Газета «Новости медицины и фармации» 18 (292) 2009

Проблема раціональної антибіотикотерапії гострих синуситів була розглянута в доповіді завідувача кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії, заслуженого лікаря України, професора В.В. Березнюка. У доповіді було зазначено, що нині гострі синусити відносяться до найпоширеніших захворювань ЛОР­органів. 

За даними різних авторів, в Україні на синусити страждають від 10 до 30 % населення. За останні 10 років захворюваність на синусити збільшилась у 3 рази.

Діагноз гострого синуситу встановлюють за тривалості захворювання до 4 тижнів, підгострого — до 12 тижнів, хронічного — понад 12 тижнів. Про гострий рецидивний синусит говорять за наявності 4 або більше епізодів на рік тривалістю понад 7–10 діб та відсутності ознак хронічного синуситу. Загострення хронічного синуситу діагностують у разі погіршення проявів хронічного синуситу, повернення того самого стану, що і до лікування (Lanza D.C., Kennedy D.W., 1997; Юрочко Ф., 2005).

При призначенні антибактеріальної терапії враховується спектр патогенних мікроорганізмів. Слід пам’ятати, що при хронізації синуситів змінюється мікробний пейзаж. Порівняння частоти виділення Str.рneumoniae, H.іnfluensae і анаеробів при гострому та хронічному рецидивному синуситі показало, що при гострому синуситі найчастіше виділяються Str.рneumoniae (41 %) и H.іnfluensae (35 %), тоді як частота виділення анаеробів складає 7 %, а при хронічному синуситі частота виділення анаеробів сягає 67 %, тоді як Str.рneumoniae і H.іnfluensae — лише 2 % (Н.В. Бєлобородова, 2007).

Далі доповідач зупинився на основ­них принципах лікування синуситів. При гострому синуситі воно полягає в призначенні емпіричної антибіотикотерапії, а також заходів, спрямованих на відновлення дренування, аерації, мукоциліарного кліренсу. При хронічному — лікувальні заходи спрямовані в першу чергу на відновлення дренування, аерації, мукоциліарного кліренсу та проведення антибіотикотерапії з урахуванням чутливості мікрофлори.

Усі три найбільш значущі мікроорганізми (Str.рneumoniae, H.іnfluensae, M.сatarhallis) зберігають високу чутливість до препарату АугментинТМ — від 95,5 до 100 %.

Переваги препарату АугментинТМ:
1. Не руйнується β-лактамазами на відміну від амоксициліну й цефало­споринів.
2. Має найбільш широкий спектр дії на відміну від незахищених пеніцилінів, макролідів і цефалоспоринів I–II поколінь.
3. Проявляє бактерицидну активність (на відміну від макролідів).
4. Створює високі концентрації в тканинах і порожнинах.
5. Найменша кількість лікарських взаємодій (на відміну від макролідів і фторхінолонів).
6. Відсутність вікових обмежень до застосування.

Антибіотик з 27­річним досвідом застосування сьогодні має найбільшу доказову базу в терапії захворювань дихальних шляхів. У табл. 1 наведено перелік досліджень з використанням амоксицилін/клавуланової кислоти в лікуванні гострого синуситу.

При гострому та гострому рецидивному синуситі легкого та середнього ступеня препаратом вибору є амоксицилін/клавуланат перорально, при тяжкому перебігу синуситу амоксицилін/клавуланат вводять парентерально («Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита», Янов Ю.К., 2006).

Неадекватна стартова терапія призводить до внутрішньочерепних ускладнень — серозного і гнійного менінгіту, абсцесу мозку, тромбозу синусів твердої мозкової оболонки, риногенного сепсису (С.Н. Коз­лов, 2004).

У Наказі № 128 від 19.03.2007 «Негоспітальна пневмонія у дорослих (етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія») чітко визначені переваги ступінчастої антибактеріальної терапії на госпітальному етапі:
1. Зменшення тривалості парентерального введення антибіотика, що суттєво знижує вартість лікування.
2. Зниження частоти ускладнень, зумовлених парентеральним уведенням антибіотика.
3. Скорочення строків госпіталізації.
4. Можливість проведення реабілітації у сприятливіших для пацієнта умовах.
5. Уникнення приєднання нозокоміальної інфекції.

Ступінчаста терапія препаратом АугментинТМ має не лише клінічні, але й економічні переваги (Л.С. Страчунский и соавт. Клиническая фармакология и терапия. 1997, т. 6, № 4).

Дискусію на тему «Антибіотикотерапія при гострому середньому отиті у дітей: pro et contra» запропонував у своїй доповіді Ф.Б. Юрочко, голов­ний дитячий отоларинголог ГУОЗ Львівської облдержадміністрації. Він зазначив, що в більшості країн світу в лікуванні гострого середнього отиту застосовують антибіотики. На користь призначення антибіотикотерапії свідчать наступні факти: наявність мікробіологічного підґрунтя для лікування гострого середнього отиту антибіотиками, призначення антимікробних засобів дає змогу запобігти гнійним ускладненням захворювання, поліпшити його клінічний перебіг та прискорити відновлення слуху. Однак не слід забувати про такі фактори, як розвиток на фоні застосування антимікробної терапії антибіотикорезистентності, що визначається появою резистентних штамів мікроорганізмів та негативно позначається на ефективності антибіотикотерапії. Тому в останні роки в усьому світі відзначається тенденція до обмеження застосування антибіотиків при гострому середньому отиті в дітей. Так, згідно з Європейськими рекомендаціями, у дітей віком 2 роки і більше, хворих на гострий середній отит, упродовж перших 3 днів проводили симптоматичне лікування з повторним оцінюванням наявних симптомів, якщо вони тривали протягом 3 днів. Після чого рекомендували або продовжити спостереження або призначити антибіотик на 7 днів (Appelman C.L.M., Bossen P.C., Dunk J.H.M., van de Lisdonk E.H., de Melker R.A., van Weert H.C.P.M. Guideline. Dutch College of Family Doctors. Acute otitis media // Utrecht: Dutch College of Family Doctors. — 1990.). У дітей віком від 6 місяців до 2 років рекомендувався лікарський нагляд протягом 24 год. Якщо немає ознак поліпшення, призначали антибіотик. Якщо стан дитини важкий або не поліпшується протягом 24 годин, необхідна консультація оториноларинголога.

У провідних рекомендаціях Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Royal College of Physicians of Edinburgh (2003) і American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. (2004) спостерігаються деякі розбіжності щодо призначення антибіотикотерапії. Згідно зі Scottish Intercollegiate Guideline Network, дітям з гострим середнім отитом антибіотик рутинно не призначають, тоді як American Academy of Pediatrics радить спостереження без призначення антибіотика дітям з неускладненим гострим середнім отитом з урахуванням віку, тяжкості стану та можливості моніторування стану дитини (табл. 2).

Антибіотиком першого ряду згідно зі Scottish Intercollegiate Guideline Network і American Academy of Pediatrics є амоксицилін/клавуланат. Scottish Intercollegiate Guideline Network визначає тривалість антибіотикотерапії 5 днів, для немовлят, малих дітей, при важкому перебігу гострого середнього отиту тривалість призначення антибіотика не визначена. American Academy of Pediatrics рекомендує проводити антибіотикотерапію впродовж 5–7 днів для дітей, старших за 6 років, і впродовж 10 днів для дітей, молодших за 6 років, і при важкому перебігу гострого середнього отиту.

Отже, раціональна емпірична антимікробна терапія гострого середнього отиту полягає в обов’язковому призначенні антибіотика дітям віком до 2 років і при важких формах гострого середнього отиту, застосуванні адекватного антибіотика у перші 24–48 годин за можливості проведення лікарського спостереження, від призначення антибіотика слід утриматися при менінгіті та секреторному отиті.

Сучасний підхід до лікування стрептококового тонзилофарингіту було висвітлено в доповіді В.І. Поповича, Івано­Франківський національний медичний університет. Відомо, що тонзилофарингіт — це гостре інфекційне запалення слизової оболонки ротоглотки та піднебінних мигдаликів, схильне до спонтанного розрішення, в деяких випадках перебіг ускладнюється розвитком гнійних процесів в оточуючих тканинах, при стрептококовій етіології — також гострою ревматичною гарячкою або гломерулонефритом.

Найбільшою небезпекою при стрептококовому тонзилофарингіті є його ускладнення: ранні — отит, синусит, паратонзилярний абсцес, пізні — гострий гломерулонефрит, гостра ревматична гарячка.

Висока частота захворювання, швидке поширення інфекції (особливо в організованих колективах), переважне ураження дітей віком 5–15 років і молодих осіб, високий ризик розвитку тяжких ускладнень, а також економічні збитки — це далеко не повний перелік причин, що свідчать про актуальність проблеми БГСА­тонзиліту.

Захворювання в 30–60 % випадків у дорослих і в 15–40 % випадків у дітей має вірусну етіологію, тому не потребує призначення антибіотиків (А.А. Зайцев, А.И. Синопальников, 2007). Серед бактеріальних збудників гострого тонзилофарингіту провідна роль належить S.pyogenes (β ­гемолітичному стрептококу группи А — БСГА). Рідше гострий тонзилофарингіт спричинюють стрептококи груп C і G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, анаероби та спірохети (ангіна Симановського — Плаута — Венсана), вкрай рідко — мікоплазми й хламідії (Г.З. Пискунов, И.Б. Анготоева, 2007; М.Н. Зубков, 2009). Серед можливих ко­патогенів БГСА особливу увагу приділяють Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а також анаеробам, що «захищають» стрептокок від дії ­лактамного антибіотика.

Далі доповідач зупинився на пи­танні рецидивного тонзилофарингіту, що суттєво відрізняється від етіології гострого тонзилофарингіту. 97 % загострень зумовлюються асоціацією збудників — S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, анае­роби. До 95 % зазначених збудників виробляють β ­лактамази (С.В. Сидоренко, И.А. Гучев, 2004; А.А. Зайцев, А.И. Синопальников, 2007; Т.И. Гаращенко, 2008; Н.В. Белобородова, 2009).

Говорячи про антибактеріальну терапію гострого тонзилофарингіту, доповідач зазначив, що БГСА зберігає високу чутливість до ­лактамних антибіотиків, тому препаратом вибору в лікуванні гострого тонзилофарингіту є пеніцилін. Однак у 30 % випадків терапія гострого тонзилофарингіту пенициліном неефективна (А.А. Зайцев, А.И. Синопальников, 2007, М.Н. Зубков, 2009). Серед причин неефективності терапії гострого стрептококового тонзилофарингіту слід відзначити недостатній комплайєнс пацієнта в дотриманні прописаної схеми терапії, наявність у ротоглотці ко­патогенів, що продукують β ­лактамази, утруднене проникнення антибіотиків в орофарингіальний секрет, а також переважну локалізацію S.pyogenes (БГСА) всередині епітеліальних клітин респіраторного тракту, де вони захищені від дії антибіотиків (Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский, 2000; Зубков, 2009). При ліквідації клінічних проявів гострого тонзилофарингіту та збереженні виділення БГСА повторні курси антибіотикотерапії доцільні лише за наявності ревматичної гарячки в анамнезі в пацієнта або членів його сім’ї.

Оригінальний амоксицилін/клавуланат — препарат АугментинТМ  — відповідає основним критеріям антибіотикотерапії для лікування запалення ЛОР­органів. Він надійно захищений клавулановою кислотою від руйнування, тоді як незахищені β­лактами (пеніциліни, цефалоспорини) «беззахисні» перед руйнуючою дією β ­лактамаз (табл. 3).

АугментинТМ значно зменшує число рецидивів тонзилофарингіту. Частота розвитку загострень хронічного тонзилофарингіту на фоні призначення незахищених пеніцилінів становить 58 %, тоді як застосування препарату АугментинТМ дає змогу знизити цей показник до 11 %. Тобто призначення препарату АугментинТМ знижує частоту загострень захворювання в 5 разів.

На сьогоднішній день АугментинТМ є препаратом першого вибору при гострому та рецидивному тонзилофарингіті. Амоксицилін/клавуланат (АугментинТМ) рекомендований провідними керівництвами для лікування бактеріального тонзилофарингіту.

Підготувала Галина БУТ
Публікується за підтримки компанії «ГлаксоСмітКляйн»
AGMT/10/UA/06.11.2009/2708