Журнал «Внутренняя медицина» 4(16)-2009

Важко собі уявити лікаря будь-якої спеціальності, який би в процесі своєї практичної діяльності, амбулаторно чи стаціонарно, не мав справи з анемією. Вона може виникнути в різні періоди життя людини, як при захворюваннях, так і при деяких фізіологічних станах. Розвиток анемії може бути обумовлений характером харчування, гормональними порушеннями, захворюваннями кишечника, печінки, нирок, автоімунними станами, оперативним втручанням тощо. Нерідко анемія є супутнім симптомом багатьох внутрішніх захворювань, інфекційних і онкологічних хвороб. І серед цієї безлічі причин лікар повинен знайти саме ту, яка лежить в основі анемічного синдрому у даного пацієнта. Адже від цього залежить успіх лікування.

Пригадаємо, що ж таке анемія. Анемія — це стан, в основі якого лежить зменшення вмісту гемоглобіну і/або еритроцитів (гематокриту) в крові. Критеріями анемії є концентрація Hb < 120 г/л або Ht < 36 % у жінок і Hb < 140 г/л або Ht < 41 % у чоловіків.

Симптоми, що виникають при хронічній анемії, пов’язані з гіпоксією. У результаті в організмі вмикаються компенсаторні механізми — тахікардія, тахіпное й посилення еритропоезу, що забезпечують фізіологічну потребу тканин у кисні протягом певного часу. При виснаженні компенсаторних можливостей з’являються скарги на запаморочення, шум у вухах, неприємні відчуття в ділянці серця, різку загальну слабкість і швидку стомлюваність. Вираженість цих симптомів залежить від рівня зниження гемоглобіну, особливо в людей похилого віку: так, при концентрації Hb > 100 г/л (10,0 г/дл) загальні скарги можуть бути відсутніми, задишка і серцебиття виникають лише у випадку значного фізичного навантаження, при Hb 80–100 г/л — з’являються у спокої, але загалом не виражені, а при Hb < 80 г/л спостерігається наростання симптомів у спокої, які залежать від функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем. Іноді анемія є симптомом захворювання, що важко діагностується, і тривалий час не виявляється. У ряді випадків анемія погіршує перебіг основного захворювання (хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), серцева недостатність). При тривалій анемії можливі порушення функцій різних паренхіматозніх органів, що розвиваються в результаті гіпоксично-дистрофічних процесів. Однак зміни в органах частіше за все є результатом основного захворювання, симптомом якого виступає анемія.

Прояви гострої анемії обумовлені гіповолемією. Виникає тахікардія, різке зниження артеріального тиску, ниткоподібний пульс, виражена слабкість, погіршення зору, блідість шкірних покривів. Такі стани вимагають негайного лікування.

Важливе значення в діагностиці анемії має лабораторне дослідження крові. У всіх випадках анемії необхідне повне морфологічне дослідження крові з визначенням концентрації гемоглобіну і кількості не лише еритроцитів, а й ретикулоцитів, тромбоцитів, лейкоцитів і лейкограми. У випадках, коли на підставі результатів клінічних і лабораторних досліджень не можна встановити діагноз, необхідно провести морфологічне дослідження пунктату кісткового мозку, що дозволяє зробити висновок про функціональний стан кровотворної системи та встановити діагноз.

Для лабораторної діагностики анемій обов’язковим є визначення таких параметрів, як:

— середній об’єм еритроцита (англ. MCV) — норма 80–100 фемтолітрів (фл);

— середній уміст гемоглобіну в еритроциті (англ. — MCH) — норма 27,5–33,0 пікограма (пг);

— середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (англ. — MCHC) — норма 315–360 г/л.

Існує декілька класифікацій анемій. При проведенні диференціальної діагностики доцільно спочатку використовувати лабораторну класифікацію за рівнем середнього об’єму еритроцита і середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті. Залежно від величини цих показників розрізняють гіпохромну мікроцитарну, нормохромну нормоцитарну і гіперхромну макроцитарну анемії (рис. 1).

Для гіпохромної мікроцитарної анемії характерним є зниження усіх вищеперерахованих показників, а особливо Hb, рівень якого значно нижчий за норму. В основі даної анемії завжди лежить недостатність заліза або внаслідок зменшення його запасів, або внаслідок порушення утилізації. У переважній більшості випадків лікар має справу із залізодефіцитною анемією. Даний тип анемії також може бути обумовлений різними хронічними хворобами. Значно рідше зустрічаються сидеробластна анемія й таласемія, що діагностується, як правило, у ранньому дитинстві.

Відповідно гіперхромна макроцитарна анемія характеризується підвищенням показників MCV, МСН, MCHC і зниженням концентрації Hb і особливо кількості еритроцитів. До цього типу анемій належать B₁₂-дефіцитна анемія, фолієводефіцитна анемія, а також вторинні анемії, викликані токсинами і застосуванням медикаментів, що порушують синтез ДНК, анемії при захворюваннях печінки, алкоголізмі, ХОЗЛ, гіпотиреозі, дизеритропоезі і мієлодиспластичному синдромі, який є результатом набутого дефекту стовбурової клітини-попередниці мієлопоеза, що призводить до порушення нормального диференціювання клітин різних паростків кісткового мозку.

Нормохромна нормоцитарна анемія охоплює різноманітні за своїми причинами анемії — це анемії в результаті гострої крововтрати, гемолітичні анемії, анемії, обумовлені захворюваннями кісткового мозку (лейкози, мієлома, апластична анемія), анемії, викликані хворобами нирок, печінки, ендокринними захворюваннями, хронічними хворобами. Для цього типу анемії властивим є зниження концентрації Hb та кількості еритроцитів зі збереженими в нормі показниками MCV, MCHC.

Причини анемії. Існує понад 400 типів анемії, які залежно від причини, що їх викликала, можна поділити на три групи:

— анемія, викликана крововтратою;

— анемія, викликана недостатнім утворенням еритроцитів;

— анемія, викликана надмірним руйнуванням еритроцитів.

Утрата еритроцитів може бути обумовлена кровотечею, що розвивалася протягом тривалого періоду й залишалася невиявленою або часто повторювалася. Цей вид хронічної кровотечі зустрічається найчастіше і зазвичай має наступні причини:

— порушення з боку шлунково-кишкового тракту (виразки, гастрити, геморой);

— менорагія, метрорагія;

— пухлини;

— гематурія;

— часте донорство.

У результаті відбувається виснаження запасів заліза в організмі, знижується регенераторна здатність кісткового мозку. Картина крові характеризується гіпохромією, мікроцитозом (зменшенням MCV, MCHC), морфологічними змінами еритроцитів — анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхромазія.

NB! Зусилля медичних працівників повинні бути спрямовані на виявлення й усунення причини крововтрати, тому всі пацієнти з анемією повинні перевірятися на приховану кровотечу!

Анемія, викликана недостатнім утворенням еритроцитів. У цій групі виділяють дефіцитні анемії (залізодефіцитна, B₁₂-дефіцитна, фолієводефіцитна), обумовлені недостатністю мікроелементів або вітамінів в організмі, анемії, пов’язані з еритроцитарною гіпоплазією кісткового мозку (апластична анемія, гострий, хронічний лейкоз), і анемії хронічних захворювань.

Фолієводефіцитні анемії виникають у результаті недостатнього надходження в організм фолієвої кислоти при відсутності в раціоні харчування сирих продуктів, при підвищеній потребі в ній (у вагітних), в осіб із порушенням усмоктування фолієвої кислоти у хворих на алкоголізм, целіакію, при призначенні деяких протиепілептичних препаратів. Фолієводефіцитні анемії перебігають легше, ніж В12-дефіцитні; ураження нервової системи не буває.

Анемія, пов’язана з підвищеним руйнуванням еритроцитів. Анемії внаслідок підвищеного руйнування еритроцитів (гемолітичні) виникають у тих випадках, коли руйнування еритроцитів переважає над їхнім утворенням. Гемоліз при гемолітичних анеміях може бути викликаний як неповноцінністю самих еритроцитів (тривалість їх життя скорочуюється до 12–14 діб), частіше вродженою, так і позаеритроцитарними факторами (в основному набутого характеру). Загальні для всіх форм гемолітичних анемій ознаки можуть бути обумовлені підвищеним гемолізом (збільшення концентрації в крові вільної фракції білірубіну при тяжкому гемолізі з розвитком жовтяниці, спленомегалії), підвищеним виділенням стеркобіліну з калом і уробіліну з сечею, а також посиленою регенерацією еритроцитів (збільшення кількості ретикулоцитів, поліхромазія еритроцитів, еритробластоз кісткового мозку тощо).

Усі гемолітичні анемії поділяються на дві великі групи: спадкові й набуті. Спадкові гемолітичні анемії є наслідком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функціонально неповноцінними й нестійкими. До них належить мікросфероцитарна анемія (або хвороба Мінковського — Шоффара), несфероцитарні анемії, гемоглобинопатії та ін.

Набуті гемолітичні анемії пов’язані з впливом різних факторів, що сприяють руйнуванню еритроцитів:

— ушкодження еритроцитів антитілами (автоімунні, ізоімунні й гетероімунні анемії);

— поява в крові еритроцитів з підвищеною чутливістю до нормального комплементу плазми — пароксизмальна нічна гемоглобінурія (або хвороба Маркіафави — Мікелі);

— механічне ушкодження еритроцитів, що спостерігається, наприклад, після протезування аортального або мітрального клапана, постановки судинних трансплантатів;

— вплив токсинів при деяких інфекційних хворобах, наприклад лейшманіозі, малярії, і внаслідок дисфункції печінки або при нирковій недостатності;

— хімічне отруєння.

Під час діагностики анемій завжди потрібно враховувати клінічні особливості хвороби (скарги і симптоми, перебіг — гострий чи хронічний, наявність коморбідних станів, застосування медикаментів останнім часом) та лабораторні показники. І тут перед лікарем-інтерністом постають питання: які показники необхідно конт­ролювати? Як їх інтерпретувати? Чи необхідні додаткові обстеження?

Спробуємо дати на них відповідь нижче.

Розпочинаючи діагностику, завжди памятайте про такі моменти:

— підхід повинен бути логічним;

— завжди починають із простих обстежень;

— дуже важливими є дані анамнеза;

— уникайте зайвих обстежень.

Повернемося до лабораторної класифікації анемії. Найбільш часто серед анемій, у 80 % випадків, трапляється залізодефіцитна анемія, яка розвивається в результаті недостатнього надходження заліза в організм або через порушення його всмоктування. При дефіциті заліза в організмі не виробляється достатня кількість гемоглобіну, необхідного для утворення еритроцитів. Тому розвивається анемія. Частіше даний вид анемії зустрічається в жінок і обумовлений наступними причинами:

— масивна менструальна кровотеча;

— гінекологічні кровотечі, наприклад, спричинені міомою;

— велика кількість вагітностей, пологів, тривале грудне вигодовування;

— низьке споживання м’яса (двовалентне залізо в харчових продуктах).

У чоловіків серед причин залізодефіцитної анемії перше місце посідає шлунково-кишкова кровотеча. У деяких випадках анемія може бути пов’язана з коагулопатіями, тромбоцитопеніями і тромбоцитопатіями, а також з ураженнями судин при васкулітах, колагенозах.

Загалом лабораторна діагностика залізодефіцитної анемії є нескладною. Існує багато тестів для підтвердження діагнозу. Обов’язковим є визначення феритину і трансферину — основного переносника заліза в організмі.

Феритин легко мобілізує залізо із депо, необхідного для ефективного еритропоезу. Одна молекула феритину здатна утримувати у внутрішній порожнині до 4500 атомів заліза у вигляді комплексу гідрооксидів і фосфатів. У той же час він захищає організм від токсичної дії заліза, зберігаючи його в окисленому тривалентному стані, нездатному каталізувати продукцію вільних радикалів. Феритин переважно знаходиться в клітинах печінки, селезінки, червоного кісткового мозку й ретикулоцитах, де найбільше інтенсивно проходять процеси синтезу, дозрівання й деградації еритроцитів. У невеликій кількості феритин присутній у сироватці крові, куди потрапляє в результаті активної секреції й руйнування клітин, і його концентрація дозволяє адекватно оцінити як загальну кількість заліза в організмі, так і його запаси.

Зменшення феритину (< 10 нг/мл) свідчить про недостатність заліза. Якщо концентрація феритину в нормі або збільшена, мова може йти про анемію, обумовлену хронічними хворобами, або таласемію, яка повинна бути підтверджена сімейним анамнезом. Таласемія — спадкове захворювання, що виникає переважно в людей середземноморського, африканського, близько­східного або південносхідного походження.

Загальна залізозв’язуюча здатність плазми крові (або загальний трансферин сироватки) при залізодефіцитній анемії збільшується (норма — 1,7–4,7 мг/л, або 30,6–84,6 мкмоль/л). Близько 30–35 % усієї кількості трансферину сироватки зв’язано із залізом (показник насичення трансферина залізом). Інша частина трансферину вільна й характеризує приховану залізозв’язуючу здатність сироватки крові. У хворих із дефіцитом заліза відсоток насичення трансферином знижується до 10–20 %, при цьому збільшується прихована залізозв’язуюча здатність плазми.

Для залізодефіцитної анемії характерним є зниження сироваткового заліза. Рівень заліза в сироватці крові здорових людей, визначений за методом Henry, становить 0,7–1,7 мг/л, або 12,5–30,4 мкмоль/л, при дефіциті заліза він знижується до 0,1–0,3 мг/л, або 1,8–5,4 мкмоль/л.

Чому залізодефіцитна анемія часто не виліковується? По-перше, це може бути пов’язано з тим, що використовуються препарати заліза з повільною абсорбцією: при тяжкій анемії застосовуються препарати тривалентного заліза.

По-друге, пацієнти не приймають ліки достатньо довго — лише 1 упаковку або не більше місяця. При правильному лікуванні підвищення концентрації гемоглобіну відмічається з 3-го тижня від початку лікування. Повна нормалізація гемоглобіну крові відбувається на 2–3-му місяці від початку лікування. Відновлення запасу заліза наступає на 4–6-й місяць від початку лікування. Таким чином, курс лікування залізодефіцитної анемії повинен становити не менш 4–6 місяців. Якщо протягом місяця гемоглобін не має тенденції до відновлення, то треба проаналізувати всю тактику лікування й зробити висновки.

По-третє, відмова від оперативного втручання при тривалих гінекологічних кровотечах.

І четверта причина — лікарі не розуміють динаміку змін Hb і феритину при внутрішньовенному застосовують препаратів заліза. При пер­оральному прийманні препаратів заліза приріст гемоглобіну і феритину спостерігається поступово протягом кількох тижнів, а ось при парентеральному введені концентрація феритину значно перевищує норму в перші дні, і лише до кінця 3-го тижня досягає норми разом із гемоглобіном, концентрація якого зростає поступово.

Результати лікування оцінюють за наступними показниками:

1. Зміна кількості ретикулоцитів. Вважається, що ретикулоцитарний криз виникає на 3-тю — 7-му добу від початку лікування препаратами заліза. Вміст ретикулоцитів може при цьому зростати до 10–20 проміле. Максимальна ретикулоцитарна реакція наступає на 7-му — 10-ту добу від початку лікування.

2. Приріст гемоглобіну починається на 5-ту добу при правильному лікуванні. Якщо протягом цього періоду приросту гемоглобіну немає, то це свідчить про погане засвоєння препаратів заліза. Нормальним вважається приріст гемоглобіну 1 % на добу, або на 0,15 г на добу.

3. Відновлення кількості еритроцитів і показників МСН, МСV.

Після проведення курсу лікування препаратами заліза рекомендують для закріплення ефекту повторювати курси 2–3 рази через півроку. Таким чином, весь процес лікування анемії становить близько 2 років.

При гіперхромній макроцитарній анемії лабораторні дослідження розпочинають із визначення концентрації вітаміну B₁₂ і фолієвої кислоти. Також необхідно з’ясувати, чи немає у пацієнта гепатиту С або алкогольного ураження печінки.

Якщо рівень вітаміну B₁₂ і фолієвої кислоти в нормі, хвороби печінки відсутні, пацієнт старше 60 років, необхідно розглянути ймовірність мієлодиспластичного синдрому. Такі хворі потребують обов’язкової консультації гематолога і дослідження кісткового мозку.

Нормохромна нормоцитарна анемія може бути обумовлена в першу чергу гострою крововтратою, при якій на перше місце виступають ознаки колапсу й шоку. Відбувається втрата значної кількості заліза (500 мг і більше). Діагноз звичайно не важкий, крім випадків анемії, обумовленої внутрішньою кровотечею. У периферичній крові виявляється стадійний характер змін гематологічних показників. У перші години й добу в організмі відзначається еквівалентне зменшення загального вмісту формених елементів плазми крові. У зв’язку із цим гематокрит, кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну залишаються в межах норми. Через 2–3 дні після крововтрати відзначається зменшення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів в одиниці об’єму крові, а також гематокриту. МСН, МСV залишаються нормальними у зв’язку з тим, що в крові циркулюють зрілі еритроцити, які перебували в судинному руслі до крововтрати. Загальний уміст тромбоцитів і їхня кількість в одиниці об’єму крові звичайно знижені в результаті їхнього споживання в процесі тромбоутворення й гемодилюції. Загальна кількість лейкоцитів і вміст в одиниці об’єму крові також зменшені як через втрату з кровотечею, так і у зв’язку з гемодилюцією. Приблизно через 4–5 днів після кровотечі в крові виявляється велика кількість молодих клітин еритроцитарного паростка гемопоеза: полі­хроматофільних і оксифільних еритроцитів. Кількість ретикулоцитів також значно збільшується (регенераторна й гіперрегенераторна анемія).

Інша причина нормохромної нормоцитарної анемії — гемоліз еритроцитів. Для підтвердження діагнозу визначають кількість ретикулоцитів, лейкоцитарну формулу, фракції білірубіну, проводять реакцію Кумбса (антиглобуліновий тест) — у випадку автоімунної гемолітичної анемії.

Лейкоцитоз з абсолютним лімфоцитозом свідчить про хронічний лімфолейкоз або неходжкінську лімфому, які ускладнилися автоімунною гемолітичною анемією.

Для підтвердження вродженої гемолітичної анемії дуже важливим є сімейний анамнез, а саме: чи не проводилась родичам пацієнта нетравматична спленектомія, що може свідчити про вроджений мікросфероцитоз. Потрібно також з’ясувати етнічне походження пацієнта: серед уродженців Східної Європи мікросфероцитози зустрічаються частіше. Сьогодні у зв’язку з міграцією населення частіше почали зустрічатися таласемія і серповидно-клітинна анемія.

Апластична анемія, яка також належить до нормохромної нормоцитарної анемії, характеризується лейкопенією, нейтропенією, анемією, тромбоцитопенією, зниженням кількості ретикулоцитів, у кістковому мозоку виникає аплазія. Може розвиватися в результаті спадкової гемолітичної анемії або бути обумовленою хворобами нирок, злоякісними пухлинами, хронічними та інфекційними хворобами. У випадку ушкодження кісткового мозку медикаментозною терапією, опроміненням, хіміотерапією також виникає апластична анемія.

Чому важливо встановити причину анемії? Тому що вона визначатиме тактику лікування:

— дефіцит заліза — препарати заліза;

— анемія, обумовлена хворобами нирок, — еритропоетин;

— мікросфероцитоз — спленектомія;

— автоімунна гемолітична анемія — преднізолон.

Переливання еритроцитарної маси — це лише замісна, або симптоматична, терапія, яка зараз проводиться лише в окремих випадках.

Причина анемії також визначає тривалість терапії: анемія, спричинена порушенням всмоктування вітаміну B₁₂, — ін’єкції вітаміну B₁₂ протягом життя, при залізодефіцитній анемії — препарати залаза до нормалізації рівня феритину і Hb.

Несвоєчасна діагностика анемії або стирання її клінічних проявів внаслідок лікування без з’ясування причини анемії можуть призвести до пізнього розпізнавання ряду захворювань, у початковому періоді яких анемія є єдиним симптомом. Пам’ятайте про це!

Підготувала І.С. БОГДАН, клінічний ординатор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
№ 1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця

На основі матеріалів міжнародного освітнього курсу «Дискусійні питання діагностики
та лікування захворювань внутрішніх органів у пацієнтів з ожирінням», Київ; 11–13 червня 2009 р.