Журнал «Внутренняя медицина» 4(16)-2009

За даними ООН, кількість людей, що недостатньо харчуються, скоротилася з 920 млн у 1980 році до 799 млн у 2000 році, хоча за цей період населення планети зросло більше ніж на 1,6 млрд осіб. Фактично людство виграло війну з голодом і зуміло забезпечити більшості населення доступ до відносно повноцінного харчування. При цьому вперше в історії людства кількість людей, які переїдають, зрівнялася з кількістю тих, хто недоїдає. Достатня кількість продовольства призвела до того, що люди стали значно рідше помирати від голоду, але значно частіше — від серцево-судинних захворювань (за кількістю смертей це «найстрашніша» хвороба у світі), раку та діабету — надмірна маса тіла провокує або ускладнює перебіг даних захворювань. У 2000 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ, World Health Organization, WHO) уперше використала термін «епідемія» для характеристики ситуації, що склалася у світі: вона визнала, що число огрядних людей збільшується колосальними темпами. Надмірна вага не турбує сьогодні мабуть лише борців сумо.

Дещо з історії

Майже упрожовж усієї історії людства середня тривалість життя не перевищувала сорока років і більшість людей просто недоїдала. Огрядність свідчила про достаток та здоров’я. У ХХ ст. у розвинутих країнах усе змінилося і зайва вага стала предметом детального наукового вивчення.

Проблема ожиріння була добре відома ще в Давній Греції, що знайшло відображення в скульптурному мистецтві різних часів (рис. 1), але, незважаючи на це, зустріти людину, яка мала зайву вагу, можна було не так часто, як у сучасних розвинених європейських країнах. Не випадково відомий риторик античності Claudius Aelian (170–235 рр. н.е.) включив у свої «Історичні замітки» детальний опис людей, які мали зайву вагу. На думку Aelian, масивне ожиріння стало серйозною проблемою, яку варто було висвітлити в його праці, що описувала чимало цікавих історій та анекдотичних ситуацій про незвичайних і дивних персон античного світу. У сучасному західному суспільстві ожиріння переважає в нижчих соціально-економічних верствах суспільства, в той час як у Давній Греції спостерігалася протилежна ситуація. Тому фактично більшість людей, які описані Aelian, були відомими державними діячами. Наприклад, Діонісіус із Гераклеї, який жив у IV столітті до нашої ери. Тоді, як і в наш час, ожиріння не вважали серйозним захворюванням, як інші хвороби, але до таких людей ставилися зневажливо. Діонісіус був дуже огрядним головним чином через надмірне вживання їжі. Як і сучасні пацієнти з ожирінням, він соромився свого зовнішнього вигляду. Aelian розповідає, що Діонісіус ховав своє тіло від чужих очей у своїй маленькій фортеці — діжці, з якої стирчала лише його голова. Таким чином, він міг давати розпорядження служникам і їсти все, що побажає, тоді як його масивне тіло було сховане від очей підданих. Однак Діонісіус знав, що не може зайнятися спортом через своє важке тіло або успішно зменшити вагу, намагаючись менше їсти. Тому, як і багато інших людей, які живуть у сучасному світі, він шукав хірургічне вирішення своєї проблеми.

Отже, можна собі уявити, наскільки проблема лікування ожиріння володіла розумом людей починаючи з часів Давній Греції. Наведемо переклад цікавого уривка з «Історичних заміток» Claudius Aelian, у якому він уперше описав хірургічний підхід до лікування масивного ожиріння. Вже в античному світі хірургія ожиріння має своїх попередників.

«Мені відомо, що Діонісіус із Гераклеї, син тирана Клірхуса, через щоденне переїдання набрав вагу та ожирів. На додаток до його фізичної неповноцінності та огрядності у нього наявне утруднене дихання (диспное). Щоб позбавитися цього ускладнення, лікарі зробили таким чином: виготовили дуже довгі тонкі голки і проколювали ними стегна та живіт Діонісіуса, коли той міцно засинав. Тим часом лікарі виконували свою операцію: вставляли голки зверху до низу в безжального тирана. Але Діонісіус не реагував, мов кам’яна глиба. Та коли голки все ж спричинювали біль і він прокидався, виправданням були негаразди зі здоров’ям і те, що чутливість така значна з причини великої кількості жиру» [1].

Невідомо результати даних операцій і подальша доля Діонісіуса. Але це коротке оповідання говорить про те, що в Давній Греції, як і в сучасному світі, люди з надмірною масою тіла мали серйозні проблеми зі своїм зовнішнім виглядом і не могли мати репутацію успішних та гідних людей.

Ожиріння та сучасність

Ожирінням у наш час прийнято називати хронічне поліетіологічне захворювання, що пов’язане з низкою генетичних та неврологічних факторів, зміною функції ендокринної системи, обміну речовин, стилю життя і харчовими звичками особи [2] та характеризується підвищенням запасів жиру (> 25 % у чоловіків, > 30 % у жінок). У клінічній практиці запаси жиру в організмі оцінюються шляхом визначення індексу маси тіла (ІМТ). ІМТ розраховується за формулою: маса тіла (кг)/виміряний зріст (м²). Показником, що оцінює рівень вісцерального жиру, є розмір окружності талії. Окружність талії вимірюється на середині відстані між верхньою сідничною остю та нижнім ребром (рис. 2). Класифікація надмірної ваги та ожиріння (за ІМТ) і розподілу жиру (за розмірами окружності талії) подана в табл. 1.

Відповідно до даних звіту ВООЗ за 2005 рік, понад 400 млн дорослого населення земної кулі має ожиріння (ІМТ ≥ 30), а 1,6  млрд дорослого населення — надмірну масу тіла (ІМТ ≥ 25). За прогнозом, очікувані дані на 2010 рік для Європейського регіону: 150 млн дорослих і 15 млн дітей з ожирінням. Щодо глобальних даних, то за прогнозом на 2015 рік очікується 700 млн дорослих з ожирінням та 2,3 млрд дорослих із надмірною масою тіла у світі.

В більшості країн Західної Європи рівень ожиріння варіює від 10 до 25 % (10–20 % серед чоловіків та 15–30 % серед жінок (звіт Міжнародної групи з проблеми ожиріння (МГПО), 2005), у той час як серед населення більшості країн Американського континенту ці показники сягають від 20 до 25 %. Відповідно в Східній Європі та країнах Середземноморського басейну ці показники можуть досягати 40 % для жінок (рис. 3) і навіть більше в деяких групах, наприклад афроамериканок США та жінок Південної Африки. Особливо високі рівні в деяких етнічних групах, таких як американські індійці, іспаномовні громадяни США та мешканці островів Тихого океану, де відзначено найвищі показники ожиріння (меланезійці, мікронезійці, полінезійці). У міській частині Західного Самоа 60 % чоловіків та 75 % жінок хворіють на ожиріння. Частота випадків ожиріння підвищується в багатьох країнах, що розвиваються (Бразилія, Мексика, Індія). Наприклад, кількість людей з ожирінням в індійському місті Калькутта більша, ніж у всій Швеції!

Як бачимо з наведених даних, сучасна ситуація щодо проблеми ожиріння є невтішною. Невтішними є і тенденції в даному питанні. Так, у звіті МГПО 2007 року наведено аналіз рівнів ожиріння окремо серед чоловіків та жінок у країнах Європи та Середземноморського басейну починаючи з 1990 року. Отримані результати вражають: у значній більшості країн спостерігається зростання поширення ожиріння серед дорослого населення, і більш швидкими темпами серед жінок. Не краща ситуація і на іншому континенті — в Америці. За даними Товариства з ожиріння (2008), поширення цієї патології серед дорослого населення США в більшості штатів перевищує 25 %!

Надмірна маса тіла серед дітей також є проблемою багатьох європейських країн. Так, поширення надмірної маси тіла понад 30 % серед дітей віком 8–11 років є характерною для таких країн, як Іспанія, Італія та Греція; показники 20–29,9 % притаманні таким країнам, як Англія, Швейцарія, Хорватія. Для вікової групи 14–17 років показники поширення надмірної ваги вище 30 % не спостерігаються в жодній країні Європейського регіону, в той час як показники 20–29,9 % спостерігаються в Англії, Іспанії, Греції та Хорватії. Узагальнююча картина поширення надмірної маси тіла серед дітей віком 6–17 років наведена на рис. 4. Як бачимо, за величиною поширення фігурують усе ті ж країни — Іспанія, Італія, Греція, Сицилія та о. Крит. Тенденції серед дітей та підлітков країн Європейського регіону та США повторюють тенденції серед дорослого населення: за останні роки спостерігається помітне зростання поширення надмірної ваги та ожиріння (рис. 5, 6).

Причинно-наслідкові зв’язки

Основними пусковими факторами існуючої епідемії ожиріння є такі, що призводять до позитивного енергетичного балансу. До них належать невідповідне вживання калорій, низька фізична активність протягом тривалого часу, низькі рівні звичайної фізичної активності.

Фактори, що зумовлюють розвиток ожиріння серед дітей дошкільного віку, численні і стосуються багатьох сфер життя. Так, детермінуючими є «батьківські» фактори (генетичні, харчові звички в сім’ї, рівень фізичної активності), ембріональні фактори — вага при народженні та гестаційний вік (дієта, фізична активність, паління, захворювання матері), вигодовування (грудне чи штучне, ріст у ранньому віці), соціально-економічні умови (довкілля, увага до дитини, сон, низька активність), доступність та можливість у забезпеченні (ціна на продукти харчування та безпечність, маркетингова політика, телебачення, солодкі напої). Найбільш значимими доведеними факторами, що стосуються харчових звичок, є материнське харчування, вага при народженні, гестаційний вік, грудне вигодовування, швидкий ріст, маркетинг. Недостатньо доведеними факторами є ціна на продукти харчування та безпечність, недостатня увага, солодкі напої. Щодо факторів фізичної активності, то найбільш впливовим є перегляд телепрограм, у той час як соціально-економічний статус, сон, зовнішнє середовище, «батьківська» фізична активність є недостатньо значимими. Всі вищезгадані доведено значимі фактори спричинюють виникнення ожиріння та надмірну масу тіла в дітей віком до 5 років.

Щодо ожиріння та надмірної ваги серед підлітків 10–18 років, то значимі фактори дуже схожі до таких у дітей дошкільного віку. Серед значимих факторів, що обумовлені харчовою поведінкою в даній віковій категорії, перше місце займають вживання солодких напоїв та харчування у фаст-фудах. Незначимими факторами названо вживання овочів та фруктів, м’яса, молочних/кальцієвмісних продуктів. Щодо фізичної активності, то значимим фактором є перегляд телепередач; незначимим — фізична активність (у тому числі спорт, активність протягом дня). Останні дані є суперечливими, оскільки у проведеному шведському дослідженні [3] показано, що аеробне фізичне навантаження за нормальної маси тіла в 10-річному віці є предиктором зменшення ризику збільшення відносного ІМТ в 16-річному віці.

Ожиріння та здоров’я

Наслідки ожиріння вкрай негативні — це несприятливий вплив на захворюваність, смертність, якість життя, а також значний соціально-економічний тягар для країни. Крім паління, ожиріння є найбільш важливою причиною смерті, що може бути попереджена. Негативний метаболічний вплив ожиріння виявляється в тому, що можуть провокуватися такі захворювання, як цукровий діабет 2-го типу, дисліпідемія, гіперурикемія, подагра. Щодо бронхолегеневої системи, то синдром апное уві сні та синдром гіповентиляції притаманні огрядним особам. Гастроінтестинальні наслідки ожиріння — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, неалкогольний стеатоз печінки, грижі різної локалізації. Ожиріння є фактором підвищеного ризику виникнення пухлин молочної залози, матки, яєчників, товстої кишки і простати; викликає такі стани, як енурез, депресію, тривожність; є ризик-фактором безплідності, аменореї, синдрому полікістозу яєчників, остеоартриту, спондиліту; провокує виникнення дерматологічних захворювань, розладів травлення. Однак, згідно з повідомленнями дослідників, ожиріння попереджує остеопороз. За даними європейського сегмента ВООЗ, щороку надмірна вага призводить до мільйона смертей тільки в Європейському регіоні [4].

Відмінність у типах ожиріння

Як відомо, існує два різновиди ожиріння — це яблукоподібне (синоніми: андроїдне, абдомінальне, вісцеральне, верхньої частини тіла) та грушоподібне (синоніми: гіноїдне, нижньої частини тіла, глютеофеморальне) (рис. 7). Ожиріння поділене на ці різновиди зовсім не з естетичних міркувань. Як було встановлено в дослідженнях, ступінь вираженості таких ускладнень ожиріння, як гіперінсулінізм та інсулінорезистентність, залежать не лише від маси надмірного жиру, але й від його локалізації та розподілу [5]. Ускладнення найбільш імовірні при абдомінальному типі ожиріння, коли основна маса жиру розміщена в черевній порожнині й на тулубі, і менш імовірні при глютеофеморальному. Слід зазначити, що ймовірність розвитку ускладнень тим вища, чим більше виражений абдомінальний характер розподілу жиру. Відомо, що в осіб з абдомінальним ожирінням ускладнення з’являються в більш молодому віці і через меншу надмірну вагу. Деякі автори недаремно називають абдомінальне ожиріння злоякісним. Залежність між величиною абдомінального жиру, оціненою за окружністю талії у чоловіків, і відносним ризиком вторинних порушень та симптомів подана на рис. 8 [8]. Як бачимо, такі захворювання, як артеріальна гіпертензія та цукровий діабет, в осіб з окружністю талії понад 102 см зустрічаються в 4,5 раза частіше, ніж в осіб з окружністю талії менше за 94 см. Подібна картина простежується як у лабораторних показниках, так і функціональних порушеннях даних груп пацієнтів.

Механізм злоякісного перебігу абдомінального ожиріння пояснюється тим, що за цією формою розподілу жиру гіперінсулінізм та інсулінорезистентність більш виражені [6]. Це, в свою чергу, обумовлено тим, що інтраабдомінальна клітковина за своїми властивостями більш чутлива до ліполітичної дії катехоламінів і, навпаки, менш чутлива до антиліполітичної дії інсуліну [7]. Даний ефект та чимало інших впливів абдомінального (вісцерального) ожиріння на організм систематизовано подано на рис. 9.

Найпростішим та надійним критерієм, що характеризує розподіл жиру, є визначення окружності талії та відношення окружності талії і стегон. Методика оцінки окружності талії наведена вище. Щодо співвідношення «талія/стегно», то у жінок про абдомінальний характер ожиріння говорять при величині відношення понад 0,81 (за деякими даними, — понад 0,84), у чоловіків — більше одиниці.

Соціально-економічний аспект — факти

До 6 % витрат на охорону здоров’я в Європейському регіоні придає на лікування ожиріння у дорослих. Наприклад, в Іспанії загальна вартість витрат на ожиріння оцінюється в 2,5 млрд євро на рік.

У США пряма вартість медичних послуг на 36 % вища серед осіб з ожирінням порівняно з такими без ожиріння; тяжке ожиріння (ІМТ > 40) може подвоїти щорічні витрати на здоров’я.

При збільшенні окружності талії витрати на медичне забезпечення зростають на 1,25 % у жінок та на 2,08 % у чоловіків.

Огрядні люди часто відсутні на роботі внаслідок захворювань.

Ожиріння асоціюється з безробіттям.

Ожиріння та пов’язані з ним захворювання призводять до інвалідності.

Ожиріння пов’язане з низькою успішністю в школі.

Огрядні особи часто підлягають дискримінації та соціальній стигмації.

Висновки

Поширення надмірної ваги/ожиріння значно підвищилася впродовж трьох десятиріч у розвинутих країнах і країнах, що розвиваються.

Значні відмінності в частоті ожиріння існують між країнами і в середині країн, між регіонами країн, етнічними та соціальними групами, віковими категоріями і статтю.

Збільшення поширення ожиріння серед дітей є загрозливим фактом. Детермінанти ожиріння в дитячому віці повинні бути серйозно розглянуті. Більшість дітей з ожирінням переходять у категорію дорослих з ожирінням.

Сучасні доступні дані про поширення ожиріння порівнюють різні когорти за допомогою нестандартизованих методів. Стандартні методи для моніторингу надмірної ваги та ожиріння, що будуть репрезентативними для когорт, є вкрай необхідними.

Ожиріння значно підвищує захворюваність, смертність, погіршує якість жіття, є значним соціально-економічним тягарем.

Нещодавно багатообіцяючі дані були отримані щодо змін у тенденції поширення ожиріння в Скандінавії.

Європейський Союз та ВООЗ у Європі назвали попередження та лікування ожиріння найбільшим викликом для системи охорони здоров’я в XXI сторіччі.

Підготував В.В. ТАРАНЧУК, клінічний ординатор кафедри пропедевтики
внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

На основі матеріалів міжнародного освітнього курсу «Дискусійні питання діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів у пацієнтів з ожирінням», Київ; 11–13 червня 2009 р.