Газета «Новости медицины и фармации» 18 (292) 2009

Истинная распространенность острой пневмонии среди детского населения Украины неизвестна. Но согласно экспертной оценке, заболеваемость острой пневмонией составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет [5, 6]. Представленные в литературе данные свидетельствуют, что среди всех госпитализированных по поводу острой пневмонии больных новорожденные составляют менее 1 %, дети от 1 до 11 месяцев — 29 %, от 1 года до 5 лет — 50 % и дети старше 5 лет — 20 % [6]. Так, среди детей до года летальность от пневмонии в разных регионах Украины составляет от 1,5 до 6 на 10 000 детей, а в структуре смертности детей первого года жизни заболевания органов дыхания составляют 3–5 % [5, 6]. По данным российских коллег, смертность детей при пневмонии в России находится на стабильно низком уровне, не превышающем 0,52–0,64 % (МЗ РФ, 2003). При этом установлено, что наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности отмечается у новорожденных и детей первых лет жизни [2, 4]. Так, анализ возрастной структуры детей, умерших от пневмонии, показал, что 96,1 % всех летальных случаев приходится на ранний возраст, а максимальное число неблагоприятных исходов (102 случая на 100 000 детского населения) отмечается в период младенчества. При этом показано, что основными предотвратимыми причинами летальных исходов при данной патологии являются поздняя верификация и отсутствие этиотропной терапии (ВОЗ, 1995).

По мнению ученых, под пневмониями подразумевают группу разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно­воспалительных заболеваний легких с обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

По этиологии острые пневмонии могут быть бактериальными и вирусными (РС­вирус, грипп и др.), вирусно­бактериальными, грибковыми и вызванными внутриклеточными возбудителями атипичных пневмоний (микоплазма, хламидии, герпес, цитомегаловирус), простейшими возбудителями — пневмоцистами и др.

Виды возбудителей пневмоний имеют возрастные характеристики. Так, например, у детей раннего возраста превалируют стрептококки группы В (Streptococcus agalactiсaе), Staphylococcus aureus, Кlebsiella pneumoniae; у детей дошкольного возраста — вирусы, бактерии (Streptococcus pneumoniae — пневмокок), а в возрасте от 7 до 15 лет — Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Mуcoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes [1, 3].

Воспаление легких может приводить к легочным осложнениям (плевриту, абсцессу и бактериальной деструкции легочной ткани), бронхообструктивному синдрому; острой дыхательной недостаточности (отеку легких). К внелегочным осложнениям относят: острое легочное сердце, инфекционно­токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит. Могут возникать сепсис (чаще при пневмококковых пневмониях), менингит, менингоэнцефалит, ДВС­синдром, анемии. Благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определяется ранней диагностикой, а также своевременным и адекватным назначением антибактериальных средств.

Антимикробные препараты являются единственным этиопатогенетическим классом лекарственных средств, которые применяются при лечении инфекционно­воспалительных заболеваний органов дыхания и активность которых со временем снижается. Уменьшение активности лекарственных средств, обусловленное антибиотикорезистентностью микроорганизмов, приводит к тому, что представления о наиболее эффективных антибактериальных препаратах меняются, врачи поневоле испытывают разочарование в связи с тем, что многие средства, которые были так эффективны ранее, уже не являются препаратами выбора.

Антибактериальные препараты являются одной из наиболее часто применяемых групп лекарственных веществ. В различных странах антибиотики составляют от 10 до 28 % объема рынка лекарственных препаратов, и доля их с каждым годом возрастает [7]. На долю антибактериальных препаратов приходится около четверти от общих назначений лекарственных средств, а в стационаре необходимость их применения существенно возрастает. Однако следует обратить внимание, что, по данным экспертов ВОЗ, с позиции рациональной химиотерапии только от 25 до 50 % больных детей получают адекватную и рациональную антибиотикотерапию.

Основными требованиями, предъявляемыми к антибиотикам, особенно при эмпирической терапии, являются:
— широкий спектр антимикробного действия, способность элиминировать флору;
— удобная форма выпуска;
— минимум побочных эффектов;
— экономическая доступность.

В связи с этим наше внимание привлек антибиотик цефалоспорин ІІІ поколения, а именно Цефодокс (цефподоксима проксетил).

Такой выбор антибиотика объясняется необходимостью воздействия на целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые чаще всего являются причиной заболевания у детей раннего возраста. Также следует отметить, что Цефодокс более активен по отношению к бактериям, продуцирующим ­лактамазы широкого спектра действия, а также подавляет штаммы, антибиотикорезистентность которых обусловлена и другими механизмами.

Цефодокс быстро проникает в ткани, в том числе миндалины, легкие, и жидкости организма. Концентрация Цефодокса быстро достигает максимальных уровней в паренхиме легких — 0,63 мг/л, в слизистой бронхов — 0,91 мг/л, в плевральной жидкости — 1,84 мг/л, а в воспалительной жидкости — 2,84 мг/л. Таким образом, концентрация Цефодокса в тканях значительно превышает минимальные подавляющие концентрации (МПК90) для большинства микроорганизмов – возбудителей инфекций дыхательных путей. Примерно 90  % цефподоксима после приема экскретируется за 12 ч с мочой.

В условиях выраженного дефицита детских форм препаратов наличие Цефодокса сразу в двух детских формах (суспензия 50 и 100 мг / 5 мл — 50 мл и таблетки по 100 и 200 мг № 10) делает его незаменимым в педиатрической прак­тике.

Цель исследования — изучить профиль безопасности и эффективность антибиотика Цефодокс при лечении детей с внегоспитальными пневмониями.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Полтавской областной детской клинической больницы, в отделении детей раннего возраста, а также на базе поликлиники — клинической базе кафедры госпитальной педиатрии и детских инфекционных болезней Украинской медицинской стоматологической академии.

Под нашим наблюдением находились 40 детей (от 2 до 10 лет) с легкой и среднетяжелой внегоспитальной пневмонией, которым проводилось стационарное (40 %) и амбулаторное (60 %) лечение. Все дети были разделены на 2 группы.

І группу составили 16 детей младшего возраста (от 2 до 3 лет) со среднетяжелой пневмонией, госпитализированные на 2­е — 3­и сутки заболевания; они в стационаре получали ступенчатую терапию. В первые три дня заболевания получали парентерально цефотаксим в возрастных дозировках, затем переводились на пероральный прием Цефодокса (50 мг/5 мл) в течение 5–7 дней.

Дети ІІ группы (24 человека) с легкой и среднетяжелой пневмонией дошкольного и школьного возраста (от 4 до 10 лет) получали перорально Цефодокс (100 мг/5 мл) в возрастных дозировках. В исследование не включали детей с заболеваниями почек и/или печени, с известным иммунодефицитом, аллергическими реакциями на прием цефалоспоринов или других бета­лактамных антибиотиков в анамнезе.

Диагноз пневмонии верифицировали на основании клинико­анам­нестических данных (выраженные явления интоксикации, лихорадки, глубокий непродуктивный кашель, одышка смешанного характера, притупление перкуторного звука над легкими, чаще ослабленное дыхание, крепитация, мелкопузырчатые хрипы) и лабораторных показателей (общеклинического анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки).

Результаты исследования и их обсуждение

Большинство жалоб в обеих группах (рис. 1) свидетельствовало о наличии интоксикационного синдрома у детей (повышение температуры, общая слабость, снижение аппетита, головная боль). У половины обследованных детей присутствовал сухой кашель, у небольшого количества детей (20 %) отмечался влажный кашель.

Уже на третий день применения антибиотика явно прослеживалась положительная динамика течения болезни: уменьшились проявления интоксикационного синдрома, температура тела нормализовалась либо снизилась до субфебрильных величин (в среднем составила 37,2 ± 0,21 °С), улучшился аппетит, уменьшились головная боль, недомогание, дети стали более активными, кашель — продуктивнее, что позволило перевести 6 детей из первой группы с парентерального препарата на пероральный прием Цефодокса. К 4­му дню лечения у одного ребенка сохранялись подъемы температуры до 38 °С, выраженные явления интоксикации и признаки воспаления, что обусловило необходимость назначения второго антибиотика. К 7­-му дню лечения у детей обеих групп практически не оставалось симптомов воспаления, за исключением влажного кашля (35 %).

До назначения терапии дети имели объективные критерии, которые верифицировали диагноз пневмонии и регрессировали под воздействием антибактериальной терапии (рис. 2). Так, уже к 3­му дню наблюдалась определенная позитивная динамика, которая позволила продолжить выбранную антибактериальную терапию, а у 6 детей младшего возраста перейти с парентерального на пероральный прием препарата Цефодокс. К 5­му дню лечения только у одного ребенка (2,5  %) сохранялась крепитация при аускультации, к 7­му дню лечения из объективных критериев оставались жесткое дыхание (25 %), сухие хрипы (5 %), что позволяет судить о высокой эффективности антибактериальной терапии Цефодоксом.

На фоне антибактериальной терапии Цефодоксом на 7­й день отмечалась положительная динамика показателей гемограммы: количество лейкоцитов в среднем составило 7,2 ± 0,9 × 109/л, СОЭ снизилась до 4,7 ± 2,1 мм/ч. Контрольная рентгенография органов грудной клетки, проведенная на 10­й день терапии, показала полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких у 38 больных (95 %), у остальных отмечалось уменьшение инфильтративных теней. Отмечая побочные эффекты Цефодокса, мы выявили, что лишь у одного ребенка (2,5 %) на третий день лечения появилась сыпь (ребенок был переведен на другой антибиотик).

Выводы

Опыт применения продемонстрировал достаточно высокую эффективность на фоне относительной безопасности препарата, а наличие двух детских форм позволило достигнуть высокого комплайенса в лечении.

Антибактериальный препарат Цефодокс можно рекомендовать для лечения внегоспитальных пневмоний у детей всех возрастных групп.

При выраженном интоксикационном синдроме, согласно принципу ступенчатой терапии, на 2–4­-й день лечения целесообразен переход на пероральный прием Цефодокса.