Журнал «Внутренняя медицина» 4(16)-2009

Метаболічний синдром (синоніми — синдром Reaven, синдром резистентності до інсуліну, метаболічний синдром Х) — це стан, що характеризується збільшенням маси вісцерального жиру, зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну та гіперінсулінемією, що спричиняють розвиток порушень вуглеводного, ліпідного, пуринового обмінів та артеріальну гіпертензію.

У 1948 році Е.М. Тареєв у своїй монографії «Гіпертонічна хвороба» зазначав: «Уявлення про гіпертоніка особливо часто асоціюється з товстим гіпертоніком, із порушенням білкового обміну, з засоренням крові продуктами неповного метаморфозу — холестерином, сечовою кислотою і т.д.». У 1966 році J. Camus, указавши на взаємозв’язок між розвитком гіперліпідемії, цукрового діабету ІІ типу та подагри, назвав такий вид порушень обміну «метаболічним три синдромом». У 1968 році H. Mehnert та Н. Kuhlmann описали вза­ємозв’язок факторів, що призводять до обмінних порушень при артеріальній гіпертензії та цукровому діабеті, та ввели термін «синдром достатку». У 1981 році M. Hanefeld і W. Leonard запропонували випадки сполучення різних метаболічних порушень визначити терміном «метаболічний синдром». У 1988 році професор G. Reaven на Бантинговській лекції, на основі власних спостережень та аналізу досліджень інших авторів, запропонував гіпотезу, згідно з якою резистентність до інсуліну, абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія, атерогенна дисліпідемія та ішемічна хвороба серця (ІХС) є проявами патологічного стану, який він запропонував називати синдромом Х. У 1989 році D. Kaplan ввів термін «смертельний квартет», що поєднував у собі цукровий діабет, ожиріння, артеріальну гіпертензію та ІХС.

Епідеміологія

Поширення метаболічного синдрому, за даними американських дослідників, становить до 30 %. Отже, за цими даними, 47 млн американців належать до групи підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань. У чоловіків із метаболічним синдромом у 4 рази зростає ризик фатальної ішемічної хвороби серця, в 2 рази — цереброваскулярних катастроф. Метаболічний синдром у жінок підвищує ризик ІХС. Крім того, такі пацієнти у 5–9 разів більш схильні до розвитку цукрового діабету порівняно з популяцією. Розвиток метаболічного синдрому пов’язують з ожирінням, що є епідемією ХХІ сторіччя. Серед хворих на ожиріння поширення метаболічного синдрому становить 50–60 %. Ця патологія, корелює з віком (у людей понад 60 років досягає 40 %), у жінок існує поняття менопаузального метаболічного синдрому (Spencer, 1997). До розвитку метаболічного синдрому більш схильні жінки — 40 % порівняно з чоловіками — 38 % (Throm et al. Diabetes Care, 2005).

Критерії

З діагностики метаболічного синдрому розроблена велика кількість рекомендацій, що створювалися протягом багатьох років, та наведені для порівняння в табл. 1.

Виходячи з інформації, наведеної в табл. 1, видно, що в критеріях метаболічного синдрому існує декілька неузгоджених позицій. Наприклад, у рекомендаціях ВООЗ 1998 року діагностичним рівнем артеріальної гіпертензії є значення АТ > 160/95 мм рт.ст., керівництва NCEP 2001, ANA/NHBL 2005 та IDF 2005 використовують рівень АТ > 130/85 мм рт.ст. Альбумінурія виконує роль основного критерію в рекомендаціях ВООЗ 1998 року та відсутня як критерій узагалі в інших рекомендаціях. Різняться рівні загального холестерину та гіперглікемії як діагностичних факторів. Існування різних критеріїв для діагностики метаболічного синдрому в рекомендаціях є передумовою до формування недіагностованої групи пацієнтів (n = 3,783).

Етіологія

Розвиток метаболічного синдрому пов’я­зують із зниженням рівня фізичної активності, споживанням висококалорійної їжі, що призводить до зростання маси тіла та ожиріння. Крім того, формування метаболічного синдрому генетично детерміноване: існує ген до інсулінових рецепторів, що локалізується на 19-й хромосомі, науці відомо більше 50 мутацій цього гена. Проводилось також багато досліджень сімей, аналіз родоводів та близнюків, рідні яких хворіли на цукровий діабет ІІ типу.

Патогенез

Ожиріння за вісцеральним типом. У розвитку ожиріння можуть відігравати роль зміни метаболізму глюкокортикостероїдів у жировій тканині. За інсулінорезистентності підвищення концентрації інсуліну сприяє збільшенню перетворення кортизону в кортизол. Кортизон стимулює диференціювання стромальних клітин в адипоцити, сприяє внутрішньоклітинному накопиченню ліпідів та перерозподілу жирової тканини з переважним накопиченням жирової клітковини в черевній порожнині.

Механізми підвищення АТ в осіб з ожирінням. Артеріальна гіпертензія на фоні ожиріння характеризується збільшенням об’єму циркулюючої крові та перерозподілом кровотоку переважно в кардіопульмональну ділянку. Це призводить до перевантаження венозною кров’ю та збільшення серцевого викиду, а периферичний опір судин зберігається в межах норми. Відмічається також збільшення регіонарного кровотоку в шлунково-кишковому тракті, скелетних м’язах та нирках. Саме збільшення кровотоку в нирках призводить до посилення гломерулярної фільтрації та зростання фільтраційного навантаження натрієм. Як наслідок — ушкодження юкстагломерулярного апарату нирки та активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Артеріальна гіпертензія при ожирінні зустрічається у 6 разів частіше. Збільшення маси тіла на 10 % призводить до збільшення АТ у середньому на 6/4 мм рт.ст. Зниження маси у пацієнтів з ожирінням призводить до помірного зниження АТ.

Інсулінорезистентність. У здорової людини рівень глюкози крові дорівнює 3,3–5,5 ммоль/л натще та до 7,8 ммоль/л після прийому їжі. Для надходження глюкози у клітини інсулінозалежних тканин — жирової, м’язової, клітин печінки — необхідна достатня концентрація інсуліну в крові та нормальна взаємодія інсуліну з рецепторами цих клітин. Інсулін синтезується у бета-клітинах підшлункової залози. У нормі секреція інсуліну впродовж доби відбувається нерівномірно. Відразу після їжі протягом 3–5 хвилин спостерігається дуже швидка секреція інсуліну, що має назву «ранній пік секреції» та викликає швидке пригнічення продукції глюкози печінкою, контролюючи ріст глікемії, пригнічує ліполіз та секрецію глюкагону, підвищує чутливість периферичних тканин до дії інсуліну, сприяючи утилізації глюкози. Отже, ранній пік секреції інсуліну обмежує постпрандіальну глікемію та готує інсулінозалежні тканини до метаболізму глюкози. Інсулінорезистентність — це зниження чутливості інсулінозалежних тканин до дії інсуліну. Цей стан характеризується недостатньою біологічною відповіддю клітин та тканин на інсулін при його достатній концентрації у крові. На чутливість тканин до інсуліну впливають різні фактори: вік, надлишкова маса тіла, особливо абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, куріння, ішемічна хвороба серця та сімейний анамнез. Причини інсулінорезистентності можуть бути такі: дефект рецептора — зменшення кількості рецепторів до інсуліну на поверхні клітини та зміна структури й функції окремих частин рецептора (тирозинкінази) та пострецепторні дефекти — зміна активності білків-переносників глюкози, зміна активності цАМФ. Існує печінкова та периферична інсулінорезистентність. Причиною виникнення периферичної інсулінорезистентності є зменшення поглинання глюкози м’язами та жировою тканиною, а також зменшення синтезу в них глікогену. Механізми підвищення артеріального тиску при інсулінорезистентності до кінця не відомі, але можливою ланкою впливу на артеріальний тиск є дія інсуліну на канали, що регулюють надходження натрію та кальцію всередину клітини. Внутрішньоклітинний кальцій є одним із факторів, що визначає напруженість та скоротливість гладком’язих клітин судин у відповідь на дію судинозвужуючих речовин.

Золотим стандартом виявлення інсулінорезистентності є еуглікемічна клемп-методика з використанням біостатора. Суть методики полягає в тому, що пацієнту у вену одночасно вводять розчини глюкози та інсуліну. Кількість інсуліну постійна, а кількість глюкози змінюється, щоб підтримувати певний (нормальний) рівень глюкози крові. Значення глюкози, що ввели, оцінюють в динаміці. Швидкість її введення відображає біологічну ефективність інсуліну. Визначення інсулінорезистентності таким методом можливе лише за наявності спеціального обладнання. Непрямими показниками інсулінорезистентності можна вважати:

— индекс Саго — відношення глюкози (ммоль/л) до рівня інсуліну натще (мОд/дл) в нормі більше 0,33;

— критерій НОMА — інсулін натще (мОд/дл) ґ глюкоза натще (ммоль/л)/22,5 в нормі не більше 2,77.

Доведено, що надходження кальцію до гладком’язих клітин та в тромбоцити під дією інсуліну знижується. Іншим фактором може бути підвищення концентрації лептину. Інсулін та лептин (гормон, що продукується жировими клітинами в пропорції до жирової маси) мають здатність підвищувати активність симпатичної нервової системи, що призводить до підвищення серцевого викиду та периферичної вазоконстрикції, сприяючи таким чином підвищенню системного артеріального тиску.

З вищенаведеного можна зробити висновок, що метаболічний синдром — сукупність порушень обміну речовин, що потенціюють одне одного, утворюючи порочне коло, яке дуже важко розірвати. Ось чому приєднання метаболічного синдрому до інших захворювань, а тим більше до захворювань ендокринної системи, несе за собою тяжкі наслідки. Про причинно-наслідковий зв’язок метаболічного синдрому та цукрового діабету II типу відомо, отже потрібно приділити увагу впливу метаболічного синдрому на цукровий діабет І типу.

Цукровий діабет І типу — це хронічне порушення вуглеводного обміну внаслідок абсолютного дефіциту інсуліну. Відповідно до даних Міністерства охорони здоров’я США, поширення цукрового діабету І типу в осіб, молодших за 20 років, становить 2 на 1000 населення. В свою чергу поширення метаболічного синдрому серед хворих на цукровий діабет І типу становить 35 % (Nadas, 2009).

На рис. 1 видно зміни маси тіла пацієнтів, хворих на цукровий діабет І типу, що досягає 10 кг за 6 років залежно від схеми лікування, а зміна маси тіла, в свою чергу, підвищує ризик виникнення метаболічного синдрому. Приєднання метаболічного синдрому вносить свої корективи до прогнозу ефективності лікування та розвитку ускладнень цукрового діабету. Розглянемо окремі аспекти.

Із табл. 2 видно, що зростання ваги пацієнта збільшує щоденну дозу інсуліну, викликає підвищення рівня тригліцеридів, ЛПНЩ та зниження рівня ЛПВЩ: підвищений рівень надходження вільних жирних кислот у клітини печінки та інсулінорезистентність гепатоцитів призводять до підвищення синтезу тригліцеридів та ліпопротеїдів дуже низької щільності, таким чином збільшуючи ризик виникнення серцево-судинних захворювань. Цукровий діабет сам по собі є фактором розвитку серцево-судинних захворювань незалежно від інших факторів. При обох типах цукрового діабету ризик ураження серцево-судинної системи визначається рівнем глюкози в плазмі крові. У дослідженнях UKPDS кожне зростання гліколізованого гемоглобіну на 1 % призводило до підвищення ризику інфаркту міокарда на 15 %.

Поєднання цукрового діабету з артеріальною гіпертензією, що може бути наслідком метаболічного синдрому, підвищує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень: ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, церебральних ускладнень та захворювань периферичних судин. Артеріальна гіпертензія як супутнє захворювання прискорює розвиток мікросудинних ускладнень цукрового діабету: при цукровому діабеті ІІ типу функція нирок знижується за рік на 13 % при рівні САТ більше за 140 мм рт.ст. та 1 % на рік при САТ нижче за 140 мм рт.ст., частота розвитку діабетичної ретинопатії збільшується у 2 рази при підвищенні САТ від 125 до 145 мм рт.ст. Прогресуюче зниження функції нирок у хворих на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію найбільш виражене при існуванні мікроальбумінурії та протеїнурії. У середньому прогресування мікроальбумінурії до діабетичної нефропатії при цукровому діабеті І типу відбувається за 8 років (W.Y. Zhang, 1994). Загальна частота термінального ураження нирок при цукровому діабеті І типу незалежно від рівня альбумінурії досягає 14 % протягом 10 років. Ретинопатія має розвиток у 20 % хворих протягом 30 років.

За даними, наведеними у табл. 3, можна зробити висновок, що метаболічний синдром прискорює розвиток мікроваскулярних уражень і нефропатії та ретинопатії порівняно з і без цього невтішними темпами при ізольованому цукровому діабеті.

Що стосується макросудинних ускладнень (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт), то вони є однією з головних причин смерті хворих на цукровий діабет порівняно з метаболічним синдромом і становлять 60–80 %. Ризик смерті хворого з метаболічним синдромом без клінічних проявів коронарної недостатності дорівнює ризику смерті хворих, що перенесли інфаркт міокарда, без метаболічного синдрому на момент включення в дослідження. Крім того, хочеться зауважити, що контроль артеріального тиску дозволяє зменшити число серцево-судинних подій на 51 %, а контроль гіперліпідемії знижує ризик смертності від ішемічної хвороби серця на 36 %, у той самий час корекція рівня гіперглікемії зменшує частоту розвитку інфаркту міокарда на 16 %.

Висновки

1. Метаболічний синдром — патологія, що часто зустрічається у хворих на цукровий діабет І типу.

2. Метаболічний синдром є незалежним фактором ризику смертності від серцево-судинних захворювань та у хворих на цукровий діабет.

3. Роль нефропатії як причини смертності у хворих на цукровий діабет вивчена недостатньо.

Підготувала магістр медицини А.А. Майборода, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини № 1,
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
На основі матеріалів міжнародного освітнього курсу «Дискусійні питання діагностики
та лікування захворювань внутрішніх органів у пацієнтів з ожирінням», Київ; 11–13 червня 2009 р.