Газета «Новости медицины и фармации» 17 (291) 2009

СРК — функциональное заболева­ние, встречающееся у 10–45 % населения земного шара. Расхождения в оценке частоты СРК объясняются различным числом симптомов, которые учитываются при постановке диагноза, качеством диагностики, а также тем, что примерно 2/3 пациентов в силу деликатного характера жалоб не обращаются за медицинской помощью, предпочитая лечиться самостоятельно.

СРК чаще встречается в молодом возрасте, пик заболеваемости приходится на период от 30 до 40 лет, женщины болеют в 2–4 раза чаще мужчин. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК встречается так же часто, как и среди женщин.

В формировании СРК важную роль играют дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе и периферическом нервно-рецепторном аппарате кишечника. Причиной их развития является висцеральная гиперчувствительность, при которой нарушается восприятие чувствительных импульсов, расценивающихся пациентами как боль или другие симптомы. Повышенная чувствительность к висцеральной стимуляции связана с чрезмерной восприимчивостью рецепторов слизистой оболочки кишки, зависящей от регулирующей активности центральных отделов головного мозга. Нарушение высшей нервной деятельности, так называемый психологический дистресс-синдром, приводит к повышенному уровню тревожности, фобиям, депрессиям. Вследствие двигательных нарушений, приводящих к ускоренному пассажу содержимого тонкой кишки в толстую, часть углеводов, поступающая с пищей, расщепляется и всасывается не полностью. Поступая в просвет толстой кишки, они подвергаются микробному сбраживанию. Микроорганизмы, участвующие в этом процессе, оказываются в более благоприятных для питания и размножения условиях, чем другие представители кишечной флоры, что приводит к дисбактериозу кишечника. В результате усиленного брожения в толстой кишке образуется чрезмерная концентрация органических кислот и других осмотически активных веществ. Это влечет за собой транссудацию, а при длительном воздействии — экссудацию в просвет кишки как следствие воспаления слизистой оболочки. Возникающие разжижение и увеличение объема содержимого наряду с избыточным газообразованием приводят к растяжению толстой кишки и возбуждению ее перистальтики. Возникает диарея, иногда чередующаяся с запорами, вызванными опустошающим освобождением кишечника от раздражающего содержимого.

Коррекция нарушений микробного пейзажа кишечника и возобновление эубиоза проводится посредством применения пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков.

К пробиотикам относится и такой препарат, как кишечный биоэнтеросептик Энтерожермина, содержащий Bacillus clausii, способные элиминировать оппортунистическую микробиоту кишечника.

Устойчивость препарата Bacillus clausii к действию агрессивного содержимого верхних отделов пищеварительного канала — хлористоводородной кислоте, пепсину, желчным кислотам способствует его выраженному пробиотическому эффекту. Споры B.clausii способны выживать в агрессивной среде желудочного содержимого в течение 120 минут при рН 2–7 и при достижении тонкого кишечника при рН > 4 трансформироваться в вегетативные формы в присутствии как желчи, так и ограниченного количества кислорода.

Дипиколиновая кислота, которую выделяет B.сlausii, благодаря антисептическому действию улучшает процессы пищеварения, а также ингибирует рост большинства патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, не влияя на микрофлору кишечника.

Основа антиадгезивного механизма Bacillus clausii состоит в способности блокировать специфические локусы на поверхности кишечного эпителия.

Активный синтез витамина В2 штаммами Bacillus clausii позволяет организму человека физиологически компенсировать витаминную недостаточность.

Препарат Энтерожермина содержит активный ингредиент — полиантибиотикорезистентные споры штаммов Bacillus clausii (штаммы N/R, O/C, SIN и T). Высокая степень антибиотикорезистентности позволяет применять препарат Энтерожермина для профилактики нарушений микрофлоры кишечника, вызванных селективным действием антибиотиков, а также для возобновления уже нарушенного баланса микрофлоры кишечника. Выявлено, что B.сlausii обладает истинной резистентностью к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, макролидам и приобретенной — к тетрациклинам, хлорамфениколу.

Bacillus clausii способна увеличивать продукцию интерферона ex vivo, что стимулирует перитонеальные клетки брюшины и селезенки.

Иммуномодулирующее действие B.сlausii состоит в выработке секреторных IgA у человека, а также в увеличении содержания Т-лимфоцитов, положительных в отношении антигенов гистосовместимости лейкоцитов-DR (HLA-DR), являющихся маркерами активации Т-клеток.

Один флакон (5 мл) препарата Энтерожермина содержит 2 * 109 спор полирезистентного штамма Bacillus clausii. Схема назначения препарата следующая:
— дети от 28 дней до 1 года — по 1 флакону 1–2 раза в день;
— дети до 16 лет — по 1 флакону 1–2 раза в день;
— дети старше 16 лет и взрослые — по 1 флакону 2–3 раза в день.

Курс лечения — 7–14 дней.

Препарат начинает действовать уже через 2 часа после приема.

Целью данной работы стала оценка эффективности препарата Энтерожермина в комплексной терапии больных СРК с диареей.

Результаты исследования и их обсуждение

Под наблюдением находился 51 пациент СРК с диареей — 39 (76,5 %) женщин и 12 (23,5 %) мужчин. Возраст больных — от 22 до 58 лет. Длительность заболевания — от 1 года до 7 лет.

Диагноз верифицирован клинико-лабораторными методами исследования, а также с помощью ирригографии и колоноскопии по стандартным методикам. Бактериологическое исследование фекалий проводилось при помощи посева на питательные среды согласно методическим рекомендациям по микробиологической диагностике дисбиоза до лечения, через 2 и 4 недели после начала лечения.

Все больные СРК предъявляли жалобы на жидкий стул 3–6 раз в сутки без крови, периодически со слизью, а также общую слабость и повышенную раздражительность. Диспептические явления (тошнота, отрыжка воздухом, метеоризм) отмечались у 27 (53 %) больных, умеренно выраженные боли по ходу кишечника — у 35 (68,6 %) больных.

При колоноскопии у 31 (60,8 %) больного были выявлены гиперемия и отеч­ность слизистой оболочки толстой кишки, сглаженность сосудистого рисунка, повышенное количество слизи в просвете кишки, причем у 23 (74,2 %) из них данные изменения наблюдались и в прямой, и в сигмовидной кишке, а у 8 (25,8 %) — по ходу нисходящего отдела толстой кишки. У остальных 20 (39,2 %) пациентов визуально при осмотре слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении была не изменена.

При ирригоскопии у 38 (74,5 %) пациентов была выявлена недостаточность баугиниевой заслонки, что являлось предрасполагающим фактором для заселения тонкой кишки несвойственной ей микрофлорой. У 10 (19,6 %) больных отмечалась долихосигма, у 8 (15,7 %) — трансверзоптоз, у 25 (49 %) больных — сглаженность гаустраций по ходу толстой кишки, у 18 (35,3 %) — опущение правого и поперечно-ободочного отделов толстой кишки.

При бактериологическом посеве фекалий до лечения у 15 (29,4 %) пациентов был выявлен дисбиоз І степени. Сочетанное сниженное количество бифидо- (менее 108 КОЕ), лактофлоры (менее 106 КОЕ) и общего количества нормальной кишечной палочки отмечалось у 7 (46,5 %) больных, у 4 (26,7 %) — изолированное снижение бифидобактерий, у 1 (6,7 %) — лактофлоры. У 2 (13,4 %) пациентов снижение бифидофлоры сочеталось со снижением количества нормальной E.coli, у 1 (6,7 %) — со снижением лактофлоры (рис. 1).

У 36 (70,6 %) больных до лечения был выявлен дисбиоз ІІ степени. У 15 (41,7 %) больных отмечалось снижение как бифидо-, так и лактофлоры, которое сочеталось с повышенным количеством условно-патогенной флоры. У 3 больных была выявлена гемолизирующая кишечная палочка (от 40 до 60 %), у 1 наличие гемолизирующей кишечной палочки сочеталось с повышенным количеством грибов рода Candida (более 105 КОЕ), еще у 3 больных была выявлена Klebsiella pneumoniae (более 105 КОЕ), у 4 — Enterobacter (более 105 КОЕ), у 4 Enterobacter сочетался с повышенным количеством грибов рода Candida). У 4 из этих 15 больных отмечалось также снижение общего числа нормальной E.coli.

У 11 (30,6 %) пациентов сниженное количество бифидофлоры сочеталось с присутствием повышенного числа условно-патогенной флоры
(у 6 — Klebsiella pneumoniae (более 105 КОЕ), у 2 — Enterobacter (более 105 КОЕ), у 1 — гемолизирующая кишечная палочка, у 1 больного отмечалось сочетание Enterobacter (более 105 КОЕ) и
у 1 — Klebsiella pneumoniae (более 105 КОЕ) с грибами рода Candida).
У 5 (45,5 %) из этих 11 пациентов данные изменения сочетались со сниженным количеством общего числа нормальной E.coli.

У 10 (27,7 %) больных сниженное количество лактофлоры сочеталось с присутствием повышенного числа условно-патогенной флоры
(у 3 пациентов — Enterobacter (более 105 КОЕ), у 2 — гемолизирующая кишечная палочка (от 40 до 60 %), у 2 — Enterobacter (более 105 КОЕ),
у 2 пациентов гемолизирующая кишечная палочка сочеталась с грибами рода Candida, а еще у 1 пациента Klebsiella pneumoniae (более
105 КОЕ) сочеталась с грибами рода Candida). У 4 (40 %) из этих 10 больных данные изменения сочетались со сниженным количеством общего числа нормальной E.coli (рис. 2).

На фоне комплексной терапии, включающей спазмолитические, седативные препараты, больные получали препарат Энтерожермина по 1 флакону 2 раза в сутки в течение 14–30 дней.

Критериями эффективности лечения были:
— динамика клинических проявлений;
— бактериограмма каловых масс через 2 и 4 недели после начала лечения.

Через 2 недели после начала лечения жидкий стул нормализовался у 40 (78,4 %) из 51 больного, а у 11 (21,6 %) пациентов сохранялись неоформленный стул до 3 раз в сутки и проявления астенического синдрома.

Диспептические явления сохранялись у 15 (55,6 %) из 27 больных, жалобы на умеренно выраженные боли по ходу кишечника продолжали предъявлять 18 (51,4 %) больных из 35.

При бакпосеве кала на дисбиоз через 2 недели после начала приема препарата Энтерожермина у всех пациентов с дисбиозом І степени отмечалось восстановление микрофлоры кишечника до состояния эубиоза.

У 14 (39 %) из 36 больных, у которых до начала лечения отмечался дисбиоз ІІ степени, через 2 недели лечения препаратом Энтерожермина в составе комплексной терапии микрофлора восстановилась до состояния эубиоза. У 16 (44 %) пациентов были выявлены изменения, соответствующие дисбиозу І степени. У 6 (37,5 %) из них сохранилось изолированное снижение количества бифидобактерий, у 4 (25 %) — снижение уровня бифидобактерий и общего числа нормальной E.coli, у 3 (18,8 %) больных отмечалось изолированное снижение количества кишечной палочки в сочетании со снижением бифидо- и лактобактерий, у 1 (6,3 %) пациента был снижен уровень лакто- и бифидофлоры, у 2 (12,5 %) — изолированно снижен уровень лактобактерий.

У остальных 6 (17 %) пациентов сохранялся дисбиоз ІІ степени. У 2 (33 %) сниженное количество бифидо- и лактофлоры сочеталось с повышенным уровнем грибов Candida, у 4 (67 %) больных снижение бифидофлоры сочеталось с наличием повышенного числа условно-патогенной флоры (у 2 (50 %) — Klebsiella pneumoniae более 105 КОЕ, у 1 (25 %) — повышенный уровень Enterobacter, у 1 (25 %) — повышен уровень гемолизирующей кишечной палочки).

В целом через 2 недели после начала лечения из 51 больного СРК с диареей, имеющих дисбиоз І или ІІ степени, у 29 (57 %) пациентов микрофлора кишечника восстановилась до состояния эубиоза, у 16 (32 %) больных сохранялся дисбиоз І степени, у 6 (11 %) — дисбиоз ІІ степени.

Через 4 недели после начала лечения препаратом Энтерожермина в составе комплексной терапии была отмечена выраженная положительная динамика в клинической картине болезни:
у 48 (94,1 %) пациентов отмечался оформленный стул 1–2 раза в сутки и только у 3 (5,9 %) сохранялся неоформленный стул до 3 раз в сутки. У 5 (9,8 %) больных сохранялись проявления дискомфорта по ходу кишечника. Диспептических и астенических явлений не отмечалось ни у одного пациента.

Через 4 недели после начала лечения микрофлора кишечника до состояния эубиоза восстановилась у 49 (96 %) пациентов, у 2 (4 %) сохранились изменения, соответствующие дисбиозу ІІ степени (у 1 больного — повышенный уровень гемолизирующей кишечной палочки, у 1 — наличие Klebsiella pneumoniae более 105 КОЕ в сочетании со снижением количества бифидобактерий) (рис. 3).

Таким образом, через 4 недели после начала лечения 51 больного СРК с диареей, имеющих нарушения микрофлоры кишечника той или иной степени, препаратом Энтерожермина в составе комплексной терапии дисбиоз ІІ степени сохранялся у 2 больных, у 49 картина восстановилась до состояния эубиоза (рис. 4).

Выводы

1. Использование препарата Энтерожермина у больных СРК с дисбиозом является патогенетически обоснованным.

2. Применение препарата Энтерожермина в составе комплексной терапии у больных синдромом раздраженного кишечника с диареей в течение 14–30 дней способствовало восстановлению клинической картины заболевания и значительному улучшению микробиоценоза кишечника.

3. Рекомендуется назначение препарата Энтерожермина длительностью до 2 недель, а при недостаточной эффективности курс следует продолжить до 4 недель.