Журнал «Внутренняя медицина» 4(16)-2009

Вступ

Інфекційний ендокардит (ІЕ) — це тяжке ураження клапанів, що й у наш час має поганий прогноз та високу смертність, незважаючи на досягнення як у діагностиці, так і в лікуванні цього захворювання. ІЕ — це нечасте захворювання, за статистикою, частота його — 3–10 випадків на 100 тис. населення на рік.

Епідеміологічний профіль ІЕ змінився за останні декілька років. Раніше хвороба вражала молодих людей із попередньо ідентифікованими (переважно ревматичного характеру) захворюваннями клапанів. На сьогодні ІЕ вражає старші групи пацієнтів. З’явилися нові фактори, що сприяють ІЕ, такі як клапанні протези, дегенеративний склероз клапанів, внутрішньовенне вживання наркотиків, зро­стання кількості інвазивних процедур, що підвищує ризик бактеріємії і призводить до ятрогенного ІЕ, частота якого становить понад 30 % від усіх випадків ІЕ. Така тенденція сприяє зростанню випадків ІЕ, спричиненого стафілококом, та зменшенню стрептококових ІЕ.

Оптимальна тактика ведення хворого з ІЕ вимагає мультидисциплінарного підходу, включаючи консультації кардіологів, інфекціоністів, інших спеціалістів, а також раннє втручання кардіохірургів.

Класифікація та визначення

Класифікація ІЕ за локалізацією інфекції та наявністю інтракардіальних пристроїв

1. Лівосторонній ІЕ власних клапанів.

2. Лівосторонній ІЕ протезованих клапанів (ІЕПК):

— ранній ІЕПК: < 1 року після операції на клапанах;

— пізній ІЕПК: > 1 року після операції на клапанах.

3. Правосторонній ІЕ.

4. ІЕ, пов’язаний із пристроєм (постійний водій ритму або кардіовертер-дефібрилятор).

Класифікація ІЕ за способом набуття

I. Ятрогенний ІЕ:

1) нозокоміальний: ІЕ розвивається в пацієнтів, госпіталізованих більше ніж 48 годин тому до появи ознак/симптомів ІЕ;

2) ненозокоміальний: ознаки і/або симптоми ІЕ з’явилися менше ніж через 48 годин після надходження в пацієнта, який до цього отримував медичну допомогу у вигляді:

а) амбулаторного внутрішньовенного лікування, гемодіалізу або внутрішньовенної фармакотерапії < 30 днів до встановлення ІЕ;

б) або госпіталізації до відділення інтенсивної терапії в період < 90 днів до встановлення ІЕ;

в) або перебування в хоспісі або в будинку для людей похилого віку.

II. Позалікарняний ІЕ: ознаки і/або симптоми ІЕ з’явилися менше ніж через 48 годин після надходження в пацієнта, який не відповідає критеріям ятрогенної інфекції.

III. ІЕ наркоманів: ІЕ в ін’єкційних наркоманів за відсутності альтернативних джерел інфекції.

Активний ІЕ

— ІЕ зі стійкою гарячкою й позитивним бактеріологічним дослідженням крові;

— або при хірургічному втручанні — морфологічно активний запальний процес;

— або позитивна динаміка на фоні лікування антибіотиками;

— або гістопатологічне доведення активності ІЕ.

Рецидивуючий ІЕ

— Рецидив: повторення епізодів ІЕ, спричиненого тим самим мікроорганізмом менше ніж через 6 місяців після виникнення першого епізоду;

— реінфекція:

а) інфікування іншим мікроорганізмом;

б) повторення епізодів ІЕ, спричиненого тим самим мікроорганізмом, більше ніж через 6 місяців після першого випадку.

Профілактика

На відміну від попередніх рекомендацій зменшилася кількість показань до призначення антибіотикопрофілактики ІЕ.

Основні зміни у профілактиці ІЕ порівняно з попередніми рекомендаціями

1. Основна причина антибіотикопрофілактики — це проведення процедур, пов’язаних із ризиком розвитку ІЕ в пацієнтів з уже існуючими захворюваннями серця.

2. Але антибіотикопрофілактика повинна бути обмежена в пацієнтів із найвищим ступенем ризику виникнення ІЕ, пов’язаним зі стоматологічними процедурами.

3. Гігієна ротової порожнини та регулярний огляд стоматолога відіграють більш важливу роль у профілактиці ІЕ, ніж антибіотикопрофілактика.

4. Асептичні заходи є обов’язковими при використанні венозних катетерів та під час будь-яких інвазивних маніпуляцій для зниження рівня ятрогенних ІЕ.

5. Вплив зменшення використання профілактичних заходів на зміну кількості випадків ІЕ повинен оцінюватися у проспективних епідеміологічних дослідженнях.

Діагностика

Клініка ІЕ дуже різноманітна, що пов’язано з різними видами мікроорганізмів, які спричиняють захворювання, наявністю чи відсутністю попередніх хвороб серця, формою прояву захворювання. Атиповий перебіг характерний для людей літнього віку або імуноскомпрометованих  пацієнтів. Постановка діагнозу може ускладнюватися в пацієнтів із протезованими клапанами або внутрішньосерцевими пристроями, а також при інфекційному ендокардиті з негативним посівом на гемокультуру (ІЕНПГК).

Ехокардіографія та посів на гемокультуру є основними методами в діагностиці ІЕ.

Ехокардіографія та інші візуалізуючі методи діагностики

Ехокардіографія повинна бути проведена якнайшвидше, як тільки ІЕ запідозрений. Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) проводиться першою, але і ТТЕ, і транс­езофагеальна ехокардіографія (ТЕЕ) повинні бути проведені в більшості випадків як при підозрі на ІЕ, так і при визначеному ІЕ. Три ехокардіографічні ознаки належать до великих критеріїв ІЕ: вегетації, абсцес та неспроможність протезованих клапанів.

Ехокардіографія також застосовується для оцінювання тяжкості перебігу захворювання, прогнозу найближчих та віддалених наслідків та спостереження за пацієнтами на фоні антибіотикотерапії.

Інші візуалізуючі методи діагностики, включаючи МРТ, КТ та інвазивну ангіографію, мають обмежене значення в діагностиці ІЕ, але корисні для виявлення ускладнень.

Мікробіологічне дослідження

Посів на гемокультуру позитивний у близько 85 % випадків ІЕ. Інфекційний ендокардит із негативним посівом на гемокультуру найчастіше пов’язаний із попереднім призначенням антибіотиків, у такому випадку необхідно відмінити антибіотики й повторити посів на гемокультуру. ІЕНПГК спостерігається при ІЕ, викликаному внутрішньоклітинними бактеріями або мікроорганізмами, вимогливими до поживних середовищ; їх діагностика проводиться за допомогою серологічних тестів, імунологічних чи гістологічних досліджень, або методів молекулярної біології.

Критерії Дюка

Критерії Дюка, засновані на клінічних, ехокардіографічних проявах та мікробіологічних посівах, мають високу чутливість і специфічність (близько 80 %) у діагностиці ІЕ. Критерії Дюка застосовуються для класифікації ІЕ, але вони не ефективні в деяких підгрупах (ІЕНПГК, ендокардит протезованого клапана) і не заміняють клінічну оцінку лікаря.

Модифіковані критерії Дюка для діагностики інфекційного ендокардиту

I. Великі критерії

1. ІЕ з позитивною гемокультурою:

— типові для ІЕ мікроорганізми у двох окремих посівах крові: Streptococcus viridians, Streptococcus bovis, HACEK-група (Haemophilus aphrophilus, A.actinomycetemcomitans, Cardio­bacterium hominis, Eikenella corrodens та Kingella kingae), Staphylococcus aureus, або позалікарняні ентерококи при відсутності первинного вогнища інфекції;

— або типові для ІЕ мікроорганізми у стійко позитивній гемокультурі:

а) не менше 2 позитивних посівів зразків крові, узятих із проміжком понад 12 год;

б) або усі з 3 чи більшість із ≥ 4 окремих посівів крові (якщо перший і останній зразки були взяті з проміжком не менше
1 год);

— єдиний позитивний посів на Coxiella burnetii або фаза І IgG із титром антитіл > 1 : 800.

2. Доведення ендокардіального включення:

— позитивний результат ЕхоКГ: вегетації, абсцес, поява неспроможності протезованих клапанів;

— поява регургітації на клапанах.

II. Малі критерії

1. Наявність передумов: сприяючі серцеві стани, внутрішньовенне введення наркотиків.

2. Температура > 38 °С.

3. Судинні феномени: великі артеріальні емболи, септичний пульмонарний інфаркт, мікотична (грибкова) аневризма, внутрішньочерепні кровотечі, кон’юнктивальні кровотечі.

4. Імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослера, висип Рота, позитивні ревматоїдні фактори.

5. Мікробіологічне дослідження: позитивний посів на гемокультуру, але немає великих критеріїв, або серологічно виявлена активна інфекція, типова для ІЕ.

Діагноз ІЕ виставляють, якщо наявні 2 великі критерії, або 1 великий і 3 малі критерії, або 5 малих критеріїв.

Діагноз ІЕ можливий, якщо наявні 1 великий і 1 малий критерії або 3 малі критерії.

Прогноз

Внутрішньолікарняний рівень смертності пацієнтів від ІЕ досі залишається високим — від 10 до 26 %.

Швидке виявлення пацієнтів із найвищим ступенем ризику смерті дозволяє визначити тих, хто отримає більше переваг від більш агресивної лікувальної стратегії (наприклад, ургентне хірургічне втручання).

Прогнозування при надходженні може бути проведене за допомогою простих клінічних, мікробіологічних та ехокардіографічних параметрів, і повинен використовуватися у виборі найкращої терапевтичної тактики.

Предиктори несприятливого прогнозу у пацієнтів з ІЕ

1. Характеристика пацієнта:

— похилий вік;

— ІЕ протезованого клапана;

— інсулінозалежний цукровий діабет;

— супутні захворювання (серцево-су­дин­ні, ниркові або легеневі хвороби).

2. Наявність ускладнень ІЕ:

— серцева недостатність;

— ниркова недостатність;

— інсульт;

— септичний шок;

— періанулярні ускладнення.

3. Мікроорганізми:

— золотистий стафілокок;

— грибкові;

— грамнегативні бактерії.

4. Ехокардіографічні ознаки:

— періанулярні ускладнення;

— виражена лівостороння клапанна регургітація;

— низька фракція викиду;

— легенева гіпертензія;

— великі вегетації;

— виражена дисфункція протезованого клапана;

— підвищений діастолічний тиск (передчасне закриття мітрального клапана та ін.).

Антибактеріальна терапія: принципи і методи

Лікування ІЕ полягає в комбінації тривалої антимікробної терапії та в половини пацієнтів хірургічного видалення інфікованих тканин.

Довготривале лікування з при наченням комбінації антибактеріальних препаратів є основним методом лікування ІЕ. Медикаментозне лікування ендокардиту протезованого клапана повинно тривати щонайменше 6 тижнів, тоді як терапія ендокардиту природного клапана — 2–6 тижнів. В обох випад ках тривалість лікування базується на першому дні призначення ефективної антибактеріальної терапії, а не на дні оперативного втручання. Якщо після операції з клапанів були виділені позитивні культури мікроорганізмів, необхідно розпочати новий повний курс лікування. Вибір препарату базується на чутливості мікроорганізмів, отриманих при останньому посіві.

Показання та оптимальний час проведення хірургічного лікування при лівобічному ендокардиті природного клапана

Хірургічне лікування проводиться приблизно половині пацієнтів з ІЕ через тяжкі ускладнення. Три найчастіші ускладнення, що є показаннями до раннього хірургічного  втручання в гострій фазі, поки пацієнт отримує антибіотики: СН, неконтрольована інфекція та профілактика емболій, пов’язаних з ІЕ.

Неврологічні ускладнення

Неврологічні ускладнення розвиваються в 20–40 % усіх пацієнтів з ІЕ і найчастіше є наслідком емболії вегетаціями. Розвиток інсульту пов’язаний зі збільшенням смертності. Швидка діагностика та початок лікування антибіотиками є важливими в попередженні неврологічних ускладнень, повторних або тих, що вперше виникли. Кардіальна хірургія не є протипоказанням у пацієнтів після перенесеного ішемічного інсульту, поки неврологічний прогноз оцінюється як дуже поганий. Оптимальний проміжок часу від ровитку інсульту до проведення оперативного втручання невідомий. При виключенні мозкового крововиливу за допомогою КТ та при нетяжкому ушкодженні мозку не слід відміняти оперативні втручання при розвитку СН, неконтрольованої інфекції, збереженні високого ризику емболій. Можливе проведення операції при відносно низькому неврологічному ризику та при сприятливій можливості повного неврологічного відновлення. Навпаки, у випадку внутрішньочерепного крововиливу неврологічний прогноз поганий і оперативні втручання мають бути відстрочені на 1 місяць.

Інфекційний ендокардит протезованого клапана

Інфекційний ендокардит протезованого клапана спостерігається в 20 % усіх випадків, і його  частота постійно зростає. У цьому випадку підвищується кількість ускладнень, збільшується частка стафілококових і ранніх форм, що вимагає проведення хірургічного втручання та більш агресивної тактики лікування. Діагностика його більш складна, ніж при ІЕ природного клапана.

ІЕ, обумовлений наявністю кардіостимулятора

Це одна з найскладніших форм ІЕ з точки зору діагностики. Такий ІЕ повинен підозрюватися за наявності часто хибних симптомів, особливо в пацієнтів похилого віку. Прогноз поганий, і не тільки через часте виникнення ІЕ в пацієнтів похилого віку, що супроводжується супутньою патологією. Лікування за допомогою довготривалої антибіотикотерапії та вилучення кардіостимулятора.

Інфекційний ендокардит правих відділів серця

Інфекційний ендокардит правих відділів серця найчастіше спостерігається в ін’єкційних наркоманів та в пацієнтів із застійною СН. Клінічними ознаками є симптоми з боку дихальної системи та гарячка. Найкращим методом діагностики є трансторакальна ехокардіографія. Незважаючи на низький рівень внутрішньогоспітальної смертності, правобічний ІЕ має високий ризик повторення в ін’єкційних наркоманів. Для цієї категорії пацієнтів рекомендується консервативне лікування.

Підготували: д.м.н., доцент Т.Й. Мальчевська,
клінічні ординатори кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
Н.М. Яцковська та С.О. Самойлова за матеріалами рекомендацій Європейського товариства кардіологів 2009 року