Газета «Новости медицины и фармации» 17 (291) 2009

В лечении больных ВП, относящихся к III группе (лица с нетяжелым течением ВП, госпитализированные в терапевтические отделения), в качестве одного из лечебных подходов выбора этот приказ рекомендует цефалоспорины II–III поколений (вводимые предпочтительно парентерально), возможно, в сочетании с макролидами для приема внутрь. Расширение спектра доступных врачу качественных и удобных в применении цефалоспоринов с учетом этого является весьма актуальным.

Недавно выведенный на отечественный фармацевтический рынок препарат Цефодокс представляет собой цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил для перорального применения в виде таблеток, покрытых оболочкой. Цефподоксим обеспечивает бактерицидное действие на большинство видов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая продуцирующие β-лактамазу (пенициллиназу). Препарат находит широкое применение в лечении тонзиллита, фарингита, острого и обострений хронического бронхита, инфекций кожи и мягких тканей, инфекций мочевыводящих путей, может с успехом использоваться в лечении пневмонии. Цефподоксим применяется двукратно в течение суток во время приема пищи, его доза обычно составляет 400 мг/сут (по 200 мг 2 раза в сутки).

Нам представилось важным оценить эффективность и переносимость цефподоксима (Цефодокса компании «Мегаком») у больных с ВП.

Методы исследования

Для достижения этой цели нами предпринято проспективное многоцентровое открытое исследование ЦЕНТР (ЦЕфодокс в лечении внебольничных пНевмоний: Тактика у взРослых), в котором приняли участие сотрудники ряда терапевтических клиник Винницы, Донецка, Запорожья. В исследование вошли 87 пациентов, госпитализированных в терапевтические отделения с диагнозом ВП при ее нетяжелом течении (III группа внебольничных пневмоний в соответствии с Приказом МЗ Украины № 128). Среди них было 36 мужчин и 51 женщина, их средний возраст составил 51,8 ± 18,2 года.

Все больные, вошедшие в исследование, имели определенный диагноз пневмонии с наличием очага инфильтрации на рентгенограмме легких в сочетании не менее чем с двумя из следующих признаков: остро начавшейся лихорадкой, кашлем с мокротой, физикальными признаками (перкуторной тупостью, фокусом мелкопузырчатых хрипов или крепитации, локально выслушиваемым бронхиальным дыханием), лейкоцитозом > 10  109/л или палочкоядерным сдвигом > 10 %. Ни у одного из пациентов не были представлены критерии диагностики тяжелой пневмонии (как «большие» — необходимость проведения искусственной вентиляции легких, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок, острая почечная недостаточность, так и «малые» — частота дыханий 30 в минуту или более, нарушения сознания, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., двустороннее или мультилобарное поражение легких, полости распада, плевральный выпот). При оценке тяжести ВП по шкале CURB-65 сумма баллов у наших пациентов не превышала 2.

Лечение ВП проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в Приказе МЗ Украины № 128. С момента госпитализации больных в терапевтическое отделение лечение начинали препаратами цефалоспоринового ряда II–III поколений парентерально (на этом этапе допускалось дополнительное назначение макролидов внутрь). Оценку эффективности этого этапа лечения проводили через 48–72 ч. При гемодинамической стабильности и достижении клинического эффекта (под которым в соответствии с IDSA ATS Guidelines for CAP in Adults (2007) понимали наличие следующих параметров: температуры тела ≤ 37,80 °С, частоты сердечных сокращений (ЧСС) ≤ 100 /мин, частоты дыханий ≤ 24 /мин, систолического артериального давления (АД) ≥ 90 мм рт.ст.) больных переводили на прием препарата Цефподоксим внутрь (таким образом, лечение осуществляли в режиме ступенчатой (step-down) терапии). На этом втором этапе лечения Цефподоксим использовали в дозе по 200 мг 2 раза в сутки. При этом дополнительные антибактериальные препараты обычно не использовали, однако при необходимости (на усмотрение врача) они могли применяться. В целом продолжительность применения антибактериальных препаратов у наших пациентов составляла 7–10 дней (его завершали на 3–5-й день после стойкой нормализации температуры тела).

После включения пациентов в исследование проводили оценку клинического состояния больного, установление степени выраженности дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома, определение ЧСС, АД, частоты дыханий, стандартные общеклинические и биохимические исследования, электрокардиографическое исследование, стандартное рентгенологическое исследование, бактериологическое исследование мокроты. В ходе исследования на его первом и втором этапах осуществляли ежедневное наблюдение за больными в условиях терапевтического стационара. Повторные общеклинические и бактериологические исследования проводили при завершении антибактериальной терапии. Повторное рентгенологическое исследование выполняли при необходимости (на усмотрение врача). Последний осмотр больного осуществляли через 2 недели после отмены антибактериальных препаратов (обычно в амбулаторных условиях). Лечение, включавшее применение цефподоксима, считали эффективным при достижении значительного положительного эффекта (с устранением симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, нормализацией температуры тела), которое стойко удерживалось через 2 недели после отмены антибактериальной терапии.

Для каждого пациента заполняли формализованный отчет о случае. Суммарно в ходе исследования ЦЕНТР для всех пациентов учитывали 4 визита (1-й день, 3-й день, 8–10-й дни и 22–30-й дни). Использовали электронные таблицы Eхcel 5.0 и пакет статистических программ Statistica 6.0 for Windows. При статистической обработке в зависимости от характера распределения данных использовали параметрические или непараметрические методы. Средние значения сравнивали с помощью t-теста Стьюдента. Сравнение категориальных данных проводили с помощью критериев χ2  и точного критерия Фишера. Уровни р < 0,05 считали значимыми.

Характеристика больных

В табл. 1 представлена общая характеристика наблюдавшихся больных на момент первого обследования. Как видно из табл. 1, среди модифицирующих течение ВП факторов были представлены возраст более 65 лет — у 43,7 %, сахарный диабет 2-го типа — у 19,5 %, хроническое обструктивное заболевание легких — у 32,2 %, хронический алкоголизм/наркомания — у 12,6 %, сердечная недостаточность II–III функциональных классов — у 9,2 % и хроническое заболевание почек II–III стадий — у 12,6 % больных. Среди возбудителей ВП были S.pneumoniae — в 41,4 % случаев, H.influenzae — в 26,4 % случаев; еще в 32,2 % наблюдений возбудитель идентифицирован не был.

Результаты

В табл. 2, 3 представлены особенности использованных в исследовании ЦЕНТР лечебных режимов, основные результаты лечения, а также динамика некоторых клинико-лабораторных показателей. Как видно из табл. 2, перевод больных с парентерально вводившихся цефалоспоринов на цефподоксим в 65,5 % случаев был осуществлен через 2 суток и в 34,5 % — через 3 суток. Макролиды для приема внутрь добавлялись к лечению в 26,4 % случаев.

У наблюдавшихся нами больных ВП, относящихся к III группе, лечение с использованием цефподоксима оказалось эффективным в 93,1 % случаев — 81 из 87 больных демонстрировал стойкий значительный положительный эффект, сохранявшийся к последнему визиту, то есть через 2 недели после отмены антибактериальной терапии. У 6 больных в ходе лечения возникла необходимость в смене антибактериального препарата, что не позволило говорить об эффективности исходно назначенного лечения у этих лиц. С учетом достаточно высокой частоты модифицирующих течение ВП факторов, представленных у наших больных (табл. 1), отмеченная общая эффективность антибактериальной терапии цефподоксимом может быть расценена как высокая.

Обращают на себя внимание положительные оценки лечения с использованием цефподоксима, которые были представлены пациентами. 93,1 % больных оценили эффективность лечения как хорошую или очень хорошую; те 6,9 % больных, оценки которых оказались ниже, как раз и составили лица, потребовавшие смены антибактериального препарата в процессе лечения.

Лечение ВП с использованием цефподоксима переносилось хорошо (табл. 2, 3). Умеренные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота) отмечены лишь в 2 (2,3 %) случаях. Ни в одном из случаев не потребовалось изменения лечения из-за развития побочных эффектов. Существенной динамики изучавшихся нами биохимических показателей в ходе лечения нами отмечено не было.

Для выявления достоверности и силы связи между результатом лечения, с одной стороны, и выделенными модифицирующими течение ВП факторами, а также характером возбудителя — с другой нами проведен анализ с использованием критерия β2 Пирсона. Положительный результат лечения не зависел от выраженности одышки, наличия или отсутствия сопутствующих хронического обструктивного заболевания легких, сердечной недостаточности, хронического заболевания почек, а также от характера возбудителя (2 в пределах 1,58–4,19; р > 0,05). Отмечена достоверная связь положительного результата лечения с наличием сопутствующего сахарного диабета 2-го типа (χ2 = 12,54; р < 0,01) и с возрастом больных > 65 лет (χ2 = 9,78; р < 0,01).

Выводы

1. Применение лечения с использованием Цефодокса (цефподоксима проксетил, представленный компанией «Мегаком») было эффективным у 93,1 % больных с внегоспитальной пневмонией, относящихся к III группе.

2. Эффективность лечения с использованием Цефодокса была высокой независимо от наличия сопутствующих хронического обструктивного заболевания легких, сердечной недостаточности, хронического заболевания почек и от характера возбудителя пневмонии. Особенно важно то, что продемонстрирована высокая эффективность лечения при наличии сопутствующего сахарного диабета 2-го типа, а также у больных в возрасте более 65 лет.

3. Лечение демонстрировало хорошую переносимость: умеренные по выраженности побочные эффекты развились лишь у 2 (2,3 %) больных, ни в одном из случаев не возникла необходимость в отмене лечения из-за развития побочных эффектов.

4. Цефодокс представляет собой эффективный и безопасный антибактериальный препарат для лечения внегоспитальных пневмоний, он может широко использоваться у данной категории больных.