Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология и косметология (276) 2009 (тематический номер)

Нарушения пигментации кожи являются одной из актуальных проблем дерматокосметологии и представляют собой многообразную этиологически, патогенетически и клинически группу заболеваний и синдромов, резистентных к традиционной терапии. В настоящее время недостаточно внимания уделяется изучению нарушений пигментации, несмотря на то, что меланогенез — один из сложных приспособительных механизмов организма к окружающей среде, а из пигментных клеток развивается самая злокачественная опухоль кожи — меланома.

В практике дерматокосметолога чаще всего возникает необходимость воздействия на меланиновую пигментацию, в основном определяющую цвет кожи — один из самых важных и заметных ее признаков. При этом объектом косметического воздействия может быть как небольшой участок (возрастные пятна), так и достаточно обширная область кожи (в случае эфелидоза).

Нарушения пигментации кожи (гипер­ и гипомеланозы) могут быть обусловлены различными экзогенными (воздействие ультрафиолетовых лучей, ионизирующей радиации, продуктов переработки нефти, медикаментов) и эндогенными причинами (пороки эмбрионального развития, снижение активности тирозиназы, недостаток или избыток тирозина, дисфункция нервной и эндокринной систем, заболевания внутренних органов, инфекционные болезни, дефицит витаминов, воспаление кожи и т.д.).

К дерматологу или косметологу обращаются пациенты с различными гипермеланозами, но эффективную помощь можно оказать при некоторых из них: веснушках, лентиго, хлоазме, мелазме.

Отбеливание как метод борьбы с гиперпигментацией складывается из нескольких компонентов: ежедневное использование фармакопейных или космецевтических средств с отбеливающим эффектом, т.е. специфической депигментирующей терапии на протяжении длительного периода времени, и профессиональные косметологические манипуляции, направленные на усиление десквамации и удаление эпидермиса или на селективную фотодеструкцию меланинсодержащих клеток. Обязательным является ежедневное регулярное использование фотозащитных средств.

Специфическая депигментирующая терапия включает: вещества, обратимо угнетающие синтез меланина в меланоцитах (гидрохинон, азелаиновая кислота); ингибиторы фермента тирозиназы (арбутин, койевая кислота, руцинол, ретиноиды); производные аскорбиновой кислоты (L­аскорбиновая кислота, аскорбил­2­фосфат магния — сильные восстановители и ингибиторы тирозиназы).

Гидрохинон является одним из эффективных отбеливающих средств, проявляет селективную токсичность по отношению к меланоцитам, обратимо угнетая синтез ДНК и РНК, а также является слабым ингибитором тирозиназы. В косметологической практике чаще всего используются 1–2% препараты гидрохинона, в некоторых случаях допускается 4% концентрация. Если в течение 6 месяцев положительный эффект не наблюдается, следует перейти на другие средства. Большинство авторов не рекомендуют использовать гидрохинонсодержащие препараты более двух лет.

При использовании гидрохинона могут наблюдаться аллергический контактный дерматит, при длительном применении — гиперпигментация обрабатываемой зоны и гипопигментация окружающей ткани, иногда дегенерация эластических волокон. Сейчас использование гидрохинона ограничено в связи с его токсичностью, в некоторых странах запрещено.

При производстве современных отбеливающих препаратах часто используется гликозид гидрохинона — арбутин, в значительных количествах содержащийся в листьях толокнянки и бадана. Эксперименты показали способность арбутина угнетать синтез меланина путем подавления активности тирозиназы, не оказывая при этом токсического действия на меланоциты и другие клетки кожи.

Койевая кислота, подобно арбутину, является ингибитором тирозиназы, оказывает отшелушивающее действие, способна связывать ионы двухвалентных металлов железа и перехватывать свободные радикалы. Среди современных отбеливающих средств койевая кислота по популярности соперничает с арбутином. Основным недостатком препаратов койевой кислоты является потенциальная аллергенность, поэтому перед использованием обязательна аппликационная проба, при первых признаках дерматита использование следует прекратить.

Аскорбиновая кислота — сильный восстановитель, поэтому она может тормозить меланогенез, восстанавливая ДОФА­хром в ДОФА­хинон, а также угнетать меланогенез, ингибируя тирозиназу. Широко используется в составе как космецевтиков, так и средств для мезотерапевтического введения. Использовать аскорбиновую кислоту в качестве отбеливающего агента долгое время не удавалось, так как кислота в чистом виде крайне нестабильна и легко окисляется, а большинство ее стабильных аналогов плохо проникают через кожу. Косметика на основе аскорбил­2­фосфата магния рекомендуется для отбеливания веснушек и улучшения состояния стареющей кожи с пигментированными пятнами. Дополнительным плюсом этих препаратов является их способность стимулировать синтез коллагена в коже и оказывать антиоксидантное действие.

Азелаиновая кислота угнетает синтез ДНК и РНК в меланоцитах и, возможно, является слабым ингибитором тирозиназы. Применение азелаиновой кислоты в виде крема или геля — прекрасный вариант при сочетании гиперпигментации на лице с акне и розацеа. Существуют эффективные комбинированные препараты азелаиновой кислоты с гидрохиноном, гликолевой кислотой.

Руцинол — стабильное производное резорцина. Действует одновременно на две ключевые энзиматические системы меланогенеза — конкурентно связывает тирозиназу и ингибирует ее TRP1­изофермент, конвертирующий дигидроксииндолкарбоксильную кислоту в эумеланин, что позволяет снижать интенсивность пигментации, уменьшать синтез меланина. При использовании руцинола в 3% концентрации не отмечено обесцвечивания нормально пигментированной кожи.

Обнаружена способность ретиноидов ингибировать межклеточный транспорт меланосом и активность тирозиназы. Кроме этого, ретиноиды вызывают усиленную десквамацию корнеоцитов и стимулируют их регенерацию, что позволяет применять эти средства для лечения увядающей кожи, гиперпигментации в составе как космецевтиков, так и ретиноловых пилингов.

Отбеливающим действием обладают и растения, содержащие фенолы, производные простых фенолкарболовых кислот, сульфиды (например, экстракт корня солодки, оливы, тмина, цветов лилии, листьев земляники). Одновременно с прямым действием они оказывают антиоксидантное, противовоспалительное и регенерирующее. Сегодня появилась возможность комбинировать растительные препараты, составляя безопасные и эффективные композиции (эмблина 1–2% раствор, виниферин), которые обеспечивают мягкое и постепенное осветление кожи, а также улучшают ее общее состояние.

Приоритетным является создание сложных отбеливающих «коктейлей», в состав которых входят активные ингредиенты с различными механизмами депигментации, усиливающими эффект друг друга (например, арбутин, производные аскорбиновой кислоты, экстракт корня тутовника). Действие отбеливающих компонентов усиливают масла, содержащие омега­3 ненасыщенные жирные кислоты.

Профессиональные дерматокосметологические методы направлены на удаление, усиление десквамации меланинсодержащих слоев кожи (химические пилинги) или селективный фототермолиз меланинсодержащих структур. Действующим началом химических пилингов могут являться альфа­гидроксикислоты (гликолевая, молочная, лимонная, винная, яблочная), койевая, трихлоруксусная, салициловая и др. Возможно лечение фотостарения и лентиго криопилингом. Это аппаратная методика с контролируемой по глубине криодеструкцией жидким азотом. Возможно и ручное использование аппликаций с жидким азотом для поверхностной криодеструкции отдельных элементов. Дермабразия представляет собой механическое «стесывание» эпидермиса на требуемую глубину и обычно применяется при нарушениях рельефа кожи. Чем глубже обработка, тем вероятнее возможность поствоспалительной гиперпигментации.

Наиболее перспективной современной методикой является селективный фототермолиз гиперпигмент­ных образований. Существуют лазеры, как испускающие свет с длиной волны, избирательно поглощаемой меланинсодержащими структурами (от 511 до 755 нм), так и работающие по принципу IPL­установки. Эта медицинская фотосистема с широкополосным (в отличие от узкополосного лазерного) длинноимпульсным излучением позволяет обрабатывать гиперпигментацию разного типа за счет варьирования мощности, длины волны, промежутка между импульсами.

Для лечения хлоазмы или мелазмы целесообразно применение 2–4% гидрохинона или его сочетание с гликолевой кислотой или ретиноидами, 20% азелаиновая кислота в сочетании с гликолевой кислотой или третиноином, гликолевая кислота в концентрации 50 % и более, дермабразия, лазерная шлифовка. Частым осложнением при лечении хлоазмы является поствоспалительная гиперпигментация, поэтому отбеливающие процедуры следует сочетать с антиоксидантной и противовоспалительной терапией.

Для устранения веснушек рекомендуют арбутин (экстракт толокнянки) и другие растительные экстракты, производные аскорбиновой кислоты; альфа­гидроксикислоты (гликолевая, молочная), домашние средства (молочная сыворотка, лимонный и огуречный сок). Веснушки нельзя устранить раз и навсегда. Важным условием успешной борьбы являются профилактические меры (сокращение пребывания на солнце, использование ультрафиолетовых фильтров, прием аскорбиновой кислоты). В терапии лентиго применяют отшелушивание кожи концентрированными растворами альфа­гидро­ксикислот (до 70 %), трихлоруксусной кислотой (от 10 до 50 %), гидрохинон 2–4%, койевую кислоту (3–5%), криопилинг, дермабразию, лазерную шлифовку и т.п.

Возможности косметической коррекции очень разнообразны, однако результаты далеко не однозначны, и прежде чем применять эти средства и методы, нужно правильно оценить показания и противопоказания. Коррекция пигментообразования в коже должна быть комплексной, мягкой и щадящей. В противном случае можно получить не только местную реакцию, обратную желаемой, но и навредить больному, усилить имеющийся косметический дефект и психосоциальную дезадаптацию личности.