застосовуватися як рутинний метод для лікування даної патології. Ефективність первинної ЧТКА була доведена в багатьох міжнародних дослідженнях, але й до сьогоднішнього дня проводиться низка наукових досліджень, що вивчають ефективність та довготривалий терапевтичний ефект цієї процедури. Одним із них є дослідження ATTEMPT, результати якого були виголошені на конгресі. Дослідження тромбектомії в пацієнтів, які перенесли гострий ІМ (STEMI), із подальшою ЧТКА засвідчили збільшення позитивного ефекту процедури на реперфузію міокарда. Але опубліковані результати цих досліджень не вказували на довготривалий клінічний ефект від ЧКТА. Метою дослідження ATTEMPT було визначення довгострокового прогнозу ефективності ЧТКА. Пацієнтів було рандомізовано у групи із проведеним перкутанним коронарним втручанням з тромбектомією або без неї. Первинна кінцева точка — смертність протягом періоду спостереження, вторинні кінцеві точки — усі значущі кардіальні події (ГКС, смерть тощо). Результати: рандомізовано 2686 пацієнтів, протягом року спостерігалися 2674 пацієнти (99,6 %). Було показано, що проведення тромбектомії має сильний корелятивний зв’язок зі зниженням смертності (кардіальні та некардіальні причини) та всіх вторинних кінцевих точок. До того ж розподіл пацієнтів по підгрупах за типом проведеної тромбектомії засвідчив, що віддаленими наслідками проведеної мануальної тромбектомії є невелика кількість смертей, а при немануально проведених тромбектоміях наслідки практично не відрізняються від таких у групі зі стандартно проведеним перкутанним втручанням.

Не було виявлено певного впливу на довготривалу виживаність наявності чи відсутності діабету. Але вживання інгібіторів IIb/IIIa покращувало ефект проведених втручань та довготривалий прогноз виживання (n = 1787; p = 0,045; HR 0,61, 95% CI 0,38–0,90) порівняно з групою, яка не вживала препаратів (n = 899; p = 0,843; HR 0,93, 95% CI 0,48–1,80). Отже, приймання інгібіторів IIb/IIIa на додаток до проведення тромбектомії значно знижувало рівень смертності від перенесеного ІМ, а вживання лише препаратів без процедур виявило достатньо посередній ефект. Таким чином, виконання ЧКТА чи тромбектомії мануальними тромбаспіруючими катетерами значно покращує виживання пацієнтів із перенесеним ІМ з елевацією сегмента ST, цей ефект додатково посилюється при вживанні інгібіторів IIb/IIIa.

Іншим дослідженням, у якому вивчали ефект ЧКТА, було багатоцентрове дослідження GRACE — порівняння процедури ЧКТА та шунтування у пацієнтів із високим ризиком. Дослідження GRACE розпочалося у 1999 році, на сьогоднішній день включає понад 100 тис. пацієнтів із ГКС. Дані 43 тис. пацієнтів були проаналізовані з метою визначення оптимальної стратегії реваскуляризації незахищеної лівої коронарної артерії. Результати засвідчили, що захворювання незахищеної лівої коронарної артерії при ГКС асоційоване з високою внутрішньогоспітальною смертністю (особливо в пацієнтів з елевацією сегмента ST) та гемодинамічною й антиаритмічною нестабільністю. ЧКТА на сьогодні є найбільш поширеною стратегією реваскуляризації в популяції. Їй надають перевагу у складних випадках у пацієнтів високого ризику. Проведення шунтування часто відкладається, і воно асоційоване з найкращими показниками 6-місячного виживання. Після 8 років дослідження було проаналізовано отримані дані та виявлено, що як ЧКТА, так і шунтування асоційоване зі значним покращенням виживання в 6-місячний період після ГКС.

Дані дослідження SYNTAX, що були оголошені на конгресі, також стосувалися порівняння ефектів від проведення ЧКТА та коронарного шунтування в пацієнтів високого ризику. Дослідження SYNTAX було заплановане для порівняння ЧКТА із шунтуванням коронарних артерій для лікування потрійного захворювання судин та/або головної лівої коронарної артерії. У дослідженні взяли участь 1800 пацієнтів, 190 було проведено ЧКТА, 1077 — шунтування. Первинними кінцевими точками були великі побічні кардіальні та цереброваскулярні події протягом 12 місяців,і вони були значно вищими у групі ЧКТА (17,8 проти 12,4 % у групі шунтування). Що ж стосувалося вторинних кінцевих точок — повторна реваскуляризація, інвалідизуючі інсульти — тут ЧКТА дає кращі результати.

Отже, підсумовуючи всі ці дані, ще раз хочеться наголосити на тому, що ЧКТА повинна бути тактикою вибору для лікування ГКС!

Пацієнт похилого віку: ЧКТА чи тромболізис?

ЧКТА повинна бути процедурою вибору при визначенні тактики лікування ГКС у пацієнтів похилого віку!

Пацієнти старшого віку завжди виділяються у групу пацієнтів із підвищеним ризиком виникнення ускладнень після проведеної інтенсивної терапії ГКС. Вік понад 60 років є показанням до проведення ЧКТА (ESC guidelines PCI, 2008). Але все ж таки питання щодо вибору між ангіопластикою та тромболізисом досі залишається дискутабельним. Результати дослідження TRIANA, оголошені на одному із засідань конгресу, неоднозначні. Дизайном дослідження передбачалося порівняння двох доступних варіантів лікування для відновлення кровотоку в коронарних артеріях у пацієнтів із ГКС: невідкладна ЧКТА та тромболізис із подальшим прийомом антитромботичних препаратів. У дослідження були рандомізовані 226 пацієнтів віком від 75 років і старше з гострим інфарктом міокарда тривалістю менше ніж 6 годин від початку больового синдрому. Первинними кінцевими точками була смерть, реінфаркт або інвалідизуючий інсульт упродовж 30 днів після процедури (25,4 % у групі тромболізису та 17,9 % у групі первинної ангіопластики, р = 0,21). Вторинними точками дослідження були зворотна кардіальна ішемія та великі кровотечі. Було визначено, що ефект від первинної ангіопластики на зниження зворотної ішемії був сильним. До того ж було показано, що в групі тромболізису, якому надають перевагу при лікуванні пацієнтів старшого віку через великий ризик кровотеч, не відзначалося чіткої доказовості і суттєвої відмінності з групою ангіопластики за показником великої кровоточивості (4,5 проти 3,8 %, р = 0,78). Але пацієнтам високого ризику виникнення внутрішньокраніальних кровотеч все ж таки треба проводити тромболітичну терапію.

Пізнє надходження. Тактика ведення пацієнта із ГКС

ЧКТА не повинна виключатися зі стратегії лікування пацієнта, який надійшов до стаціонару після 12 годин від початку больового нападу!

Пацієнт із ГКС, який пізно надійшов до стаціонару, — хто він? Пацієнтів із ГКС, які пізно потрапляють до стаціонару, не можна чітко визначити. Вони можуть надходити в різні часові проміжки (12–72 години або після 72 годин), можуть мати різні симптоми (стенокардія, серцева недостатність), можуть мати різний ступінь оклюзії коронарних артерій тощо. З огляду на ці критерії пацієнтам необхідно обирати тактику лікування індивідуально. Професор A. Abbate (США) прочитав грунтовну лекцію, присвячену застосуванню лікувальних стратегій у пацієнтів, які пізно надійшли до стаціонару. Хоча, за сучасними рекомендаціями, ангіографія, проведена в період 12–24 годин після початку нападу, має клас доказовості ІІа/в, стабільним пацієнтам після 24 годин ЧКТА не проводиться, схема A. Abbate наведена на рис. 1.

Пацієнти з ГІМ з елевацією сегмента ST та пізнім надходженням до стаціонару є гетерогенною групою, тактику лікування в ній слід визначати індивідуально. Одним із досліджень, у якому вивчали ефективність проведення ЧКТА пацієнтам із ГКС, які надійшли до стаціонару після 12 годин від початку больового синдрому, було дослідження NORDISTEMI. У ньому вперше показано ефекти від раннього ЧКТА після фібринолізу у віддалених сільських місцевостях. Дослідження засвідчило кращі результати застосування тромболізису, після якого проводилася ангіопластика, порівняно з тромболізисом та консервативним лікуванням. За новими європейськими рекомендаціями, лікування ІМ з елевацією сегмента ST повинно включати в себе ЧКТА з балонною ангіопластикою чи стентом та тромболізис. Однак первинна ЧКТА як лікування вибору доступна лише протягом двох годин після початку гострого ІМ. У дослідження включалися пацієнти, які жили в 158-кілометровій зоні від лікарні, де можливо було проводити ЧКТА, і середній час транспортування до госпіталю становив 130 хвилин. 58 % пацієнтів було проведено тромболізис як передгоспітальне лікування. У дослідження було включено 266 пацієнтів з ІМ віком від 18 до 75 років, вони були рандомізовані за невідкладним транспортуванням і виконанням ЧКТА та за стандартним лікуванням у загальних лікарнях. Усі пацієнти отримували аспірин, тенектеплазу, еноксипарин і клопідогрель. Результати засвідчили зниження рівня первинних кінцевих точок (смерть, реінфаркт, інсульт чи новий ІМ), але це зниження було статистично невірогідним. У групі пацієнтів, яким все ж таки було проведене інвазивне втручання, статистично вірогідно знижувалися рівні первинних кінцевих точок. Значної різниці у виникненні кровотеч в обох групах не спостерігалося.

Сучасні тенденції в профілактиці ГКС

Зниження рівнів загального холестерину та тригліцеридів вірогідно зменшує ризик розвитку ГКС! Сучасні рекомендації пропонують ідентифікувати та лікувати підвищення рівня холестерину (ХС). Але в них нічого не сказано про рівень тригліцеридів (ТГ) натще. Дослідження COPENHAGEN CITY HEART визначало вплив рівнів ХС та ТГ натще на рівні захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань. Дослідники порівняли можливість вимірювання рівнів нехарчових холестерину та тригліцеридів як предикторів ризику ІМ та загальної смертності. Під спостереженням перебували 7581 жінка та 6391 чоловік віком від 20 до 93 років із загальної датської популяції. Серед жінок 768 вижили після ІМ і 4398 померли, відповідно у чоловіків 1151 вижив після ІМ, 4416 — померли. Визначалися рівні холестерину та тригліцеридів плазми натще, ліпопротеїдів, традиційні кардіоваскулярні фактори ризику та кінцеві точки. Підвищення рівня загального холестерину натще маркувалося підвищенням ліпоротеїдів низької щільності, тоді як підвищення рівня тригліцеридів натще маркувалося підняттям загального холестерину. Порівняння груп чоловіків та жінок засвідчило, що підвищення рівня холестерину не асоціюється із загальною смертністю у жінок (р = 0,39) та в чоловіків (р = 0,02). Таким чином, було показано, що підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів натще тісно асоціюється зі  значним рівнем ризику виникнення ІМ, однак тільки підвищення рівня тригліцеридів натще асоціюється із загальною смертністю.

Антитютюнова кампанія в ЄС вірогідно знижує рівень захворюваності на серцево-судинні захворювання

Заборона паління в публічних місцях, підвищення цін на тютюнові вироби, соціальна реклама вірогідно знижують захворюваність на серцево-судинні захворювання та смертність від них. За даними статистичних центрів деяких країн ЄС, розміщення банерів з антирекламою цигарок у публічних місцях (станції метро, ресторани, бари, кінотеатри тощо) лише за рік знизило на 15 % частоту госпіталізації до відділень ІТ пацієнтів із ГКС (Франція, Італія). Декілька фактів із Європи, що не палить!

Ірландія стала першою країною, у якій заборонили паління. У 2004 році вона стала на 100 % вільною від курців. Заборона поширюється абсолютно на всі громадські місця. Порушення закону карається адміністративно і кримінально.

У 2006 році Чехія запровадила так звані місця для курців, але практично готовий до розгляду законопроект, за яким паління заборонять і там.

У Великобританії заборонили паління в публічних місцях у 2007 році. Але паління на вулиці досі залишається.

У 2007 році від паління відмовилися Іспанія, Франція.

Таким чином, більшість європейських країн уже зробили жорсткі і надзвичайно правильні кроки в боротьбі з одним із головних факторів ризику серцево-судинних захворювань! Коли такі ж кроки зробить й Україна?

Публікація підготовлена на основі матеріалів міжнародного конгресу Європейського товариства кардіологів 2009
(www.escardio.org/congresses/esc-2009/) членом-кореспондентом АМН України, професором В.З. Нетяженком,
магістром кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 НМУ імені О.О. Богомольця О.Г. Машкевич