Газета «Новости медицины и фармации» 17 (291) 2009

Современные этические кодексы деятельности врача в международном сообществе обсуждаются более 60 лет, подвергнуты всестороннему анализу лучшими международными экспертами, имеют устоявшиеся принципы и являются согласованными международными документами. Исходя из этого следовало ожидать, что Украина, которая постоянно декларирует принятие различных международных принципов, возьмет за основу международные декларации, изменит их в соответствии с национальными особенностями (с соответствующими комментариями изменений) и предложит итоговый документ на обсуждение врачебного сообщества.

Россия создала и утвердила свой этический кодекс врача на третьем году существования автономной Российской Федерации, Украине понадобилось для этого более 18 лет.

Автор данной экспертной оценки не вовлечен в разработку украинского этического кодекса врача (далее — Кодекс), но по ряду обстоятельств вынужден дать развернутый анализ ныне обсуждаемому документу, так как этот документ планируется в ближайшее время принять как национальный свод этических законов врачебной деятельности на X съезде Все­украинской врачебной ассоциации (ВУЛТ) (Евпатория, 24–27.09.2009). Мои попытки заявить выступление на актуальные темы нашей врачебной жизни на этом съезде натолкнулись на требование оргкомитета съезда обязательно оплатить соответствующие тезисы в сборнике (а затем еще и купить этот сборник). То есть для того чтобы выступить с докладом перед коллегами на съезде на актуальные темы, надо платить деньги. Можно себе представить, как формируется программа докладов съезда исходя из этих условий. Во всем мире докладчикам как носителям новой информации на конференциях предоставляются самые различные преференции, вплоть до полной оплаты их пребывания.

К счастью, существуют иные информационные каналы, которые позволяют донести содержательную информацию до участников съезда.

Почему я не принимал участия в предварительном обсуждении этого документа? Причина очень простая. Этический кодекс врача может быть принят только свободным и самодостаточным врачебным сообществом, а при нынешнем социальном положении врачей ни о какой этике врача говорить не приходится, так как врач в Украине поставлен в положение интеллектуального раба и для выживания вынужден войти в криминальное поле во взаимоотношениях «государство — врач — пациент». А у раба и уголовника не может быть этики. И если de facto врач пока еще не стал ни рабом, ни уголовником, то этому мы обязаны прежним традициям, а не жизни в условиях двойных стандартов.

В ближайшее время предлагаемый Кодекс может быть вынесен на голосование, которое интерпретируется как всеукраинское. А это уже не шутки. Завтра по этому Кодексу нас будут строить и оценивать. Давайте разберемся, за что предлагается голосовать делегатам X съезда Всеукраинской врачебной ассоциации.

Прежде всего хочется разобраться в истории Кодекса.

В сети Интернет нам удалось обнаружить несколько вариантов подобного документа. Один из вариантов (http://likar.org.ua/content/view/1517/438/lang,ru/) от 10 декабря 2005 г. (авторы проекта к.м.н. О.А. Насинник, академик АМН Украины Л.А. Пириг, к.б.н. С.В. Вековшинина, к.ф.н. В.Л. Кулиниченко) существенно отличается от обсуждаемого варианта Кодекса. В другом месте мы обнаружили еще один вариант Кодекса (http://www.likar.info/profi/3.html).

Обсуждаемый вариант Кодекса представлен на форуме сайта нашей экспертной сети (http://www.experts.in.ua/club/forum/forum28/topic579/messages/). Но здесь я не обнаружил следов какой-либо дискуссии. Этот же вариант выложен на сайте МЗ Украины от 3 марта 2009 г. (http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=12337). В двух вышеуказанных вариантах не указаны авторы Кодекса, а это большой недостаток документа — кто-то обязан взять на себя ответственность за этот документ.

На эти вопросы я пока не нашел ответы, а нравы нашей жизни показывают, что весьма вероятна тесная взаимосвязь государственных медицинских чиновников и авторов этого документа. При этом есть подозрения, что медицинские чиновники являются заказчиками этого документа. Эти подозрения усилились, так как в письме с «последним вариантом» Этического кодекса, которое я получил по электронной почте 7 сентября от Олега Мусия (президента ВУЛТ), в сопроводительном тексте рассылки указано, что этот вариант утвержден «рабочей группой Минздрава и представителями общественных организаций». Мне же хотелось бы, чтобы этот документ не имел отношения к медицинским чиновникам, а был представлен от конкретных авторов, представителей общественных врачебных ассоциаций. Это желание обусловлено тем, что в нашем обществе так сложилось, что мотивации и цели медицинского чиновника и практикующего врача стали просто противоположными. То есть наша гипотеза заключается в том, что данный документ не отражает чаяния врачей и пациентов Украины.

Для экспертной оценки мы взяли международные и российский аналоги, основные параметры которых отражены в табл. 1.

Кроме указанных документов, наше внимание привлек еще один основополагающий документ — «Підручник з лікарської етики» Всемирной медицинской ассоциации (WMA), переведенный на украинский язык Всеукраинским врачебным обществом (ВУВО) (http://sfult.org/MedicalEthicsManual_Ukrainian.pdf). Этот учебник (далее — Учебник WMA) заслуживает особого внимания, так как его можно считать сводом интерпретаций и разъяснений самых сложных этических вопросов в медицине. Важным обстоятельством является то, что некоторые авторы первых вариантов Кодекса (см. выше) также приняли участие в редактировании перевода данного учебника.

При анализе Кодекса в первую очередь обращает на себя внимание чрезмерно большой объем украинского документа. Общеизвестно, что длинные тексты затрудняют восприятие информации и препятствуют пониманию ее основных принципов. Именно поэтому основные международные принципы врачебной морали кратко, но емко изложены в 940 знаках «Декларации Всемирной медицинской ассоциации», а этические принципы врача раскрыты в 2100 знаках «Международного кодекса медицинской этики». То есть в сумме эти два международных базисных документа в семь раз (!!!) короче украинского аналога.

Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации — это отдельный документ, который определяет этику клинических исследований и лишь косвенно связан с врачебной этикой. В Украинском аналоге этому посвящен пятый раздел кодекса (2500 знаков, или около одной десятой части документа). То есть эти национальные рекомендации должны составляться отдельно, а в Этическом кодексе на него может быть сделана ссылка.

Перейдем к конкретному анализу Украинского этического кодекса по пунктам.

Начнем с преамбулы. Нетрудно заметить, что вступительная часть Украинского этического кодекса — это плагиат Российского этического кодекса (табл. 2).

Текстовые заимствования без соответствующей ссылки в преамбуле украинского кодекса очевидны. Возникает вопрос, почему украинские авторы скопировали преамбулу (и некоторые другие пункты) Российского этического кодекса и при этом не сослались на первоисточник. Этот факт сам по себе неэтичен, тем более что в Украинском этическом кодексе п. 7.7 гласит: «У наукових публікаціях лікарі повинні дотримуватися вимог щодо авторського права». Кроме того, за 15 лет после принятия российского кодекса произошло много изменений в общественном устройстве наших стран, и эти изменения должны быть отражены и в преамбуле. Вот как эту проблему разъясняет учебник WMA в разделе «Майбутнє лікарської етики»: «… теперішнє постійно міняється і необхідно передбачати майбутнє, якщо ми не хочемо бути завжди позаду часу. Майбутнє лікарської етики залежатиме великою мірою від майбутнього медицини» (с. 120).

По отношению к международным кодексам для украинского кодекса будущее уже наступило, но это не отражено в нем. Почему? Либо мы опять идем за «старшим братом» след в след, либо у нас недостает интеллекта для самостоятельного законотворчества?

Во вступлении к Кодексу украинскому врачу предлагается культивировать в себе такие качества:

«Діяльність лікаря спрямована на їх збереження від моменту зачаття та вимагає від нього гуманного ставлення до людини, поваги до її особистості, співчуття та співучасті, доброзичливості, благодійності і милосердя, терплячості, взаємодовіри, порядності та справедливості. Лікар повинен пам’ятати, що головний суддя на його професійному шляху — це, насамперед, совість».

Перечислим моральные характеристики, которые ассоциируются с образцовой этикой врача в разных документах (табл. 3).

Для каждой категории членов общества характерны свои добродетели. Об этом, в частности, говорится в учебнике WMA (с. 125), а по отношению к врачу классическими добродетелями являются сочувствие, компетентность и автономия (с. 25): «Етичні цінності лікаря — співчуття, компетентність, незалежність…» (с. 102). В международных документах эти моральные качества раскрываются такими понятиями, как гуманность, сострадание, честность, достоинство — вот набор качеств, достаточных для идеального этического портрета врача. Остальные качества, перечисленные в украинском кодексе, больше подходят для хорошего священника и, таким образом, косвенно создают условия для нарушения гражданских прав врача. Например, в украинском толковом словаре «благодійність» — «добровільна безкорисна пожертва фізичних або юридичних осіб…», «милосердя» — «добре, співчутливе ставлення до кого-небудь». В русском толковом словаре «милосердие» — «готовность помочь кому-нибудь или простить кого-нибудь из сострадания, человеколюбия». Бескорыстность и помощь из сострадания никоим образом не подходят для нынешней рыночной модели общества. Возведение этих достоинств врача в основу его этики — это условие для манипуляции врачом как личностью с целью лишения его справедливой оплаты труда.

Кроме того, перечисленные качества, несомненно, могут быть присущи только свободному, самодостаточному материально и уважаемому члену общества, коим в реальности не является украинский врач. В Украине по размерам заработной платы этот врач находится на одной из низших ступенек, но при этом он несет огромную ответственность за жизни людей. Этот факт не позволяет ему обладать вышеперечисленными качествами по определению.

Далее авторы Кодекса заявляют: «Лікар повинен пам’ятати, що головний суддя на його професійному шляху — це, насамперед, совість». Совесть — это чувство нравственной ответственности за свое поведение перед окружающими людьми. Обычно люди отвечают за что-то, например, судья в демократическом обществе — это материально независимый, хорошо оплачиваемый обществом наемный рабочий. Соответственно, за это общество требует от судьи таких добродетелей, как компетентность и честность.

Врач в развитой стране имеет высокую заработную плату (в пятьдесят раз больше, чем в Украине) и материальную поддержку общества. Поэтому к его совести также можно обращаться. В международных рекомендациях предлагается «выполнять профессиональный долг по совести». Понятие «совесть» также включает понятие «справедливость». Если наш врач начнет работать «по справедливости» в нынешних рыночных условиях, то при существующей оплате его труда по нормам оплаты труда коллег в развитых странах его рабочий день будет составлять 8–10 минут. А ведь цены на бензин и продукты, которые потребляет врач, у нас давно на уровне цен развитых стран. Если пойти в этих рассуждениях дальше, то совесть как «чувство нравственной ОТВЕТственности» подразумевает именно ответ на отношение сообщества (государства). Если государство пренебрегает ролью определенного специалиста и его социальным положением, тогда и уровень нравственности (совести) будет очень низким. В нынешней ситуации мы вправе говорить о совести народного депутата, судьи, милиционера или даже шахтера, но не врача.

Таким образом, при безразличном отношении общества к труду врача обращаться к совести украинского врача вовсе неуместно, что и является национальной особенностью, которую надо учесть в будущем кодексе этики врача. С другой стороны, низкая заработная плата не исключает определенных этических принципов поведения врача, только о совести нашим чиновникам говорить не следует, иначе все врачи прекратят работать и будут бастовать, пока не получат достойную заработную плату. Это и будет «по совести». Обращение к совести в данном случае — это еще один способ манипулирования врачом с учетом односторонней выгоды общества или работодателя врача.

Раздел 1.
Действие Кодекса

Авторы Кодекса предлагают распространить его действие на ученых в медицине, что, на наш взгляд, является неверным. Врач и ученый в медицине имеют разные цели. Врач лечит, ученый добывает и распространяет знания. Именно так разъясняет этот вопрос учебник WMA: «Перш за все лікарська роль у відносинах лікаря і пацієнта відрізняється від ролі дослідника у відносинах дослідник — суб’єкт дослідження… Найголовнішою відповідальністю лікаря є здоров’я та благополуччя пацієнта, у той час як найголовнішою відповідальністю дослідника — здобування знання, яке може або не може робити внесок у здоров’я та благополуччя суб’єкта дослідження. Таким чином, існує ймовірність виникнення конфлікту між цими двома ролями» (c. 101). Этот вопрос также обсуждается в другом разделе учебника WMA (с. 109).

Ученый, который временно становится врачом (если он участвует непосредственно в лечебном процессе), обязан строго выполнять этический кодекс врача, но в другое время пациент для ученого — это объект исследований. Для успешности этих исследований ученому необходимо абстрагироваться от целого ряда иных проблем. Для того чтобы ученый не нарушил интересов пациента в клиническом исследовании, существуют различные правила, в том числе и Хельсинкская декларация, которая в большей степени предназначена для врача, участвующего в клиническом испытании. Для клинического исследователя (ученого) существует особый свод этических правил, например, «Стандарт надлежащей клинической практики» (GCP) (http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA482.pdf).

Красной нитью через первый раздел обсуждаемого Кодекса проходит идея решающей роли этических комитетов и комиссий. Создается впечатление, что эти надзирательные организации существуют и постоянно контролируют этические проблемы в медицине. Следует заметить, что организация качественной работы этических комиссий требует участия квалифицированных и независимых специалистов, которые должны иметь существенные преференции в обществе за участие в этой работе. Этот вопрос в Украине не решен, поэтому идеи контроля исполнения Кодекса несуществующим общественным институтом будут обречены на провал.

Следующий аспект этого раздела связан с вопросами принятия этого Кодекса на местах. По сути, нам предлагается некий документ, который может приниматься или не приниматься на местах как этические рекомендации. Есть очень высокая вероятность непринятия этого документа на местах, что обосновывается в данной работе. Более правильным будет довести этот документ до приемлемого уровня и принять его на представительном съезде делегатов врачей. Тогда этот документ просто станет национальным врачебным законом.

Таким образом, этические кодексы врача и ученого различны (от них требуются разные добродетели). Поэтому не следует смешивать в одном кодексе различные этические принципы и возлагать контроль их исполнения на несуществующий общественный институт.

Раздел 2.
Врач и общество

Пункт 2.1 обобщает цели врача и ученого. Это неверно, и об этом сказано выше.

Пункт 2.3: «Лікар несе повну відповідальність за свої рішення і дії щодо життя та здоров’я пацієнтів». Этот пункт больше напоминает о существовании Уголовного кодекса. В современном медицинском мире основную часть клинического решения принимает пациент. Этот принцип подтвержден последними международными декларациями по использованию технологий доказательной медицины (например, Сицилийская декларация, которая одобрена 5.01.2005; http://www.biomedcentral.com/1472-6920/5/1). У стран постсоветского пространства такая модель может вызвать затруднения, так как не только врачи не готовы предоставить полную информацию пациенту, но и пациенты не склонны самостоятельно принимать решения. Об этом, в частности, говорится в одной из лекций S. Gelman на Европейском съезде анестезиологов 2005 года (Вена). На основе специальных исследований лектор утверждает, что «россияне, филиппинцы и южноамериканцы не приучены принимать решения, в то время как в Северной Америке врач ожидает принятия решения пациентом и ему неудобно давать прямые рекомендации».

Аналогичным образом трактует этот вопрос учебник WMA, заявляя, что «деякі аспекти лікарської етики змінилися за ці роки», а современная врачебная этика требует «гарантувати хворому автономію і справедливість» (с. 27). «Інформована згода є одним з центральних понять сучасної лікарської етики. Право хворих приймати рішення про охорону їхнього здоров’я було закріплене в юридичних та етичних заявах по всьому світі… На сьогодні спілкування вимагає набагато більше від лікарів. Вони повинні надати хворим усю необхідну їм інформацію, щоб вони прийняли своє рішення» (с. 46).

Таким образом, вышеуказанная формулировка в Кодексе — это рудимент патриархальной модели взаимоотношений «врач — пациент». В нормальной современной модели взаимоотношений врач несет ответственность за уровень информирования пациента, то есть за уровень своих знаний (это определяет этическую добродетель врача — компетентность), а ответственность за клиническое решение разделяется между пациентом и врачом. Более того, клиническое решение принимает пациент на основе полного информирования обо всех аспектах болезни.

Напомню коллегам, что груз ответственности гораздо выше у врачей, которые связаны с экстремальными состояниями пациентов (интенсивная терапия), когда пациент не в состоянии принять решение. Поэтому во всем мире анестезиолог — один из наиболее высокооплачиваемых специалистов.

При существующем беспределе в оплате труда врачей п. 2.6 как бы в насмешку подчеркивает, что «в державних та комунальних лікувально-профілактичних установах лікар надає пацієнтам медичну допомогу безкоштовно в межах фінансування, виділеного цій установі». Эта абсурдная формулировка закрепляет 49-ю статью Конституции, утверждает рабское социальное положение врача и является главным препятствием реформирования украинской медицины. Врач не может работать бесплатно.

Другой вопрос: откуда набирается оплата труда врача? В России понимают традиционное бедственное состояние врачей, и поэтому последний пункт статьи 4 российского кодекса гласит: «Врач вправе принять благодарность от пациента и его близких».

К этому тезису вполне уместно добавить трактаты проф. О.Е. Боброва на тему получения вознаграждения врачом от пациента. С нашей точки зрения, более актуально просто привести систему оплаты труда врача к определенной международной норме. Тогда и напряженность вопроса снизится. Но в существующей криминальной медицинской модели вполне уместно вспомнить трактовку этого вопроса и в более древних трактатах. Например, в тибетском трактате «Чжуд-Ши» в заключительной части 31-й главы «О лекаре» при обсуждении взаимоотношений врача и общества сказано: «В то же время не будь беспечным к себе — проси пищу и вещи, когда нуждаются в тебе, а то пройдет много времени — забудут твою помощь».

Чиновникам нашего министерства ясно, что если врач сможет свободно получать материальное вознаграждение за свой труд со стороны пациента, то украинской врач вполне может стать независимым и самодостаточным специалистом, а не интеллектуальным рабом, коим он является в настоящее время. Кроме того, в обсуждаемом пункте нам еще раз пытаются напомнить, что попытки обеспечить себе достойное положение в обществе за счет вознаграждений пациента — «злочинні та аморальні».

Вместо того чтобы писать в п. 2.7 о праве врача «на справедливу оцінку і оплату своєї праці з боку держави», авторы этого Кодекса — медицинские чиновники — взяли бы и побастовали недельку с целью добиться соблюдения п. «ж», с. 77 Законодательства о здравоохранении (о средней заработной плате по здравоохранению наравне с зарплатой по промышленности). А ведь в большинстве развитых стран оплата труда врача гораздо выше, чем средняя по стране. Вот вам и совесть, вот вам и справедливость.

Продолжение п. 2.7 о запрете участия врачей в рекламе и распространении лекарственных средств я целиком поддерживаю. Однако этот пункт идет вразрез с реальностью — большая часть врачей нашей страны так или иначе поддерживают свое материальное положение при помощи фармакокомпаний. Эти нравы требуют серьезного анализа со стороны государства с последующими законодательными актами, которые сделают невозможным участие врачей в продвижении лекарственных средств. Этические аргументы в данном случае не помогут.

Последняя фраза п. 2.7, которая призывает врачей не уклоняться от уплаты налогов, вызывает удивление, так как создается ощущение, что это не этический, а административный кодекс.

П. 2.8 — «Лікар може займатися будь-якою іншою діяльністю, якщо вона сумісна з фаховою незалежністю, не принижує його гідності та не завдає шкоди пацієнтам і його лікарській практиці» также является насмешкой над существующим социальным и экономическим положением украинского врача. Ни о какой независимости врача и его достоинстве при таком отношении государства к труду врача говорить не приходится.

Для того чтобы «бути гідним прикладом для своїх колег та інших членів суспільства» (п. 2.10), необходимо вначале изменить оценку труда врача.

П. 2.13 — «Лікар повинен бути чесним з пацієнтами та колегами, принциповим у своїй позиції щодо професійних недоліків інших лікарів, визнавати власні помилки, а також не допускати обману і шахрайства», на наш взгляд, более убедительно звучит в редакции международных этических рекомендаций: «ВРАЧ ДОЛЖЕН быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане».

Раздел 3.
Врач и пациент

Этот раздел содержит слишком много текста и повторы.

Не вполне можно согласиться с п. 3.11 — «Лікар зобов’язаний перебувати поряд з вмираючим хворим до останньої миті його життя». Чаще всего умирающие больные не нуждаются в помощи врача. Если организм запустил процессы танатогенеза, то умирающий в большей степени нуждается в медсестре, уходе и священнике. Врач свое дело к этому времени уже сделал. Исключением являются острые реанимационные случаи с быстро меняющимся состоянием пациента. Далее в этом пункте вопрос «припинення реанімаційних заходів» должен решаться в первую очередь на основе качественных научных рекомендаций, согласований с родственниками и на основе законов страны. Это не вопрос этики.

П. 3.12 — «Лікар не має права залишати хворих у випадках загальної небезпеки», на мой взгляд, надуман. Врач — не солдат и не священник. Его задача — направить лечебный процесс в нужное русло, но не защищать пациента ценой своей жизни.

П. 3.13 — «Лікар не може залишати без уваги будь-які прояви жорстокості або приниження людської гідності» также вызывает вопросы. Это вопросы не врачебной, а общечеловеческой этики. Эти вещи следует разделять в таких документах, иначе это будет целый философский трактат, а не кодекс этики врача.

П. 3.14 — «Лікар не може пропонувати пацієнту методи лікування, лікарські засоби і медичні вироби, не допущені до загального застосування Міністерством охорони здоров’я України у визначеному законодавством порядку» противоречит другим пунктам Кодекса (п. 2.3) и Основам законодательства Украины о здравоохранении (ст. 44).

Раздел 4.
Коллегиальность врачей

П. 4.1 — «Протягом усього життя лікар зобов’язаний зберігати повагу і почуття подяки до тих, хто навчав його мистецтву лікування», на наш взгляд, более корректно звучит в международных рекомендациях: «Я БУДУ ОТДАВАТЬ моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают». Кроме точности формулировки, в этой фразе есть мера благодарности, которая может быть больше, меньше, а может быть и с обратным знаком. Этот нюанс также отмечен в учебнике WMA (c. 86).

П. 4.3 — «Лікар не має права публічно ставити під сумнів чи дискредитувати професійну кваліфікацію іншого лікаря» перекликается с разделом 8, то есть раздел 8 — это, по сути, повтор (см. ниже). Напомним, что международный кодекс обязывает «бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане», и эта борьба не может быть непубличной на определенном этапе некомпетентности и обмана коллеги. Далее в этом пункте есть вполне корректные уточнения, которые подразумевают «обговорюватися медичним співтовариством». То есть эти уточнения подразумевают публичный процесс. В российском кодексе обо всем этом сказано вполне корректно и точно: «Критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллег. Недопустимы попытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников».

В учебнике WMA этой теме уделяется особое внимание и говорится о том, что врач обязан «повідомляти про некомпетентність, порушення чи проступки своїх коллег» (с. 88). Далее говорится, что «сповіщення про порушення є професійним обов’язком лікарів» (с. 89). В связи с этим отдельно уделяется внимание такому понятию, как «повідомник, сповісник» («свистодуй») — Whistle-blower. Более подробный анализ термина Whistleblower приведен нами в журнальной публикации (http://www.umj.com.ua/archive/71/pdf/1444_rus.pdf). Этот анализ свидетельствует о том, что принципиальная и открытая критика коллег является необходимым условием самоорганизации врачебного сообщества. Таким образом, и формулировка, и смысл п. 4.3 противоречат современным нормам врачебной этики.

В п. 4.4 почему-то смешиваются два независимых вопроса — поведение врача при коллективных решениях коллег и вопрос переманивания пациентов.

П. 4.5 предполагает, что врач кроме выполнения своих обязанностей «постійно забезпечує підвищення кваліфікації іншого медичного і допоміжного персоналу». Очевидно, авторы Кодекса не вполне понимают, что процесс обучения и повышения квалификации — это отдельно оплачиваемая работа, которую выполняют соответствующие структуры. То есть на врача предлагается повесить дополнительную неоплачиваемую работу. Врач лишь в рамках своих служебных (но не этических) обязанностей должен контролировать уровень квалификации подчиненных и коллег. «Обеспечивать» повышение квалификации обязан медицинский чиновник. Вместо этого в реальности врачи Украины уже десяток лет повышают свою квалификацию исключительно за счет средств из своей зарплаты.

Раздел 5.
Научные исследования с участием пациентов

Так получилось, что тема пятого раздела Кодекса не просто входит в круг интересов автора данной экспертной оценки. В последние годы нами издана целая серия обучающих и критических публикаций на эту тему (http://vkp.dsip.net). Поэтому как эксперт в этом вопросе, продолжая развивать тему этики клинических исследований, я могу сказать следующее: этот раздел Кодекса должен быть представлен отдельным национальным документом на основе анализа многочисленных международных рекомендаций.

Данный вопрос косвенно связан с этикой врача. Более того, исходя из различий целей врача и исследователя врач обязан постоянно выступать на стороне пациента, не допуская ни малейших нарушений его прав. Само исследование правомочно только в случае так называемой нулевой гипотезы, то есть тогда, когда лечащий врач уверен, что проверяемое и сравниваемое традиционное лекарство имеют равные клинические эффекты. Исследователь, напротив, убежден в обратном, но его убеждения носят характер личностного знания. Клинические исследования — достаточно суровая вещь для наших пациентов. В Украину хлынула огромная масса фармакокомпаний для проведения клинических экспериментов на наших больных. Включение одного пациента в клиническое испытание в развитой стране стоит до 6 тыс. американских долларов. Наши врачи и ученые по ряду причин не вполне образованы в этих вопросах. Если к этой «некомпетентности» врачей и ученых добавить распространенную практику «обманов» в нашей медицине, то возникает высокая вероятность самых различных нарушений прав пациента в процессе клинических испытаний. В то же время ловкие чиновники присваивают себе вознаграждение за организацию клинических испытаний. Например, в Луганске сейчас идет судебный процесс над чиновником, который задекларировал 1 миллион 800 тысяч гривен как вознаграждение от фармакокомпаний за организацию клинических испытаний.

Раздел 6.
Новые медицинские технологии

П. 6.1 является банальностью.

П. 6.2 об очередности трансплантаций затрагивает очень деликатные вопросы, которые невозможно решить с помощью формальных рекомендаций. Для решения этих вопросов как раз и необходимы независимые этические комитеты.

Раздел 7.
Информация

П. 7.4 предлагает врачам «активно протистояти пропаганді й застосовуванню методів діагностики і лікування та засобів, не передбачених чинним законодавством». А кто же тогда будет создавать новые методы лечения? Об этом уже сказано выше. Закон разрешает при определенных условиях использовать «новые, научно обоснованные, но еще не допущенные для общего использования методы диагностики, профилактики, лечения и лечебные средства» (Основы законодательства Украины о здравоохранении, ст. 44).

П. 7.5 о выдаче справок скорее является предметом административного или даже уголовного кодекса, но не вопросом этики. Боле того, возможно, что выдача справки в нарушение закона в определенных обстоятельствах может быть вполне этичным поступком. На этот счет в учебнике WMA сказано следующее: «Досить часто етика приписує вищі стандарти поведінки, ніж закон, а іноді й етика вимагає, щоб лікарі не підкорялися законам, які вимагають неетичної поведінки» (с. 18). Если врач выписывает справку бескорыстно, с целью помочь решить серьезную проблему человека, то это будет гуманный поступок. Но каждый решает этот вопрос по-своему.

П. 7.6 также не имеет отношения к врачебной этике. Вопрос авторского права, которому посвящена моя недавняя аналитическая публикация (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43857), является предметом этики ученого и решается простым введением определенных нормативных актов в редакциях наших научно-медицинских журналов.

Раздел 8.
Уважение к профессии врача

П. 8.1: «Принцип поваги до своєї професії повинен бути витриманим у всіх сферах діяльності лікаря: професійній, громадській, публіцистичній тощо. Кожний лікар повинен утримуватися від будь-яких дій чи висловлювань, які підривають повагу до медичної спеціальності. Своєю діяльністю він повинен сприяти збереженню та підвищенню престижності професії, до якої належить, а також дієвості цього Кодексу».

В первую очередь определим значение слова «повага».

«Повага — почуття шани, прихильне ставлення, що грунтується на визнанні чиїх-небудь заслуг, високих позитивних якостей когось, чогось». То есть уважение основывается на объективных факторах предмета уважения. Украинский врач, работающий по полукриминальным схемам из-за низкой заработной платы и ряда других проблем, по определению не может иметь «высоких позитивных качеств». Более того, врач в соответствии с международными декларациями (см. выше) обязан «бороться с некомпетентностью и обманом». Это этическое условие невозможно реализовать при категорической рекомендации Кодекса врачу воздерживаться от «будь-яких дій чи висловлювань» в адрес коллег и специальности.

То есть международные рекомендации предлагают активно выявлять проблемы в медицинском цехе, а слово «борьба» в международных рекомендациях подразумевает достаточно агрессивное поведение по отношению к негативным качествам внутри цеха врачей. Попытки скрыть негатив внутри системы несовместимы с демократическими принципами европейского государства.

Есть другая проблема, которая связана с тем, что наши коллеги часто просто льют грязь на свою специальность, вместо того чтобы вести последовательную и конструктивную работу: вначале — внутри врачебного цеха и только затем — вне врачебного сообщества. Таким образом, раздел 8 Кодекса — это идеологический рудимент нашего прошлого, который призван тормозить развитие медицинской отрасли путем блокирования потоков информации.

Заключение

В результате проведенного анализа предлагаемого варианта Кодекса создается впечатление, что главная цель этого документа — накинуть новое (этическое) ярмо на шею украинского врача, врача, который введен государством в криминальное поле взаимоотношений «государство — врач — пациент», так как находится на нижней ступеньке социума по уровню заработной платы, но при этом обязан выполнять некий долг. Нам хотят еще раз напомнить о наших долгах без обязательств адекватно оплачивать нашу работу. Государству все-таки придется решить эту проблему. Без ее решения ни о каком Кодексе этики украинского врача говорить невозможно, так как это тесно связано с одной из главных этических добродетелей врача — независимостью и автономностью (учебник WMA, см. выше). Центральная роль заработной платы врача описана в нашей модели современного здравоохранения (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=37973).

В обсуждаемом Кодексе крайне мало внимания уделяется еще одной добродетели — компетентности врача.

Тема компетентности как главной этической добродетели современного врача вышла на первый план в международном медицинском сообществе не так давно. А в странах СНГ традиционно сложились иные представления о компетентности. Это определяет ошибочные суждения нашего большинства в вопросах определения приоритетов. Решение данной проблемы на первом этапе требует постоянной информационной работы экспертов.

Если говорить о методе разработки подобного документа, то с учетом устремлений Украины в европейский дом более правильно было бы провести критический анализ (по пунктам) международных этических документов и на основе этого анализа предложить поправки для создания национального кодекса этики врача.

Таким образом, в обсуждаемом документе существует целый ряд противоречий и несоответствий с нормами международной этики, которые скрыты за чрезмерно большим объемом текста Кодекса. Данный Кодекс не может отражать чаяний врача и пациента, а, скорее всего, является продуктом медицинских функционеров, но существует опасность, что 24 сентября 2009 года в Евпатории соберутся статисты и просто проголосуют без принципиального обсуждения Кодекса.

К счастью, времена вечных законов прошли.