Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология и косметология (276) 2009 (тематический номер)

Угревая болезнь, или акне, — одно из наиболее распространенных заболеваний кожи (сальных желез и волосяных фолликулов), поражающее 80–85 % лиц пубертатного и активного репродуктивного возраста; в период 25–34 и 35–44 лет заболеваемость резко снижается и составляет 8 и 3 % соответственно [1, 19]. Нередко пациенты имеют отягощенный семейный анамнез, наследственный фактор определяет особенности строения и размера сальных желез, реакцию и восприимчивость придатков кожи к нейровегетативным воздействиям [14]. В большинстве случаев высыпания на коже самопроизвольно разрешаются к 20 годам, но иногда заболевание может продолжаться длительно — почти у 5 % женщин и 3 % мужчин в возрасте 40–49 лет наблюдаются клинические проявления угревой болезни [2]. Угревые высыпания на открытых участках тела доставляют больным серьезные психологические переживания. Около 80 % подростков считают, что самое непривлекательное в человеке — это угревая сыпь [13]. Наличие высыпаний на видимых участках кожи вызывает дисморфофобию (представление о мнимом внешнем уродстве). Присутствие комедонов, гнойничков, пятен и рубчиков, неопрятный сальный вид кожи вызывают сложности в общении и личной жизни, карьере, снижают самооценку, нередко приводят к полной изоляции [5, 17]. Невротические состояния, развивающиеся при выраженных косметических дефектах кожи у женщин, опосредованно отражаются на состоянии репродуктивной системы.

В патогенезе угревой болезни ведущая роль принадлежит гормональному фактору (гиперандрогения) и генетической предрасположенности, которые приводят к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу, активации микробной флоры и последующему воспалению [6, 7, 18]. Ключевым звеном является замедление отторжения эпителиоцитов, выстилающих просвет фолликулярного канала сальной железы, что приводит к ретенционному гиперкератозу. Оба процесса (фолликулярный гиперкератоз и усиливающееся сцепление корнеоцитов) приводят к закупорке протока железы роговыми массами и образованию комедонов. При гиперкератозе эпидермальной части фолликулярного канала формируются открытые комедоны. При гиперкератозе глубокой части выводное отверстие фолликулярного канала не расширяется, а заполняется салом и детритом, формируя закрытые комедоны. Закупорка сальной железы создает оптимальные условия для быстрого размножения анаэробной флоры (Propionbacterium acnes) и развития воспалительной реакции с последующим формированием воспалительных элементов (папул, пустул, узлов и кист) [1, 4, 9]. Параллельно повышенный уровень андрогенов вызывает изменения в эндокринно­зависимых органах и органах системы репродукции, формируя патологическую самоподдерживающую систему [8].

В практике наиболее удобной для постановки диагноза и определения тактики лечения с учетом клинических проявлений заболевания является, на наш взгляд, классификация G. Plewig, M.A. Kligman (2000) [17]. Выделяют следующие степени тяжести акне: легкую — менее 10 комедонов и папулопустулезных элементов на ограниченном участке (чаще — на лице); умеренную — небольшое количество (до 20 комедонов и 25 папулопустулезных элементов), в процесс вовлечены два и более топографических участка, имеются психосоциальные нарушения; тяжелую — многочисленные комедоны (более 21), папулопустулезные (более 26), индуративные и конглобатные элементы, распространенные формы, выраженные психосоциальные нарушения [12].

Многообразие патогенетических факторов обусловливает трудности в лечении акне. Проблема терапии угревой болезни остается актуальной, несмотря на наличие большого числа препаратов системного и наружного применения [2, 3, 9, 18]. На сегодняшний день накоплен огромный опыт терапии заболевания и разработан алгоритм патогенетического лечения в зависимости от формы заболевания, степени тяжести, типа и количества акне­элементов, психосоциального статуса и пола пациента, сопутствующей патологии, а также эффективности лечения. При лечении акне необходимо уменьшить влияние андрогенов на сальную железу, ослабить воспаление, уменьшить обсемененность кожи Propionbacterium acnes и другими микроорганизмами, нормализовать ее митотическую активность. Для правильного выбора терапевтических средств важно знать механизм действия препаратов и определить их место в комплексной терапии акне и последующей реабилитации кожи. При выборе терапии акне следует также учитывать возможность предупреждения вторичных изменений на коже, в первую очередь — поствоспалительной пигментации и атрофических рубчиков. Огромное значение имеют и правильно подобранные средства лечебно­косметического ухода (лосьоны, увлажняющие кремы, скрабы и т.д.).

Общие принципы лечения угревой болезни включают ретиноиды, антибактериальную и гормональную терапию, нестероидные противовоспалительные средства, витамины, седативные препараты, физиотерапевтическое воздействие [1, 5, 18]. Топические средства часто бывают достаточно эффективными при легких формах акне и остаются важным дополнением к системной терапии более тяжелых акне.

Системное применение внутрь ароматического ретиноида (13-цис­ретиноевая кислота) в течение 6 и более месяцев высокоэффективно, но целесообразно для лечения тяжелой и среднетяжелой конглобатной формы и распространенных папулопустулезных акне, устойчивых к другим наружным средствам, при выраженных психосоциальных расстройствах у больных [1, 11]. Препараты из группы ретиноидов обладают рядом побочных эффектов, самые серьезные из которых — тератогенность и эмбриотоксичность. В связи с этим женщинам детородного возраста системные ретиноиды противопоказаны. При системном назначении ретиноидов иногда наблюдаются сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, конъюнктивит, уретрит, повышение уровня транс­аминаз и липидов в крови, повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам [11, 13].

Терапия половыми гормонами возможна только у женщин с тяжелыми акне [2, 3, 6]. Для лечения могут быть использованы комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом, которые для достижения хорошего результата назначаются на протяжении не менее 6 менструальных циклов.

Одним из компонентов комплексной терапии является длительное (1–3 мес. и более) применение внутрь антибактериальных препаратов [2, 4, 15]. Назначение антибиотиков внутрь показано при акне средней тяжести, поражении большой площади кожи, преобладании гнойничков. Антибиотики тетрациклиновой группы имеют преимущество перед другими препаратами, так как они липофильны и легко доходят до главного объекта их действия — сальных желез. При длительном назначении в небольших дозах они блокируют выработку бактериальных липаз — главного звена развития воспаления. Однако такое лечение может сопровождаться угнетением аутофлоры кишечника с развитием дисбактериоза, кандидоза и подавлением фагоцитарного звена иммунитета, что приводит ко вторичному иммунодефициту. Тетрациклины противопоказаны при сопутствующих грибковых заболеваниях, беременности (последний триместр), нарушениях функции печени, лейкопении, заболеваниях почек, детям в возрасте до 8 лет. Тетрациклин оказывает фотосенсибилизирующее действие. Во время лечения одновременно не назначают системные ретиноиды, гормональные противозачаточные средства, психотропные, противосудорожные и противодиабетические препараты. К сожалению, к препаратам этой группы быстро развивается устойчивость микроорганизмов, и при повторном назначении они редко оказываются эффективны. Полное излечение достигается далеко не всегда и не является стойким, поэтому прием антибактериальных препаратов является неоправданным при легких формах акне [15].

Наружная терапия является первой линией лечения при дебюте акне и юношеских угрях. Назначение только наружной терапии показано при легких воспалительных и невоспалительных акне, невоспалительных акне средней тяжести. Во всех остальных случаях назначается комбинированная терапия с системными препаратами. Препараты для наружной терапии назначаются длительно — минимальный курс лечения составляет 3 мес. После окончания курса необходимо назначение лекарственных средств с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.

В 2002 г. разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (XX Всемирный конгресс по дер­матологии, Париж, 2002), включащие препараты первого выбора (при легкой степени — топические ретиноиды, топические ретиноиды и топические антибиотики, при средней — системные антибиотики, топические ретиноиды и/или бензоила пероксид) и поддерживающую терапию (топические ретиноиды и бензоила пероксид). В качестве альтернативных средств при различных формах используются азелаиновая кислота, бензоила пер­оксид, поддерживающая терапия включает топические ретиноиды и/или бензоила пероксид.

В настоящее время ретиноиды являются одной из эффективных групп препаратов, их внедрение в практику явилось поворотным моментом в терапии акне. Для наружного лечения применяются два изомера ретиноевой кислоты — третиноин (транс­ретиноевая кислота) и изотретиноин (13-цис­ретиноевая кислота) [4, 12, 19]. Под влиянием топических ретиноидов происходит ускорение обновления эпидермиса, истончение рогового слоя, реорганизация дермального матрикса, уменьшение активности сальных желез и воспаления, устранение комедонов. При наружном лечении ретиноидами возможно шелушение и незначительное по­краснение. Использование препаратов ретиноевой кислоты летом ограничено из­за риска возникновения пигментации. Нельзя назначать одновременно ретиноиды внутрь и наружно, с препаратами с кератолитическим действием, проводить отшелушивающие косметические процедуры (пилинги).

Бензоила пероксид после нанесения на кожу приводит к освобождению активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образования микрокомедонов, обладает выраженным влиянием на P.аcnes. Побочными эффектами препарата являются раздражающее действие, а также повышение фоточувствительности за счет истончения рогового слоя. В тяжелых случаях угревой болезни наружное применение бензоила пероксида комбинируют с другими средствами (антибиотики, ретиноиды).

Одними из эффективных лекарственных препаратов при лечении акне легкой и средней степени тяжести являются препараты, содержащие азелаиновую кислоту (крем, гель), которая первоначально использовалась для лечения гиперпигментации [2]. Биологическое, тканевое воздействие азелаиновой кислоты проявляется в подавлении развития P.acnes, ингибиции пролиферации кератиноцитов, ­ускорении лизиса комедонов, нормализации процессов кератинизации и образования жирных кислот в волосяных фолликулах, угнетении роста и активности аномальных меланоцитов [4, 10, 18].

Назначение топических антибиотиков (эритромицин, клиндамицин, фузидиевая кислота) показано при папулопустулезных акне, в комбинации с топическими ретиноидами или бензоила пероксидом. Монотерапия местными антибиотиками не дает желательного эффекта, так как не оказывает достаточного влияния на основные патогенетические факторы, кроме колонизации P.acnes. Использование антибиотиков более 5 недель может привести к развитию бактериальной резистентности.

По степени влияния на основные факторы патогенеза действие препаратов проявляется следующим образом. Ретиноиды являются самыми эффективными средствами для контроля гиперкератинизации фолликула, предотвращения развития микрокомедонов, уменьшения секреции кожного сала. В меньшей степени на эти процессы влияют бензоила пероксид, азелаиновая кислота. По влиянию на P.acnes на первом месте — антибиотики, бензоила пероксид, азелаиновая кислота, в меньшей мере — ретиноиды. Неравное влияние препаратов на звенья патогенеза акне диктует необходимость их комбинации с целью повышения эффективности терапии.

При достижении клинического выздоровления каждому пациенту следует рекомендовать комплекс лечебно­профилактических мероприятий. Среди общих рекомендаций важными являются санация очагов хронической инфекции, нормализация функции органов желудочно­кишечного тракта и эндокринной системы. Диета с ограничением шоколада, кофе, углеводов, алкоголя должна рекомендоваться в тех случаях, когда употребление в пищу этих продуктов приводит к усилению жирности кожи лица и обострению заболевания. При любой тяжести заболевания рекомендуется выполнение ежедневных очищающих процедур косметического характера с использованием различных моющих средств, поддерживающих нейтральный или кислый рН кожи и обладающих антибактериальным действием.

Таким образом, своевременное и адекватное назначение лечебных средств с учетом типа кожи, механизма действия и возможных побочных эффектов препаратов позволяет провести этапное патогенетическое лечение, получить хорошие клинические результаты, избежать психоэмоциональных расстройств у больных, страдающих различными клиническими формами акне.