Журнал «Внутренняя медицина» 4(16)-2009

Останнім часом серед населення збільшилась захворюваність на так звані хвороби цивілізації (атеросклероз, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, інсульт, цукровий діабет, ожиріння, остеопороз, рак, гіпертонічна хвороба, карієс зубів та ін.), що пов’язано з неправильним, нераціональним та незбалансованим харчуванням.

Серед працездатного населення України надмірну масу тіла має кожний четвертий мешканець, а майже в 30 % випадків виявляють ожиріння. У зв’язку з тим, що для сучасного суспільства характерні малорухомий спосіб життя, нераціональне харчування зі збільшенням кількості рафінованих продуктів, переїдання, приймання їжі у значній кількості на ніч, постійні психологічні стреси, зростає частота ожиріння серед осіб будь-якого віку, особливо молоді. За статистичними даними, у більшості економічно розвинутих країн світу ожиріння перетворилося на одну з найактуальніших соціальних проблем.

Значимість цієї проблеми пов’язана з інвалідизацією осіб молодого віку та зменшенням загальної тривалості життя за рахунок розвитку тяжких супутніх захворювань.

Ожиріння — хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується надмірним накопиченням жирової тканини в організмі і є наслідком дисбалансу споживання й витрат енергії в осіб зі спадкоєвою схильністю або за її відсутності. Як результат, уже в молодому віці виникають супутні захворювання, особливо серцево-судинні, та зі збільшенням маси тіла ймовірність їхнього розвитку зростає. Для ожиріння характерні гіперінсулінемія та зниження ефективності дії інсуліну, порушення метаболізму тиреоїдних гормонів і чутливості периферійних тканин до них [1, 4]. Розрізняють такі форми ожиріння:

1. За етіологічним принципом:

— аліментарно-конституційне;

— гіпоталамічне;

— ендокринне;

— ятрогенне.

2. За типом відкладення жирової тканини:

— абдомінальне (андроїдне, центральне);

— гіноїдне (сіднично-стегнове);

— змішане.

3. За індексом маси тіла (відношення ваги тіла до зросту (кг/м²)) (ВООЗ, 1997) (ІМТ):

— ідеальна маса тіла дорослої людини — ІМТ в межах від 20 до 25 кг/м²;

— надлишкова — ІМТ 25–29,9 кг/м²;

— ожиріння — ІМТ 30–39,9 кг/м²;

— крайній ступінь ожиріння — ІМТ більше 40 кг/м².

Найбільш несприятливим для здоров’я є абдомінальний тип ожиріння, що поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень.

Актуальні та дуже прості показники нормальної маси тіла — окружність талії (ОТ) і стегон, індекс «окружність талії/окружність стегон». Окружність талії вважається нормальним у жінок до 88 см, у чоловіків — до 102 см. Якщо показники більші — необхідно зменшувати вагу.

Багатьма дослідженнями доведено, що надмірна вага та ожиріння (ІМТ понад 30 кг/м2) підвищують ризик виникнення інсулінонезалежного діабету, артеріальної гіпертензії, артриту, серцево-судинних і деяких онкологічних захворювань [5]. Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня ожиріння. Визначають чотири ступені:

І — фактична маса тіла перевищує ідеальну не більше ніж на 15–25 %;

ІІ — надлишок становить 26–50 %;

ІІІ — 51–100 %;

ІV — фактична маса перевищує оптимальну на 100 % і більше [1].

Головною метою лікування ожиріння є зменшення ускладнень від супутніх захворювань та поліпшення стану здоров’я, що досягається завдяки зміні стилю життя, звичок щодо харчування, а також підвищенню фізичної активності. Для лікування застосовують як немедикаментозні методи (навчання хворих, раціональне гіпокалорійне харчування, підвищення фізичної активності, зміна способу життя), так і медикаментозні засоби, хірургічне втручання. Найбільш важливим методом є дотримання адекватної дієти.

Раціональне харчування (дієтотерапія) — є одним з найважливіших завдань у лікуванні та профілактиці таких захворювань, як надлишкова вага, цукровий діабет, ожиріння, захворювання щитоподібної залози, артеріальна гіпертензія та багато інших. Правильне харчування сприяє не лише зниженню ваги тіла та нормалізації біохімічних показників крові (рівні холестерину, глюкози, сечової кислоти та ін.), але й збільшенню тривалості та якості життя. Основою дієтичної програми є зміна якісних характеристик їжі та включення до раціону «здорових» продуктів. Розробляючи її, необхідно враховувати такі фактори, як ступінь ожиріння, вік, стать, тривалість збільшення маси тіла, місця відкладання жиру, харчові звички, домінуючі харчові продукти та страви в раціоні, режим харчування й споживання алкоголю.

Окрім цього, на початку лікування лікар повинен оцінити ІМТ, окружність талії, «історію» збільшення ваги, фактори ризику у пацієнта, а також визначити його готовність до зниження ваги (мотивація, час, перешкоди, психіатричні захворювання).

Національним інститутом здоров’я США (NIH) рекомендовано пацієнтам із ІМТ 27–35 кг/м² зменшити енергетичну цінність раціону на 300–500 ккал/добу, що призводить до зниження ваги за тиждень на 0,25–0,5 кг, а при ІМТ ≥ 35 кг/м² дефіцит енергії — 500–1000 ккал/добу, зниження ваги на 0,5– 1,0 кг/тиждень, протягом 6 місяців у цих пацієнтів вага повинна зменшитись на 10 % від початкової. Після досягнення потрібних результатів основною метою залишається підтримання рівня зниженої маси тіла, запобігання стрімкому її збільшенню.

Доведено, що зменшення ваги хоча б на 5–15 % від початкової величини супроводжується значним покращанням перебігу супутніх захворювань. Досягнення такої втрати маси тіла є фактично і фізично реальним.

Ожиріння є результатом позитивного енергетичного балансу, що виникає у разі переважання надходження енергії над її витратою, тому при лікуванні таких пацієнтів необхідно створити негативний енергетичний баланс, що досягається внаслідок зменшення надходження енергії та збільшення її витрати завдяки підвищенню фізичної активності. Надходження енергії відбувається за рахунок жиру, часто прихованого, білків, вуглеводів і алкоголю (1 г містить 7 ккал). Для зменшення надходження енергії у першу чергу рекомендується обмежене споживання жиру й алкоголю.

Для побудови дієтичного харчування при ожирінні існують певні принципи: призначення малокалорійної (редукуючої) дієти; обмеження в раціоні вуглеводів, що швидко перетворюються в організмі в жир, та жирів тваринного походження й збільшення рослинних; призначення малокалорійної, але значної за об’ємом їжі (сирі овочі, фрукти); багаторазове (до 6 разів/добу) харчування з відміною продуктів, що збуджують апетит (гострі приправи, прянощі тощо); зменшення кількості рідини та солі в їжі; використання в харчуванні розвантажувальних днів.

Обов’язковою складовою добового раціону хворих на ожиріння є сирі фрукти й ягоди (яблука, лимони, червона смородина, агрус тощо) до 200 г/день або у вигляді компотів без цукру.

Особам з ожирінням рекомендується вживати чорний, білково-пшеничний, білково-вівсяний хліб (150 г/добу); супи на овочевому відварі або слабкому м’ясному, рибному, грибному бульйоні (не більше тарілки); страви з м’яса (яловичина, нежирна баранина чи свинина) у відвареному, заливному вигляді до 150 г/день, нежирну птицю, кролика, дієтичні сосиски; страви з нежирних сортів риби (судак, щука, сазан та ін.), бажано відварені або заливні; яйця (1– 2 шт/добу).

Добовий раціон повинен містити не менше 400–500 г білкових продуктів (м’ясо, риба, сир), страви з овочів і листяної зелені (капуста), редиска, огірки, кабачки, томати сирі, варені або печені, а також страви з картоплі, буряка, моркви (не більше 200 г/день).

Окрім основної дієти, що рекомендується під час лікування ожиріння, доцільно періодично, приблизно щотижня, проводити один або два розвантажувальних дні з обмеженою енергоцінністю раціону.

Розвантажувальні дні за хімічним складом харчових продуктів, що споживаються, розділяють на білкові (сирні, молочні, м’ясні, рибні), вуглеводні (цукрові, картопляні, яблучні, огіркові тощо), жирові (вершкові) та комбіновані. Із перелічених найефективнішими є огірковий, яблучний, м’ясний, молочний та вершковий розвантажувальні дні.

За незначного фізичного навантаження рекомендуються м’ясні розвантажувальні дні — 280–350 г відвареного м’яса без солі з овочевим (краще капустяним) гарніром; сирні — 500–600 г сиру з 2–3 склянками чаю чи кави з молоком без цукру. У вільні від роботи дні доцільно призначати такі розвантажувальні дні, як яблучні (1500 г яблук), кавунні (1,5–2 кг м’якоті кавуна), кефірні (1,5 л), молочні (5– 6 склянок), вершкові (200–400 г вершків). Їжа розподіляється рівномірно протягом доби на 5 прийомів.

Вагомі позитивні результати спостерігаються в бажаючих схуднути під час приймання різних лікарських рослин (пророщене зерно, насіння тощо). 2–4 ст. л. пророщеного насіння соняшника, зерен пшениці, вівса, жита, ячменю на сніданок — чудовий засіб корекції обмінних процесів, різних патологій і маси тіла. Але таке споживання повинно бути тривалим, щоб закріпити результати й забезпечити організм необхідними вітамінами, мінеральними сполуками та енергією [2].

Необхідно відмітити, що добрими регуляторами обмінних процесів є агрус та шовковиця, суниця лісова, коріння кульбаби, цикорію, лопуха, оману, морська капуста, спіруліна тощо. Для профілактики та лікування ожиріння використовують також продукти, які містять йод: морську капусту та інші морські водорості; плоди аронії чорноплодної, горобини звичайної, журавлини; коренеплоди буряка, усі сорти капусти, салатів тощо.

Домінуючим принципом дієтотерапії є значне обмеження енергетичної цінності (ЕЦ) раціону. Як правило, за вираженого ожиріння ЕЦ харчового раціону знижують на 40 % від фізіологічної норми, а залежно від ефективності лікування ЕЦ зменшують до 30 % або збільшують до 50 % [1].

Існує велика кількість дієт для зменшення ваги, більшість з них відрізняються за двома принциповими показниками — енергетичною цінністю дієти та вмістом основних поживних речовин.

1. Дієти з дуже низьким вмістом калорій (ДНВК) звичайно мають енергетичну цінність < 800 ккал/добу з низькою кількістю жирів (< 15 г/добу) та високим — білка (70–100 г/добу).

2. Дієти з низьким вмістом калорій (НВК) звичайно мають енергетичну цінність 800–1500 ккал/добу.

3. Дієти зі збалансованим дефіцитом основних поживних речовин звичайно забезпечують > 1500 ккал/добу у вигляді звичайних харчових продуктів.

Для того щоб призначити дієту, що забезпечить дефіцит енергії, необхідно знати добову потребу пацієнта в енергії. Загальну добову потребу пацієнта в енергії визначають за допомогою використання стандартних формул, що враховують показники ваги тіла, росту, статі, віку та рівня фізичної активності, таких як формула Harris — Benedict або формула Всесвітньої організації охорони здоров’я (табл. 1).

Але використання стандартних формул не є надійним для пацієнтів із ожирінням, тому частіше використовуються прості дієтичні рекомендації.

Використання дієт із ДНВК звичайно призводить до втрати ваги в межах 15–20 % у термін 12–16 тижнів від початку лікування, але рівень виснаження через рік досягає 50 % порівняно з 20–30 % у групі хворих із нормальною енергетично обмеженою дієтою. У декількох рандомізованих дослідженнях повторний набір ваги був більшим після дієт із ДНВК, ніж після дієт із НВК. При використанні цієї дієти спостерігається підвищений ризик виникнення різних медичних ускладнень (таких як гіпокаліємія, дегідратація та формування камінців у жовчному міхурі). Таким чином, пацієнти, які лікуються дієтою з ДНВК, вимагають більш інтенсивного медичного спостереження порівняно з тими, хто отримує дієту з НВК.

Для хворих з ожирінням, надлишковою вагою, цукровим діабетом і т.п. принциповим є максимальне обмеження вуглеводів, що легко засвоюються, — за рахунок відмови від цукру (глюкоза та фруктоза), цукровмісних продуктів (шоколад, цукерки, торти, солодкі напої та ін.), меду, продуктів із пшеничної муки (хліб білий та чорний, манна крупа, печиво, вермішель та ін.).

Ці продукти містять велику кількість простих вуглеводів, що потребують мінімального перетравлювання та швидко всмоктуються. Чорний хліб типу «Український» містить велику кількість пшеничної муки, а типу «Бородинський» містить не тільки цю муку, а й багато жирів і тому є висококалорійним.

Рекомендується використовувати продукти, що в своєму складі містять складні вуглеводи з низьким глікемічним індексом.

Глікемічний індекс — об’єктивний показник, який дає можливість характеризувати харчові продукти з точки зору їхнього впливу на швидкість підвищення та рівень глюкози в крові після вживання їжі.

У 80–90-ті роки минулого століття був запропонований і набув широкого практичного використання так званий глікемічний індекс (GI, ГІ). ГІ даного продукту є відносним показником його впливу на підвищення рівня глюкози в крові порівняно з аналогічною дією стандартного рівня глюкози.

Учені довели, що ГI 100 г глюкози дорівнює 100 одиницям (тобто аналогічний показник 1 г глюкози становить 1). Визначаючи ГІ шляхом тестування добровольців, вимірювали в них рівень глюкози в крові через кожні 15 хв протягом 2 год після вживання їжі, кількість якої за вмістом вуглеводів становила стандартну дозу глюкози (50 г). Абсолютний піковий рівень останньої приймали за 100 %. Стосовно нього оцінювали й рівень глюкози в крові. Для деяких продуктів відповідні показники становили: печена картопля — 85 %, макаронні вироби — 41 %, капуста — 28 % тощо. ГІ для конкретної ваги споживчого продукту визначають шляхом розрахунку вказаного відсотка в цій вазі. Результати відповідних досліджень були розглянуті та ухвалені багатьма авторитетними міжнародними та регіональними організаціями зокрема, ВООЗ, Організацією харчування та сільськогосподарського виробництва (WHO, FAO, 1998), Європейською асоціацією з вивчення діабету (EASD, 2000), Австралійською національною радою з наукових досліджень у галузі здоров’я та медицини (NHMRC, 1999) тощо.

Згідно з рекомендаціями цих організацій, прийнято такі критерії оцінки харчових продуктів за глікемічним індексом та кількістю їх споживання.

Розподіл кількості харчових продуктів за рівнем їх ГІ:

— мала — ГІ до 55;

— середня — ГІ від 56 до 69;

— велика — ГІ 70 і більше.

Рівень глікемічного навантаження окремих порцій їжі:

— низький — ГІ до 10;

— середній — ГІ від 11 до 19;

— високий — ГІ 20 та вище.

Загальний рівень харчового глікемічного навантаження за добу:

— низький — ГІ нижчий за 80;

— середній — ГІ між 81–119;

— високий — ГІ 120 та більший.

Звичайне повсякденне харчове навантаження за ГІ коливається між 60 та 180. Отже, хворим на цукровий діабет, людям із надмірною масою тіла, а також за деяких інших станів та захворювань, що потребують лікувально-профілактичного режиму, зокрема дієтичного харчування, це навантаження треба обмежувати з використанням наведеного вище показника ГІ, який не повинен перевищувати 80–100.

Пацієнту не потрібно постійно проводити спеціальні підрахунки ГІ для визначення фактичного рівня глікемічного навантаження. Головне — уникати тих чи інших продуктів (із високим ГІ) у своєму повсякденному харчовому раціоні. Для цього в більшості випадків досить орієнтуватися в загальних харчових показниках та інгредієнтах харчових продуктів.

Слід також мати на увазі, що все більшого поширення набуває спеціальне маркування харчових продуктів. На упаковках (етикетках) тих, що не несуть великого глікемічного навантаження, нині часто можна побачити емблему у вигляді літери «G» із написом «Glycemic index tested». Це свідчить про те, що в порції цього продукту міститься не більше 10 г вуглеводів, мала кількість насичених жирів, помірна кількість натрію, а також є харчова клітковина. Такий індекс можна побачити, наприклад, на упаковках деяких сортів житнього хліба та багатьох інших продуктів і виробів.

На сьогодні найактуальнішою є дієта лікаря Аткінса, її також називають голлівудською дієтою — за її допомогою вдалося ефективно схуднути багатьом західним зіркам шоу-бізнесу.

В основі дієти Аткінса лежить принцип, що основною причиною ожиріння й відкладення жиру в організмі є надмірне вживання вуглеводів (карбогідратів). Дійсно, більшість видів багатої вуглеводами їжі веде до швидкого підвищення цукру в крові, що змушує підшлункову залозу виробляти інсулін — гормон, який поставляє клітинам поживні речовини. Клітки організму використовують ці речовини, щоб виробляти енергію. Але якщо цукру в крові занадто багато, більше, ніж потрібно клітинам для нормальної життєдіяльності, надлишок його відкладається у вигляді жиру. Чим більше цукру надходить у кров, тим більше інсуліну змушена виробляти підшлункова залоза. У свою чергу, чим більше інсуліну виробляється в організмі, тим менш чутливим стає організм до цього гормону, тобто інсулін втрачає свою ефективність і усе більше цукру відкладається у вигляді жиру. Виходить свого роду замкнуте коло. Опис цього процесу поданий схематично, тому що виробництво інсуліну й відкладення жиру — складний механізм, що людський організм використовує для отримання адекватного харчування.

Дієта Аткінса складається з двох фаз — редукуючої та підтримуючої. Завдання першої фази — зміна метаболічних процесів і досягнення фізичного й психологічного звикання до нового стилю харчування. Друга частина призначена для поступового досягнення бажаної ваги й підтримки її протягом подальшого життя без обмежень у калорійності й цінності харчування.

Перша фаза триває два тижні, друга, на думку лікаря Аткінса, — усе наступне життя.

Правила редукуючої дієти (фаза 1):

1. Щоденне споживання вуглеводів (карбогідратів) не повинне перевищувати 20 г/день. Для переважної більшості людей кетоз, тобто процес розщеплення наявних жирів, починається саме на цьому рівні.

2. Не потрібно дотримуватись обмежень у калоріях і кількості їжі, але треба їсти тільки коли ви голодні, і припиняти прийом їжі, коли наситилися, а не наїдатися до хворобливих відчуттів у шлунку.

3. Проте існують певні строгі обмеження. Якщо їжа не включена в дієту, рекомендується уникати її вживання навіть у вигляді проб, тому що й незначна кількість багатих вуглеводами продуктів зводить нанівець ефективність зусиль.

4. Дієта складається головним чином із протеїнів, жирів (майонез, оливкова олія, вершкове масло й тощо у дієті не обмежені) і їхніх комбінацій. Продукти, що містять сполучення протеїнів і вуглеводів або жирів із вуглеводами, повинні бути строго виключені протягом усіх 14 днів дієти.

Важливо, що 14-денна дієта повністю виключає фрукти, хліб, зернові, крохмальні овочі, солодке.

Дієта Аткінса категорично протипоказана при цукровому діабеті, під час вагітності й годування груддю. Не рекомендується ця дієта також при підвищеному рівні холестерину.

Побічні дії:

— вживання великої кількості жирів призводить до утворення атерогенних хіломікрон, до прозапального та гострого токсичного впливу на ендотелій;

— низький уміст вуглеводів — до зменшення секреції інсуліну та надходження жирних кислот у жирові клітини, збільшення надходження жирових кислот до печінки, гіперліпідемії;

— високий уміст білків — до перевантаження нирок, зневоднення, порушення кислотно-основної рівноваги й електролітного балансу;

— збільшення виведення кальцію та сечової кислоти.

У деяких пацієнтів, які дотримуються цієї дієти, виникають втомлюваність, слабкість, головний біль, неприємний запах із рота, нудота, діарея, запору, каміння в нирках, остеопороз.

Отже, кожна дієта лише ознайомлює людей із важливістю їжі та стилем життя, що призводить до втрати ваги за короткий чи тривалий термін (6–12 місяців). Цілеспрямоване зменшення ваги зумовлює зниження рівня багатьох медичних ускладнень, пов’язаних з ожирінням. Існує багато доказів того, що втрата ваги може відстрочити або зменшити ризик виникнення нового захворювання, пов’язаного з ожирінням, наприклад діабету.

Результати багатьох досліджень засвідчують, що втрата ваги у пацієнтів із надлишковою масою тіла або ожирінням спричиняє покращення якості життя. Точний показник втрати ваги, необхідний для зменшення симптомів остеоартриту або його попередження, залишається невідомим. Однак абсолютна величина втрати ваги прямо корелює зі зниженням вираженості симптомів остеоартриту, збільшенням об’єму рухів в уражених суглобах та зменшенням необхідності використання анальгетиків у пацієнтів з ожирінням за наявності остеоартриту. Більшість пацієнтів з ожирінням ІІІ ступеня відмічають зменшення болю в одному або кількох суглобах після значної втрати ваги внаслідок хірургічної корекції ожиріння.

В осіб із ожирінням І ступеня втрата ваги в середньому на 8,6 кг внаслідок використання низькокалорійної дієти, фізичних вправ та модифікації способу життя була пов’язана зі значним покращенням якості життя. Дані, отримані через 2 роки після початку дослідження SOS, продемонстрували, що втрата ваги, зумовлена хірургічною корекцією ожиріння, покращувала якість життя (визначену як рівень соціальної взаємодії, рівень тривоги та депресії, настрій, відчуття здоров’я та рівень фізичної активності), в той час як у контрольній групі ці показники залишалися без змін. Покращення параметрів якості життя було прямо пов’язане з абсолютною величиною втрати ваги [5].

Підготували
  Т.Й. МАЛЬЧЕВСЬКА, д.м.н., доцент, 
  Ю.О. ЗОЛОТУХІНА, аспірант кафедри пропедевтики 
внутрішньої медицини № 1
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця