Газета «Новости медицины и фармации» 17 (291) 2009

У світі в усіх развинених країнах усьому населенню проводиться щеплення проти багатьох інфекційних захворювань (вірусних гепатитів А, В, менінгококової інфекції, пневмонії, гемофільної інфекції, холери, черевного тифу та ін.) в обов’язковому порядку. У зв’язку з комплексом заходів у цих країнах рівень захворюваності на дані інфекції низький, спалахів не спостерігається. Це пов’язано з тим, що епідемічний підйом захворюваності спостерігається у випадках, коли знижується колективний імунітет, тобто коли в більшої частки колективу імунітету немає, а він, у свою чергу, залежить від кількості осіб, котрим були проведені щеплення. У країнах, що розвиваються, за сприяння ВООЗ також намагаються проводити щеплення населенню, хіміопрофілактику проти низки інфекцій. Відомо, що після проведення щеплення специфічний імунітет зберігається до

10 років, тому в призовників і значної кількості молодих людей імунітету немає після проведення щеплення в дитячому віці. На стан імунітету також впливає погіршення екологічної ситуації, зростання відсотку осіб з імунодефіцитами та ін. Летальні випадки зустрічаються тільки в тих, кому не проводились щеплення, вони спостерігаються переважно в країнах, що розвиваються. На жаль, в Україні періодично в засобах масової інформації надається негативна інформація щодо важливості щеплення, деякі автори (репортери) в гонитві за сенсацією активно шукають інформацію щодо шкоди щеплень і подають тільки її, а не всю об’єктивну інформацію з її позитивними та негативними сторонами, у звя’зку з чим у людей складається невірне, негативне ставлення до щеплення і багато з них відмовляються від щеплень. Це також сприяє існуванню серед населення значної частки людей з відсутністю імунітету, що призводить до періодичних (раз на 4–6 років) підйомів захворюваності в країні. Це нагадує ситуацію, яка існувала у розвинених країнах до введення масової вакцинації та існує на даний час в африканських країнах, коли значна кількість людей не мають специфічного імунітету. Також необхідно мати на увазі те, що за даними як іноземних, так і українських фахівців, у тому числі військових медиків, «дитячі» інфекції у дорослих переносяться набагато складніше, ніж у дитячому віці. Тому в багатьох розвинених країнах проведення щеплень є обов’язковим, не кажучи про військових.

Далі наводиться інформація стосовно деяких «дитячих» інфекцій.

Динамика захворюваності на «дитячі» інфекції представлена на рис. 1–4.

З рисунків видно, що найбільша захворюваність на «дитячі» інфекції в Україні спостерігається серед військовослужбовців строкової служби (навіть більша, ніж у дітей до 14 років!).

Серед даних інфекцій у військовослужбовців періодично спостерігаються підйоми захворювань, але з року в рік спостерігається поступове збільшення рівня захворюваності на вітряну віспу.

Вітряна віспа (chicken-pox — англ., windpocken — нім.; varicelle, petileverole volante — франц.) — це гостре вірусне інфекційне захворювання, що характеризується лихоманкою, інтоксикаційним синдромом і наявністю поліморфного висипу на шкірі та слизових оболонках, у більшої частини хворих — доброякісним перебігом, тривалою персистенцією віруса у вигляді латентної інфекції, при активізації якої (частіше після 60 років) захворювання протікає у вигляді оперізуючого лишаю. Вітряна віспа й оперізуючий лишай поширені в усьому світі, на них страждають більше 90 % людей.

У теперішній час у США, Канаді, де обов’язкове щеплення від вітряної віспи було розпочато в 1995 р., вітряна віспа має лише історичне значення. У роки до введення щеплення вона вражала всі прошарки населення. На рік хворіло близько чотирьох мільйонів чоловік, госпіталізувалось в середньому 10 630–13 500 осіб і реєструвалось близько 90 летальних випадків (M. Wharton 1996; K. Galil з співавт., 2002; P.A. Meyer з співав., 2000; M.M. Davis зі співавт., 2004). Отримані в США дані підтверджують ефективність загальної вакцинації від вітряної віспи (H.Q. Nguyen зі співавт., 2005). Про це також вказують J.F. Seward зі співавт., 2002;
W. Katherine Yih зі співавт., 2005. У Німеччині в період до масового щеплення щорічно реєструвалось близько 250–300 тис. випадків вітряної віспи, 5 % припадало на немовлят. Летальність у дорослих складала 1 : 1400. Менінгоенцефаліт зустрічався в однієї особи на 5–10 тис. хворих (У. Веммер, 1999). В Австралії щорічно важка вітряна віспа й оперізуючий лишай викликають велику кількість летальних випадків і тисячі госпіталізацій. Вірус вітряної віспи вражає людей усіх вікових груп, але частіше дітей до 5 років. Проведення вакцинації від вітряної віспи в Австралії почалось з 2000 р. Ця вакцина рекомендується для всіх дітей, старших за 12 місяців, і всіх дорослих, які можуть бути уражені.

В Англії і Уельсі вітряна віспа є рідкісним захворюванням у дорослих, рівень захворюваності у дітей до 15 років складає 82–183 на 100 000.
У той же час, згідно з повідомленнями з Великобританії, за минулі два десятиріччя помітна тенденція збільшення кількості випадків серед дорослих. Як відзначають A.H. Mohsen, M. McKendrick, 2003 р., в Європі і Північній Америці рівень віспи за останні роки серед дорослих подвоївся. У тропічних областях захворювання зустрічається частіше серед дорослих. За даними A.H. Mohsen і M. McKendrick, 2003, у тропічних державах вітряна віспа широко поширена серед молоді, де вона складає 20–50 % від усіх випадків.

Дане захворювання в Україні займає в наш час одне з перших місць за поширенням після гострих респіраторних захворювань. Вважається, що вітряна віспа вражає переважно дитяче населення. За даними Л.М. Чудної зі співавт., 2002, найбільша захворюваність припадає на дитячий вік, 10 % припадає на осіб 15 років і старше.
З 1997 до 2002 р. захворюваність зросла в 1,3 раз. Найбільше підвищення спостерігалось у віковій групі 7–14 років (в 1,9 раза). Серед дорослого населення захворюваність збільшилась в 1,7 раз. Найвища захворюваність реєструється в Києві, Севастополі, Запорізькій, Донецькій областях.
В Києві щорічно реєструється близько 8–13 тис. захворювань. Рівень захворюваності коливається в межах 292,6–569,8 на 100 тис. населення. Оскільки не всі випадки реєструються, рівень захворюваності ще вищий (за рахунок дітей, що не відвідують дошкільні дитячі заклади). У Києві в багаторічній динаміці відзначається ріст захворюваності серед осіб віком 7–14 років (1999 р. — 795,1, 2003 р. — 1482,2 на 100 тис.). Відзначається зростання захворюваності серед дорослого населення з 39,3 в 1999 р. до 82,1 в 2003 р. У Києві в період з 1994 по 2003 р. збільшилась захворюваність серед дітей 7–14 років на 12 %, дорослих — на 5 %.

Найвища захворюваність спостерігається в холодний період року, починаючи з вересня (з моменту формування дитячих колективів). Пік захворюваності припадає на січень (в період з листопада по квітень вона складає 72 % усієї захворюваності).

При аналізі клінічної картини захворювання й ускладнень, що розвинулися, ми отримали дані, які наводимо нижче. Захворювання перебігає переважно у легкій та середньоважкій формах, почали частіше зустрічатись важкі форми. Серед ускладнень зустрічаються пневмонія — у 2–6,8 % хворих, токсичний гепатит — у 1,7 %, міокардит, метаболічна міокардіопатія — від 2,6 до 8 %, синусит — до 1,6 %, отит — у 0,3–05 %, етмоїдит — у 0,4 %, піодермія, фурункульоз — у 2,3–32,2 %, лімфаденіт — у 1 %, орхіт — у 0,8 %, у 0,9–3,4 % розвинулась лакунарна ангіна. У 4,2 % пацієнтів спостерігалась атипова бульозна форма, у 0,8 % — геморагічна. Необхідно зазначити, що раніше подібні форми у молодих людей, які лікувались у госпіталях, взагалі не зустрічались. За останній час у 4 хворих спостерігався важкий перебіг, в усіх захворювання ускладнилось піодермією, у двох — важкою плевропневмонією.

Приклад перший. Хворий військовослужбовець С., 18 років, надійшов у клініку інфекційних захворювань ГВМКЦ «ГВКГ» зі скаргами на загальну слабкість, наявність висипки по всьому тілу, підвищення температури до 39 °С. Захворів гостро 10.01.08 р., коли з’явились головний біль, загальна слабкість, підвищення температури до 38,5 °С. Амбулаторно приймав жарознижуючі таблетки. 14.01 звернувся до лікаря і був ізольований у медичному пункті частини. Ввечері 14.01 на шкірі з’явилась висипка, яка упродовж доби поширилась по всьому тілі. 17.01.08 р. був направлений на лікування до клініки інфекційних захворювань ГВМКЦ «ГВКГ». З анамнезу — в дитинстві вітряною віспою не хворів, проти вітряної віспи щеплений не був. При огляді стан розцінений як важкий, на шкірі масивна поліморфна висипка (плямисто-папульозно-везикульозно-пустульозно-геморагічна висипка. Виставлений діагноз: вітряна віспа, геморагічна форма, важкого перебігу, ускладнена пневмонією, піодермією. Проводилась інтенсивна дороговартісна терапія. Виписаний 1.02 у задовільному стані.

Приклад другий. Хворий М., 19 років, захворів гостро, коли підвищилась температура тіла, з’явились загальна слабкість, висипка на шкірі. Поступив на другу добу захворювання. При надходженні стан важкий. Температура тіла 39–40 °С. На шкірі є значна кількість висипань, збільшені всі периферичні лімфатичні вузли, в легенях вислуховується значна кількість різних хрипів. На 3-тю–4-ту добу значна кількість пухирців загоїлись. У хворого лихоманка зберігалась, незважаючи на сучасну терапію з застосуванням антибіотиків та противірусних препаратів упродовж 7 діб. Після лікування на шкірі залишилась значна кількість поверхневих ерозій, а також і глибоких, де в подальшому сформувались дрібні дефекти (заглиб­лення) у шкірі. Хворий лікувався у госпіталі близько місяця.

За останні повтора роки ми спостерігали також випадки бульозної форми, якої раніше у молодих людей зовсім не зустрічалось. На рис. 10–11 представлені поверхневі ураження шкіри.

У наступного хворого на тлі вітряної віспи важкого перебігу розвинулась важка деструктивна пневмонія стафілококової етіології, токсичний гепатит, міокардит, токсична нефропатія (тобто розвинулись ускладення з ураженням легень, печінки, м’язів серця, нирок). Хворий упродовж місяця знаходився на штучній вентиляції легень. Нижче наводимо ренттгенологічні знімки даного пацієнта (рис. 12–13). Лікування тривало дов­гий термін, після якого хворий був звільнений з лав ЗС України.

Іншою актуальною інфекцією є епідемічний паротит. Це гостре інфекційне захворювання, що супроводжується інтоксикаційним синдромом, підвищенням температури тіла, ураженням білявушних слинних залоз та інших залозистих тканин.

У молодих людей, за нашими даними, ця інфекція перебігає в середньоважкій формі (73 %), легкі форми реєструвались у 24,3 % випадків, важка — у 2,5 %. Але ускладнення реєструвались при всіх формах: орхоепідедиміт, панкреатит, менінгіт, тиреоїдит, токсична нефропатія, отит, пневмонія, бронхіт, нейросенсорна туговухість та ін. Найчастіше реєструвався орхоепідедиміт — в 38 % випадків (загалом), але при середньоважкій формі — до 52 %, ураження підшлункової залози — у 13,7 %, міокардит та міокардіодистрофія — у 8,6 %, менінгіт — у 3,4 %, інші — у 9 % випадків. Тобто при даному захворюванні кожен другий–третій має ускладнення, і що важливо для нації — йде ураження статевих органів, після чого спостерігаються випадки атрофії яєчок, випадки безпліддя. Вважається, що 25 % випадків чоловічого безпліддя обумовлені перенесеним епідемічним паротитом. При даному захворюванні клінічні прояви можуть бути невираженими, і тому хворі тривалий час знаходяться в підрозділах, що приводить до виникнення спалахів. Ці хворі звертаються до лікаря тільки тоді, коли розвиваються ускладнення (запалення яєчок та їх придатків, менінгіту та ін.).

Інша важлива інфекція — кір. Це гостре інфекційне захворювання, при якому спостерігається інтоксикаційний синдром, наявність висипки на шкіри, ураження дихальних шляхів та ін. органів. У зв’язку з тим, що збудник даного захворювання викликає імунодепресію, при хворобі часто приєднується бактеріальна флора, в результаті чого розвиваються бактеріальні ускладнення, загострення хронічних захворювань. У 73 % хворих спостерігається середньоважкий перебіг, у 21 % — легкий і у 6 % — важкий. Серед ускладнень спостерігали розвиток пневмонії — у 8 % випадків, ларингіт — в 7,9 %, синусит — у 8,1 %, міокардит, міокардіодистрофія — в 6,8 %, отит — в 5,8 %, менінгоенцефаліт — в 0,6 %. Ми спостерігали випадки, коли розвивався важкий менінгоенцефаліт, з важкою інвалідизацією, а також сепсис з летальним наслідком.

Також спостерігалося декілька випадків поетапного захворювання на вітряну віспу та кір у осіб, які поступили з колективів, де були спалахи з даними дитячими інфекціями, при цьому в них спочатку розвинулась клініка вітряної віспи. Перебіг захворювання був середньоважкий.
У одного хворого після «дитячих» захворювань відбулась активація герпетичної інфекції, у одного на фоні кору розвинулась пневмонія.

Необхідно звернути увагу всіх, як молодих людей, так і їх родичів, керівного складу різних закладів і рівнів, на те, що дана група інфекцій призводить до більш значних економічних втрат (вартість одного хворого на вітряну віспу, з урахуванням вартості лікування на ці інфекції у ГВМКЦ «ГВКГ», складає від 279 до 777 грн, на кір — від 273 до 1358 грн, епідемічний паротит — від 298 до 1854 грн, краснуха — від 277 до 697 грн, тобто ЗС України щорічно витрачають біля 0,5–1 млн грн на лікування хворих з цими інфекціями), інвалідизації молодих людей та летальністі серед них.

Отже, «дитячі» інфекції «подорослішали» і представляють найбільш актуальну проблему для медичної служби ЗС України. Тільки проведення щеплення може запобігти захворюванню! Необхідно негайно вирішувати питання про проведенню щеплень перед призовом (у військоматах, або в останні роки навчання в школі). Бажано у них проводити щеплення комбінованими вакцинами. В Україні проти кору, епідемічного паротиту, краснухи зареєстровані наступні вакцини: Трімовакс — «Санофі Пастер» (Франція) та Пріорікс «ГлаксоСмітКляйн» (Бельгія), а також Варілрікс проти вітряної віспи цієї ж фірми. Дані вакцини показали свою ефективність, як серед дітей (за даними літератури), так і серед молодих людей віком 18–20 років (за даними медичної служби ЗС України). Медичною службою ЗС України за останні роки було щеплено більше 4000 вакциною Пріорікс, біля 2000 осіб вакциною Варілрікс. При проведенні вакцинації ускладнень зареєстровано не було. Спостерігали близько 50 випадків захворювань на дані інфекції упродовж місяця після щеплення, при цьому захворювання перебігало в легкій неускладненій формі. Дані випадки пояснюються пізнім терміном проведення щеплення після формування колективу, коли інфікування вже відбулося, а імунітет не виробився. Тому й важливо, щоб призивники вакцинувались до призову в армію (не пізніше 1 міс. до призову).

Молоді люди та їх рідні повин­ні пам’ятати, що стан їх здоров’я в більшості випадків залежить від них самих (від стану їх імунітету, проведення щеплення, правильного загартовування та ін. причин).