Газета «Новости медицины и фармации» 18 (292) 2009

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим рецидивирующим заболеванием, сопровождающимся забросом желудочного (реже — дуоденального) содержимого в дистальный отдел пищевода. Поскольку в рефлюктате содержится соляная кислота, она подкисляет среду пищевода. Собственно, снижение внутрипищеводных значений рН как раз и является одним из основных патофизиологических механизмов в развитии ГЭРБ.

Снижение рН внутри пищевода приводит к развитию клинических проявлений заболевания — изжоги, отрыжки, дискомфорта или боли за грудиной и/или в эпигастрии, нарушению сна и прочих симптомов. ГЭРБ встречается у лиц самого разного возраста — новорожденных, взрослых и стариков, а также у людей, находящихся в особых физиологических состояниях (например, при беременности).

Учитывая все вышеизложенное, вполне естественно желание врача облегчить страдания больного с ГЭРБ, вернув функцию желудочно­кишечного тракта к норме. Для этой цели могут быть использованы препараты самых разных фармакологических групп, однако одним из наиболее эффективных и безопасных средств по праву считается Гавискон форте.

Главным действующим компонентом Гавискона форте является альгинат натрия — натуральный продукт, получаемый из некоторых видов морских водорослей (в частности, из ламинарии). Кроме того, в состав препарата входят бикарбонат калия и карбонат кальция. После приема внутрь (1–2 чайные ложки после еды и перед сном) гель в неизмененном виде поступает в желудок, где альгинат натрия взаимодействует с соляной кислотой и превращается в альгиновую кислоту. Одновременно из карбоната кальция высвобождаются ионы кальция, которые связывают молекулы альгиновой кислоты в высокополимерный гель. В свою очередь, из бикарбоната калия высвобождаются пузырьки углекислого газа. Они располагаются внутри геля и способствуют тому, чтобы он располагался на поверхности желудочного содержимого и не перемешивался с пищей до тех пор, пока желудок не опорожнится.

Таким образом, образованный гель размещается над желудочным содержимым и в силу своей прочности создает физическую преграду, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод. Тем самым Гавискон форте защищает слизистую оболочку пищевода от повреждений соляной кислотой.

Исследования свидетельствуют о том, что гель Гавискон форте имеет практически нейтральное значение рН. Он не влияет на значение рН желудка и в целом не нарушает его физиологию. Кроме того, слой геля высокоустойчив к давлению, создаваемому со стороны желудка во время рефлюкса.

Поскольку содержание натрия в Гависконе форте относительно невелико, препарат может использоваться (с осторожностью) для лечения симптомов ГЭРБ у больных с сопутствующей артериальной гипертензией или заболеваниями почек.

Влияние Гавискона форте на значения рН внутри пищевода

Как упоминалось выше, снижение рН в пищеводе является одним из основных патофизиологических механизмов формирования ГЭРБ. При этом особо неблагоприятным считается снижение рН < 4.

Учитывая важность этих данных, P. Zentilin и соавт. выполнили следующее исследование. Были отобраны 10 больных с ГЭРБ, которым предлагали принять рефлюксогенную пищу — 1 стакан капучино и 2 пирожных с кремом (350 ккал, 60 % жиров). Спустя 10 мин с помощью специального зонда, введенного в пищевод, больным в течение 1 ч (30 мин в положении на правом боку и 30 мин лежа на спине) измеряли базальные значения рН (в условиях отсутствия медикаментозной терапии). Затем больные принимали 10 мл Гавискона форте (Reckitt Benkiser Healthcare, Халл, Великобритания), после чего у них снова регистрировали значения рН внутри пищевода (30 мин — на правом боку, 30 мин — на спине).

В результате было обнаружено, что Гавискон форте достоверно (p < 0,05) снижал общий процент времени, в течение которого внутрипищеводные значения рН были < 4, по сравнению с базальным состоянием. Причем
Гавискон форте уменьшал это время почти до нуля и эффект не зависел от положения тела (рис. 1).

Рис. 1 демонстрирует, что такое по­настоящему достоверный эффект. Когда ваш покорный слуга показал рисунок своему другу, тот воскликнул: «Смотрите! На графике ошибка! Справа в условных обозначениях показано, что эффекты Гавискона форте должны быть обозначены черными столбцами. Но их нет — на графике присутствуют только белые столбцы!». И действительно, откуда же взяться черным столбцам, если Гавискон форте уменьшает время, в течение которого внутри пищевода будут наблюдаться значения рН < 4, почти до нуля? Единственное, что осталось от черных столбцов, — это черные линии, находящиеся справа от белых столбцов.

Сравнительная эффективность Гавискона и традиционных антацидов 

Особый интерес представляют исследования, в которых оценивают эффективность Гавискона по сравнению с некогда более популярной группой — антацидами — при лечении ГЭРБ. Так, в сравнительном перекрестном исследовании, выполненном B. Chevrel, приняли участие 45 пациентов с симптомами ГЭРБ. Они были случайным образом распределены на две группы, одна из которых получала Гавискон, другая — антацидный гель, содержащий гидроксид магния и алюминия. Периоды лечения составляли 15 дней. В результате оказалось, что в общей сложности о значительном облегчении симптомов сообщили 84 % пациентов из группы, получавшей Гавискон, и только 23 % из группы, получавшей традиционные антациды. В течение 15 мин после приема препаратов об ослаблении симптомов сообщили 68 % больных из группы Гавискона и лишь 9 % из группы, получавшей антациды. Ослабление симптомов длилось более 4 ч у 75 % больных из группы, получавшей лечение Гависконом, и у 23 % больных, получавших гидроксид магния и алюминия. Исходя из результатов исследования, автор пришел к выводу, что Гавискон намного более эффективен в лечении ГЭРБ по сравнению с традиционными антацидами.

Метаанализ исследований Гавискона

В 2006 г. была опубликована работа T. Tran и соавт., в которой был выполнен метаанализ большинства лекарственных средств, используемых для лечения ГЭРБ.

В метаанализ, посвященный Гавискону, были включены 4 рандомизированных исследования (больных, получавших лечение, — 146, плацебо — 138) со средней оценкой по шкале Jadad 3,8 (диапазон значений 2–5). В этих исследованиях Гавискон сравнивали с плацебо (рис. 2). В трех из них оценивали субъективное улучшение симптомов ГЭРБ спустя 2 недели терапии (пациенты давали самооценку: «выраженное улучшение», «лучше/намного лучше» или «некоторое улучшение»). Абсолютный прирост эффекта Гавискона над плацебо составил 26 % (95% доверительный интервал (ДИ): 12–41 %, p < 0,0001). Относительный прирост эффекта составил 0,60 (95% ДИ: 0,25–0,91) (заметьте, что абсолютный прирост эффекта рассчитывали как разницу между частотой возникновения симптомов ГЭРБ в группах, получавших Гавискон и плацебо. Относительный прирост эффекта рассчитывался так: (частота симптомов ГЭРБ в группе Гавискона – частота симптомов ГЭРБ в группе плацебо) / частота симптомов ГЭРБ в группе плацебо).

Для всех расчетов были выполнены тесты на гетерогенность. В частности, критерий хи­квадрат давал р­значения в диапазоне от 0,2 до 0,9, указывая на то, что результаты исследования не были неоднородными. I2­-значения варьировали от 0 до 40 %, также указывая на то, что эти исследования скорее однородны, чем неоднородны (примечание: исследования нужно было бы признать неоднородными в том случае, если бы критерий хи­квадрат был < 0,05; в этом случае выводы, сделанные в настоящем метаанализе, были бы неправомочными).

Авторы выполнили также метаанализ других лекарственных средств, используемых в терапии ГЭРБ, — блокаторов Н2­рецепторов и антацидов. И вот к какому интегральному выводу они приходят в конце своего исследования. Безрецептурные препараты эффективны в симптоматическом лечении ГЭРБ. По сравнению с эффективностью плацебо­терапии (37–64 %) относительный прирост эффекта у Н2­блокаторов составил 41 %, у Гавискона — 60 %, у антацидов — 11 %. Таким образом, среди всех лекарственных средств, включенных в метаанализ, приоритет в терапии ГЭРБ остается за Гависконом.

Использование Гавискона форте при беременности

Как известно, способность препаратов оказывать на организм токсическое действие или вызывать побочные эффекты тесно связана с их способностью проникать в системный кровоток. Чтобы составить более полное впечатление о профиле безопасности альгината натрия (основного действующего вещества Гавискона форте), было решено оценить его способность к всасыванию в кровь и распределению по различным органам и тканям. С этой целью были использованы крысы в возрасте 10 недель, которым вместе с пищей давали альгинат натрия, помеченный радиоактивным углеродом (14С). Соотношение пищи и альгината натрия составило 9 : 1. В результате было обнаружено, что от 85 до 91 % радиоактивности обнаруживалось в фекалиях, 0,11–0,16 % — в моче, 0,21–0,42 % — в выдыхаемом воздухе и 0,002–0,007 % — в плазме крови. Таким образом, авторы пришли к выводу, что всасывание альгината натрия в системный кровоток и последующее поступление в различные органы является ничтожно малым. Именно этим можно объяснить низкую частоту развития побочных эффектов во время применения Гавискона форте.

В 2003 г. были опубликованы результаты открытого многоцентрового исследования, проходившего на территории Великобритании и Южно­Африканской Республики, с участием врачей общей практики и врачей женских консультаций. Все беременные (n = 150) были в возрасте 18–40 лет, находились в сроке гестации ≤ 38 недель и страдали от изжоги. Всем женщинам был назначен Гавискон форте в дозе 5–10 мл, который они должны были принимать по мере возникновения симптомов.

Результаты исследования оказались достаточно впечатляющими. Спустя 4 недели терапии врачи оценили эффективность лечения как хорошую и очень хорошую у 88 % беременных, в то время как сами женщины выставили подобную оценку в 90 % случаев. Частота и тяжесть как дневных, так и ночных симптомов оказалась сниженной.

После приема Гавискона форте наблюдалось быстрое уменьшение выраженности симптомов. В течение 10 минут после приема препарата об ослаблении симптомов сообщили 57 % беременных, в то время как к 20­й минуте симптомы были ослаблены уже у 93 % женщин.

Авторы исследования пришли к выводу, что Гавискон форте быстро и эффективно устраняет изжогу у беременных с ГЭРБ. Более того, Гавискон форте не представляет какой­нибудь значимой угрозы для здоровья матери и ребенка.

Выводы

1. Гавискон форте представляет собой комбинированный противорефлюксный препарат, в состав которого входят альгинат натрия, бикарбонат калия и карбонат кальция.

2. Гавискон форте поддерживает внутрипищеводные значения рН > 4,
предотвращая повреждения слизистой оболочки пищевода.

3. Гавискон форте более эффективно борется с симптомами ГЭРБ, нежели Н2-блокаторы или антациды.

4. Гавискон форте рекомендуется для лечения ГЭРБ у беременных. Препарат практически не всасывается в системный кровоток, поэтому не представляет угрозы для здоровья матери и ребенка.