Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология и косметология (276) 2009 (тематический номер)

В последние десятилетия отмечается постоянный рост интереса врачей и их пациентов к немедикаментозным способам лечения дерматологических заболеваний и решения эстетических проблем. Это во многом связано с возрастающей лекарственной аллергизацией населения, повышенной и/или извращенной чувствительностью к медикаментозным препаратам и косметическим средствам, недостаточной их эффективностью, а также с привыканием к медикаментозным средствам, что требует поиска новых способов патогенетического воздействия [4, 8–10].

Лазерная медицина как самостоятельное направление сформировалась в 60­х годах прошлого века на стыке оптической физики, фотобиологии и медицинской практики и представляет собой в настоящее время органический синтез фундаментальных знаний по взаимодействию света, в том числе и лазерного излучения, с биологическими тканями и практического опыта врача [2, 4, 11].

Эффекты лазерного облучения биологических объектов зависят от типа лазера, характеристики излучения, времени воздействия на объект и структуры облучаемых тканей [9, 10].

Наиболее широкое применение в дерматологии нашло низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), обладающее выраженным терапевтическим действием при лечении воспалительных и дегенеративно­дистрофических дерматозов (псориаз, экзема, красный плоский лишай и др.). Терапевтический эффект лазерного излучения при этом связан со специфическим фотохимическим и неспецифическим фотофизическим действием света на биологический объект, что обеспечивает стимуляцию репаративных процессов в коже, улучшение микроциркуляции, противовоспалительное и обезболивающее действие [4, 10].

Значительный успех достигнут при использовании внутривенного лазерного облучения крови, которое применяется при лечении гнойно­септических заболеваний, угревой болезни, склеродермии и т.п. [10].

В последние годы интенсивно стали развиваться технологии высокоэнергетического лазерного излучения, в основе которых лежит фототермический эффект с фотодеструктивным действием; они используются в основном в лазерной хирургии [4, 7].

Механизм действия лазера во многом определяется длиной волны и теми хромофорами, на которые эта длина волны воздействует. Основными хромофорами кожи являются пигмент меланин, гемоглобин, белок, вода. Действие существующих в настоящее время световых технологий основано на фототермолизе, т.е. нагревании до определенной критической температуры сосудистых и пигментных элементов (фототерапия) или волосяного фолликула (фотоэпиляция) в результате поглощения излучения хромофорами­мишенями [5]. При этом мишень нагревается не только за счет непосредственно энергии излучения, но и за счет теплового воздействия рассеянного излучения. Контролируемое нагревание кожи, вызываемое лазерами, может воздействовать непосредственно на дерму (фотоомоложение кожи) или на сосуды («сосудистые» лазеры).

В течение многих лет фотоомоложение было агрессивной процедурой с использованием CO2­ или Er:YAG­лазеров. Абразивная процедура сопровождалась последующей раневой поверхностью, относительно длительным периодом восстановления эпидермиса, иногда тяжелыми осложнениями или послеоперационными последствиями, а также вынужденным прерыванием активной жизни. В последние годы для фотоомоложения используют технологии фотонного ремоделирования, при которых контролируемое нагревание кожи, независимо от источника тепла, стимулирует синтез неоколлагена с утолщением субэпидермальной зоны (зоны Гренца) и ретракцию коллагена. При этом также усиливается синтез гликозаминогликанов, повышается уровень гиалуроновой кислоты во внеклеточном матриксе, увеличивается содержание факторов роста, активизируются тромбоциты, что и обеспечивает эстетический результат. Лазеры, обеспечивающие подобный эффект: Диод (длина волны 0,98; 1,45 мкм), Nd:Yag (длина волны 1,23 мкм), Er:Glass (длина волны 1,54 мкм) [1, 5, 6].

«Сосудистые» лазеры, оказывающие непрямое действие на дерму и коагуляцию сосудов за счет селективного фототермолиза (абляционный режим воздействия), — это лазеры на красителях с длиной волны 0,585; 0,595 мкм; Nd:Yag (длина волны 0,532 мкм) [1, 5]. Их широко применяют при поверхностном расширении сосудов, гемангиомах, телеангиэктазиях, розацеа, гиперпигментациях.

В дерматологии достаточно давно и довольно широко используют световые технологии лечения, при которых биологический эффект действия света на кожу определяется главным образом длиной волны излучения и в меньшей степени — мощностью излучения. В зависимости от длины волны традиционно применяют следующие ультрафиолетовые излучения:

1) длинноволновое UVA (320–400 нм):
— UVA1 (320–340 нм);
— UVA2 (340–400 нм);

2) средневолновое UVB (250–320 нм):
— широкополосное UVB­излучение (broad band UVB, 250–320 нм);
— узкополосное UVB­излучение (narrow band, 300–311 нм);
— суперузкополосное UVB­излучение с одной длиной волны 308 нм — эксимерный лазер;

3) коротковолновое UVC (100–250 нм).

Длинноволновое UVA­излучение (PUVA, или фотохимиотерапия) применяется в дерматологии с 1973 года для лечения тяжелых и распространенных форм псориаза, витилиго, красного плоского лишая и некоторых других хронических дерматозов, резистентных к проводимой терапии. К отрицательным сторонам UVA относят токсическое действие фотосенсибилизаторов, прием которых обязателен перед процедурой; воздействие на ДНК клетки, что, с одной стороны, блокирует ее размножение и подавляет пролиферацию в коже, но с другой стороны, может обусловить мутации с последующей малигнизацией [3].

С 1983 г. лидирующее место в лечении псориаза и некоторых других дерматозов стала занимать селективная фототерапия, основанная на использовании средневолнового UVB­излучения и не требующая приема внутрь фотосенсибилизаторов [3].

В дальнейших исследованиях было показано, что активный спектр УФ­лучей для больных псориазом лежит в диапазоне 296–313 нм, а из всех UVB­лучей лечебное действие оказывает диапазон волн 300–311 нм (narrow band), среди которых терапевтический эффект связывают только с одной длиной волны — 308 нм [12].

Описанный терапевтический эф­фект лечения псориаза UVB­излу­чением с пиком 300–311 нм в свое время стал прорывом в медицине и переходом от широкополосного UVB­излучения к новому узкополосному излучению — narrow band UVB­phototherapy, более эффективному, чем PUVA­терапия. Однако суженное, но тем не менее все еще сохраняющееся фоновое излучение от 290 до 320 нм, генерируемое лампами, имеет ряд отрицательных эффектов. Так, отмечается негативное воздействие на многие хромофоры кожи, что приводит к неуправляемым процессам с губительными отдаленными результатами, включая канцерогенез. Учитывая изложенное, были разработаны приборы, генерирующие монохроматическое когерентное излучение с одной длиной волны 308 нм — эксимерный, или UVB, лазер — XTRAC.

Эксимерный лазер XTRAC — это газовый ионный лазер, который использует хлорид ксенона (XeCl) и производит длину волны 308 нм узкополосной ультрафиолетовой энергии.

Клинически значимыми особенностями эксимерного лазера XTRAC являются следующие [12, 13]:
— отсутствие вредного фонового излучения, с которым связан спектр побочного действия при UVA­ и UVB­терапии;
— селективный фототермолиз с воздействием только на 1 хромофор;
— высокая плотность энергии на единицу площади (до 2100 дж/см2) при чрезвычайно кратковременном воздействии (наносекунды);
— высокие энергии, генерируемые эксимерным лазером в коротком импульсе, обеспечивают «оптический пробой» и физиологическую гибель клетки (индуцированный апоптоз);
— селективный фототермолиз при кратковременности воздействия поз_воляет избежать термического повреждения окружающей ткани;
— фиброволоконная оптика обеспечивает воздействие только на очаг, оставляя интактной окружающую ткань;
— малые суммарные дозы облучения, прецизионное воздействие и монохроматичность излучения обеспечивают безопасность суперузкополосной фототерапии;
— используя XeCl­лазер, можно проводить специфическое воздействие на заданную цель, сберегая здоровые клетки.

С появлением эксимерного ультрафиолетового высокоэнергетического XeCL­лазера XTRAC открывается новая эра в дерматологии, основанная на новой философии и новых подходах в лечении дерматозов.