Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология и косметология (276) 2009 (тематический номер)

Вступ

Лікування хворих на артропатичний псоріаз (АП) є нелегким завданням практичної медицини. Це зумовлено нез’ясованістю численних патогенетичних ланок захворювання, особливостями перебігу клінічної картини з одночасним ураженням опорно­рухового апарата та шкіри, а також відсутністю патогномонічних ознак уражень кістково­суглобної системи, що призводить до помилок у діагностиці, а відтак і до проведення неадекватної терапії, що спричиняє загострення хвороби та виникнення ускладнених її форм.

Установлено, що патологічні зміни в кістковій тканині при АП у тому числі відбуваються на клітинному рівні як результат остеокластичної резорбції й остеобластичного формування кісток і регулюються локальними та загальними факторами для збереження балансу між цими процесами.

Вивчення процесу ремоделювання кісткової тканини при АП, що превалює під час патологічних змін у кістковій тканині (кісткоутворення чи процеси руйнування кістки), а також визначення ще достатньо невідомих патогенетичних механізмів АП — це завдання, вирішення якого дасть можливість проводити адекватну медикаментозну корекцію виявлених порушень (резорбція — кісткоутворення).

Ремоделювання (оновлення) кісткової тканини — складний фізіо­логічний процес, основою якого є механізми руйнування та відбудови, що виникають на етапах розвитку, зрілості, старіння та при патологічних змінах [1, 3–5].

У зв’язку з цим метою нашої роботи є визначення специфічних маркерів ремоделювання кісткової тканини та розробка методів їх корекції у хворих на АП.

Матеріали та методи

Для дослідження відібрано 45 пацієнтів, які хворіли на АП з остеопенічним синдромом, і 14 практично здорових осіб.

Пацієнти були розподілені на клініко­терапевтичні групи:
І група — основна група, що складалася з 30 осіб (14 чоловіків і 16 жінок віком 18–60 років);
ІІ група — група порівняння — 15 осіб (8 чоловіків і 7 жінок віком від 20 до 59 років).

Контрольну групу склали 14 практично здорових осіб.

Усім хворим діагноз АП було верифіковано в клініці ДУ «Інститут дерматовенерології АМН України» на підставі клініко­біохімічних, рентгенологічних, денситометричних досліджень.

Клінічне дослідження включало вивчення скарг, анамнестичних даних та даних об’єктивного огляду. Інтенсивність больового синдрому у хворих визначалася за бальною шкалою від 0 (відсутність болю) до 4 балів (нестерпний біль).

У сироватці крові визначали показники мінерального обміну (вміст загального кальцію та неорганічного фосфору), маркери кісткоутворення (лужна фосфатаза — ЛФ, остеокальцин), маркери резорбції кісткової тканини (С­кінцеві телопептиди колагену І типу).

Рівень С­кінцевих телопептидів колагену І типу визначали за допомогою тест­системи Nordic Bioscience Diagnostics (Данія) імуноферментним методом. Для визначення рівня остеокальцину в сироватці імуноферментним методом використовувався набір N­MID Osteocalcin One Step ELISA KIT фірми Nordic Bio (Данія)

У сечі визначали показники мінерального обміну (добову екскрецію загального кальцію та неорганічного фосфору), маркери резорбції кісткової тканини (оксипролін, уронові кислоти).

Решту біохімічних показників визначали за традиційними методиками [2].

У всіх пацієнтів методом комп’ютерної рентгеностеоденситометрії було визначено остеопенічний синдром різного ступеня вираженості. Автоматично визначали відносні показники мінеральної насиченості кістки: інтегральний кортикальний індекс, інтегральний коефіцієнт мінеральної щільності.

Пацієнтам І групи в комплексній терапії призначали альфафоркал по 2 табл. (0,25 мкг) 3 рази на добу після їжі протягом одного місяця. Рекомендували дієту, що забезпечувала добове надходження з їжею 700–800 мг кальцію (риба, овочі, фрукти, сири, сир, горіхи), виключаючи при цьому шпинат, смородину, ревінь, алкоголь, паління тощо. Пацієнти ІІ групи одержували традиційну терапію і таку ж кальцієву дієту.

Альфафоркал (альфакальцидол) — метаболіт вітаміну D3, що в печінці метаболізується в кальцитріол. Випускається в капсулах по 0,25 мкг. Альфафоркал має переваги перед кальцитріолом: у першу чергу в плані зниження частоти побічних ефектів (гіперкальціємія, гіперкальціурія). Це пов’язують з особливостями метаболізму альфакальцидолу, що на відміну від кальцитріолу є «проліками». Альфакальцидол на відміну від кальцитріолу не впливає безпосередньо на абсорбцію кальцію в кишечнику, оскільки спочатку піддається трансформації в печінці, через це має більш фізіологічний ефект, приблизно однаковою мірою посилюючи абсорбцію кальцію та інгібуючи синтез паратиреоїдного гормону. Важливою особливістю альфакальцидолу є широка терапевтична дія і добра переносимість, що дозволяє використовувати його в осіб літнього віку, у яких відзначається зниження активності ферментних систем, що відповідають за метаболізм вітаміну D, а також у пацієнтів із різними супутніми захворюваннями внутрішніх органів.

На відміну від природного вітаміну D біотрансформація альфакальцидолу не відбувається в нирках, що дає можливість застосовувати його у хворих із нирковою патологією.

Препарат використовували з урахуванням протипоказань: підвищена чутливість, гіперкальціємія, гіпермагніємія, гіперфосфатемія, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, захворювання печінки, вагітність, період лактації і вік до 7 років.

Результати та їх обговорення

У процесі дослідження нами встановлено, що середнє значення вираженості больового синдрому у хворих основної групи до лікування становило 3,9 ± 0,2 бала, а після лікування вірогідно знизилося до 2,5 ± 0,3 бала, тоді як середнє значення вираженості цього показника у хворих групи порівняння до лікування становило 3,8 ± 0,4 бала, а після лікування — 3,0 ± 0,5 бала (зміни невірогідні).

Отже, у результаті комплексного лікування зниження інтенсивності больового синдрому у хворих, які одержували альфафоркал, було вірогідним і більш значним, ніж у хворих групи порівняння, очевидно, за рахунок розбіжностей у структурно­функціональному стані кісткової тканини (рис. 1).

За результатами аналізу показників стану мінерального обміну у хворих на АП з остеопенічним синдромом до лікування виявлено односпрямовані порівнянні у кількісному відношенні зміни у хворих обох груп спостереження (табл. 1).

Уміст кальцію в сироватці крові визначався в межах нижньої границі норми як в основній групі, так і в групі порівняння (відповідно 2,14 ± 0,08 і 2,20 ± 0,07 ммоль/л) і вірогідно відрізнявся від умісту кальцію в сироватці крові практично здорових осіб (2,31 ± 0,02 ммоль/л). Значення вмісту фосфору в сироватці крові не мали вірогідних відмінностей до лікування і після нього в обох групах. Односпрямовані зміни рівня активності ЛФ відзначалися в основній групі і групі порівняння до лікування, що мали вірогідні відмінності від значень у практично здорових осіб, тоді як рівень активності кісткового ізоферменту був вірогідно нижчим, ніж значення у практично здорових осіб.

Отримані дані можуть свідчити про недостатню активність остеобластів і недостатнє утворення активних форм вітаміну D у хворих на АП.

Після проведеного лікування у хворих досліджуваної групи спостерігалося вірогідне збільшення кальцію в сироватці крові (2,14 ± 0,08 і 2,38 ± 0,03 ммоль/л), вірогідне зменшення вмісту ЛФ (2423 ± 113 і 1973 ± 113 нмоль/с·л) і вірогідне збільшення її кісткового ізоферменту (288,0 ± 29,1 і 377,0 ± 26,6 нмоль/с·л).

Вірогідних відмінностей у зміні зазначених параметрів мінерального обміну і кісткоутворення в пацієнтів групи порівняння не спостерігалося.

При вивченні екскреції кальцію і фосфору в добовій сечі пацієнтів, які страждали від АП, обох груп вірогідних відмінностей до лікування і після нього та порівняно з групою контролю не виявлено.

Дослідження показників кісткового обміну в пацієнтів до лікування виявило зниження рівня остеокальцину в сироватці крові в 4 рази порівняно з контрольною групою (14 здорових осіб) (5,04 ± 1,01 і 19,93 ± 1,86 нг/мл відповідно). При цьому визначалася вірогідна пряма кореляція між рівнем активності кісткової фракції ЛФ й остеокальцину (рис. 2). Ці дані вказують на пригнічення функції остеобластів і зниження активності процесів кісткоутворення.

Після лікування рівень циркулюючого остеокальцину вірогідно збільшився з 5,04 ± 1,01 до 7,21 ± 0,60 нг/мл, однак не досяг рівня остеокальцину здорових осіб (19,93 ± 1,86 нг/мл).

В основній групі визначали маркер кісткової резорбції тканини. До лікування у хворих на АП встановлено вірогідно підвищений рівень С­кінцевого телопептиду колагену І типу (0,403 ± 0,033 нг/мл) порівняно з показником осіб контрольної групи (0,303 ± 0,053 нг/мл), що свідчить про більш активні процеси резорбції кісткової тканини. Після проведеного курсу лікування з використанням альфафоркалу показник С­кінцевого телопептиду колагену І типу вірогідно знизився
(0,302 ± 0,015 нг/мл) до значень в групі практично здорових осіб (0,303 ± 0,053 нг/мл).

Отже, встановлено, що процеси оновлення (ремоделювання) кісткової тканини у хворих на АП мають перебіг із порушенням кісткового ремоделювання у бік зниження швидкості кісткоутворення за рахунок пригнічення активності остеобластів та підвищених процесів резорбції через підвищену активность остеокластів. Після лікування ступінь резорбції кісткової тканини знизився до рівня практично здорових осіб і активність кісткоутворення збільшилась.

Оцінюючи динаміку показників кісткового метаболізму в добовій сечі у хворих обох груп, ми встановили, що до лікування рівень оксипроліну та концентрація уронових кислот вірогідно відрізнялися від контрольних значень цих показників (32,9 ± 2,6 від 25,0 ± 1,4 мг/добу та 6,2 ± 0,6 проти 4,5 ± 1,0 мг/добу відповідно), що свідчить про наявність дегенеративно­дистрофічних процесів у досліджуваних пацієнтів (табл. 2).

Після проведеного комплексного лікування відмічено вірогідне зниження рівня оксипроліну в пацієнтів основної групи (з 32,9 ± 2,6 мг/добу до 24,1 ± 3,1 мг/добу) до показників конт­рольної групи (25,0 ± 1,4 мг/добу). У пацієнтів групи порівняння суттєвих відмінностей у динаміці цих показників не відзначено. Концентрація уронових кислот в основній групі після лікування вірогідно знизилася з 6,2 ± 0,5 до 5,1 ± 0,4 мг/до­бу, але не досягла рівня контрольної групи. Суттєвої динаміки цих показників у процесі лікування в пацієнтів групи порівняння не відмічено, що свідчить про патогенетичну значущість дегенеративно­дистрофічних процесів у досліджуваній групі хворих і потребує надалі лікувально­профілактичних курсів із використанням альфафоркалу.

Підсумовуючи наведене вище, можна стверджувати, що використання в комплексному лікуванні альфафоркалу призводить до підвищення терапевтичної ефективності за рахунок нормалізації процесів оновлення кісткової тканини, зниження активності процесів резорбції кісткової тканини до рівня практично здорових осіб і тенденції до нормалізації процесів кістко­утворення.