Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология и косметология (276) 2009 (тематический номер)

Вступ

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), — національна проблема охорони здоров’я України. За даними МОЗ, в Україні щорічно реєструється близько 400 тисяч нових випадків сифілісу, гонореї, хламідіозу, герпесу, сечостатевого мікоплазмозу, генітального кандидозу та трихомонозу. Причому трихомонадна інвазія є найбільш поширеною — близько 250 хворих на 100 000 населення зареєстровано в 2007 році (це приблизно 120 000 інфікованих). Офіційна статистика відображає, за різними оцінками, від 30 до 40 % реальної кількості випадків ІПСШ. Це пов’язано зі збільшенням прихованих форм і тим, що окремі групи населення не отримують належної дерматовенерологічної допомоги. Отже, в Україні щорічно ІПСШ заражаються не менше 2 мільйонів людей [11].

Проблему ІПСШ не можна відокремлювати від епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні, оскільки з певних позицій ВІЛ­інфекція повинна розглядатися як така, що передається статевим шляхом [1, 3, 7, 10, 16]. У 2007 р. нових випадків ВІЛ­інфекції зареєстровано більше, ніж сифілісу та гонореї, і ця тенденція посилилась в 2007 році та першій половині 2008 року (рис. 1).

Епідеміологічні дослідження показують, що поширеність ІПСШ у популяції розподілена нерівномірно. Чітко виділяються ядерні групи (групи підвищеного ризику) — уразлива частина населення, що відіграє провідну роль у динаміці епідемічного процесу (жінки комерційного сексу — ЖКС, чоловіки, які мають секс із чоловіками — ЧСЧ, споживачі ін’єкційних наркотиків — СІН, нелегальні іммігранти та ін.). Далі йдуть проміжні групи, представники яких у силу тих або інших причин можуть мати зв’язок з представниками ядерних груп (наприклад, бізнесмени, що користуються послугами повій, або статеві партнери ін’єкційних наркоманів). І, нарешті, основна популяція, у якій захворювання поширене менше. У кожній групі епідемічний процес перебігає із своїми особливостями, що можуть бути «загублені» при аналізі епідемічної ситуації в загальній популяції. Служби охорони здоров’я зможуть охопити лише невелику частину тих, які заразилися ІПСШ, якщо не будуть проводити активного скринінгу, лікування і профілактики в уразливих групах населення (рис. 2) [4].

У багатьох епідеміологічних та лабораторних дослідженнях встановлено, що ІПСШ суттєво збільшують імовірність зараження ВІЛ через статевий контакт. Вірус імунодефіциту людини легше передається і легше сприймається за наявності у статевих партнерів сифілісу, герпесу, гонореї, хламідіозу, трихомонозу, кандидозу, мікоплазмозу та інших венеричних інфекцій. Ерозії та виразки, запалення, ушкодження тканин, характерні для багатьох ІПСШ, викликають зниження факторів захисту організму від зараження ВІЛ. Окрім того, вони спричиняють масову міграцію в слизові оболонки макрофагів та лімфоцитів, які є джерелом ВІЛ, з одного боку, а з іншого — є клітинами­мішенями при зараженні цим вірусом [1, 5]. Показником цих процесів є щорічне збільшення статевої передачі ВІЛ в Україні (рис. 3).

Діагностика, лікування та профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом, у групах населення, уразливих щодо зараження вірусом імунодефіциту людини, мають бути суттєвим елементом у системі заходів, що протидіють поширенню ВІЛ­інфекції в Україні [18]. Перебуваючи в конфлікті з суспільними нормами поведінки, представники уразливих груп населення здебільшого негативно ставляться до лікування венеричних хвороб в офіційно визнаних установах і досить часто ухиляються від лікування. Через об’єктивні причини ефективність диспансерної роботи серед таких контингентів украй низька. Найбільш дієві в даній ситуації швидкі методи діагностики та одноразові схеми лікування в умовах амбулаторії [17].

Діагностика ІПСШ в уразливих групах

Стратегія наближення дерматовенерологічної допомоги до пацієнтів уразливих груп у тих випадках, коли відсутні обладнані лабораторії, потребує застосування більш простих у виконанні, але достатньо чутливих та специфічних методів лабораторної діагностики ІПСШ. Таким вимогам відповідають так звані швидкі тести — прості у використанні діагностичні набори, що дозволяють отримати результат дослідження протягом декількох хвилин. Вони є альтернативою використанню класичних діагностичних тест­систем, бо не потребують застосування дорогого устаткування й висококваліфікованого персоналу. Швидкі тести базуються на тих самих принципах імунологічних реакцій, застосуванні таких самих імунобіологічних продуктів, що і добре відомі класичні імуноферментні тест­системи. У різних країнах світу, в тому числі й високорозвинених, такі тести давно й успішно застосовуються, коли потрібно швидко отримати результат — вірогідний і, що важливо, недорогий. Упровадження швидкої діагностики сифілісу, гонореї, хламідіозу, герпесу, трихомонозу підтримують Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Глобальний фонд у програмах, пов’язаних із ВІЛ/СНІДом [2, 15, 19].

В Україну надходять нові діагностичні системи багатьох фірм. Найчастіше використовуються тести, що базуються на принципах імунофільтрації та імунохроматографії (ІХА). При імунофільтрації специфічна імунологічна реакція реалізується на фільтрі складної структури, що одночасно виконує функції імуносорбенту. Безпосередній контакт фільтрівних речовин із фіксованими на фільтрі реагентами скорочує час реакції і всього дослідження до 15–20 хвилин при досить високій чутливості й специфічності. Дані тест­системи дозволяють у короткий термін, без залучення додаткового устаткування і персоналу визначити інфекцію в більшості випадків. Метод імуно­хроматографії найчастіше передбачає застосування діагностичних смужок, а також касет або мембран (рис. 4). У процесі дослідження відбувається переміщення досліджуваної речовини і маркерного реагенту. При позитивному результаті аналізу у визначеному місці тест­смужки з’являється забарвлена зона. Дослідження характеризується досить високою чутливістю і простотою виконання, однак у більшості випадків вони дають якісну, а не кількісну відповідь. В Україні зареєстрована низка швидких тестів для лабораторної діагностики інфекційних хвороб на основі ІХА [2, 8, 9, 13, 20, 22].

Для експресного виявлення специфічних антитіл до збудника сифілісу досліджують або цільну кров (з вени або пальця), або сироватку, або плазму крові. Тест може оцінюватись як позитивний, негативний або недій­сний. Швидкі тести, що використовують для лабораторної діагностики ІПСШ, мають такі обмеження:

1. Вони застосовуються виключно як методи якісної діагностики (є/немає) і не можуть визначати кількісну характеристику антигенів або титр антитіл.

2. Результати швидких тестів повинні братися до уваги в сукупності з якомога більш повною клінічною інформацією.

3. Швидкі тести не виявляють антигенів або антитіл, якщо вони присутні в зразку в кількості, що перебуває за межею чутливості методу.

4. Відносна чутливість більшості швидких тестів дорівнює приблизно 95–98 %, відносна специфічність їх — близько 90–93 %.

Тести повинні використовуватися для визначення антитіл до T.рallidum у клінічних зразках: цільна кров/плазма/сироватка крові. Вони є якісними і тому не можуть визначати кількісний вміст трепонем або антитіл до них. Тому швидкі тести не можуть бути єдиним критерієм для постановки остаточного діагнозу сифілісу.

Експрес­тести для виявлення хламідіозу визначають антиген С.trach­omatis в клінічному матеріалі (мазок/сеча). Вони є якісними і вказують на наявність антигену хламідії у зразку в життєздатному або нежиттєздатному стані.

Одностадійні касетні тести для діагностики гонореї дозволяють візуально виявити антиген збудника в досліджуваних зразках.

Експрес­діагностика трихомонозу здійснюється при мікроскопічному вивченні нативного препарату. Збудника розпізнають за його рухливістю серед клітинних елементів та мікроорганізмів в препараті, який виготовляють ex tempore. T.vaginalis розпізнається за грушоподібною, округлою або овальною формою тіла, за розміром, трохи більшим за лейкоцит, характерним штовхоподібним рухом ундулюючої мембрани та джгутиків, які найкраще видно при дослідженні в мікроскопі з фазоконтрастним конденсором темного поля.

Експрес­діагностика генітального кандидозу також здійснюється при мікроскопічному вивченні нативного препарату. Збудника виявляють за морфологічними ознаками: великі розміри (6–8–12 мкм), клітина нагадує кулю або еліпс. Дослідження проводять під мікроскопом із природним або штучним освітленням [14].

Експрес­діагностика генітального герпесу можлива за допомогою мікроскопічного дослідження. Клінічні зразки наносять на предметні скельця, фіксують метиловим спиртом або сумішшю Нікіфорова і забарвлюють за Романовським та вивчають під імерсією на присутність багатоядерних гігантських клітин [14]. Можливе також виявлення вірусного антигену імуноферментним методом. Існують швидкі тести різних виробників, що дозволяють виявити антигени простого герпесу 1­го і 2­го типів у клінічному матеріалі від хворих. Також існують тест­системи, що дозволяють швидко визначати наявність специфічних антитіл відповідних класів у досліджуваних сироватках.

Лікування ІПСШ в уразливих групах

Лікування сифілісу

Основним препаратом для лікування раннього сифілісу в амбулаторних умовах є бензатинбензилпеніцилін (біцилін­1, екстенцилін, ретарпен). Уводиться один раз на тиждень. При алергічній реакції на препарати пеніцилінового ряду застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефало­спорини. Їх терапевтична ефективність нижча, ніж у пеніциліну, тому вони використовуються лише при абсолютній неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду. Превентивне лікування проводиться особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт із хворим на заразні форми сифілісу: бензатинбензилпеніцилін одноразово в дозі 2,4 млн ОД внутрішньом’язово. При набутому сифілісі (первинний, вторинний свіжий, вторинний рецидивний, ранній та пізній прихований) — бензатинбензилпеніцилін одноразово в дозі 2,4 млн ОД внутрішньом’язово. Якщо має місце ранній сифіліс зі злоякісним перебігом та вісцеральними або неврологічними ураженнями, то лікування проводиться в умовах стаціонару. Паралельно зі специфічною терапією слід проводити неспецифічну патогенетичну терапію з урахуванням рекомендацій терапевта, невропатолога, офтальмолога та ін.

Перед початком пеніцилінотерапії пацієнта(ку) ретельно розпитуют про алергічні реакції в анамнезі. На основі ретельного опитування всі хворі поділяються на дві групи:
— група А — без алергії на пеніцилін в анамнезі;
— група Б — з чітко встановленою наявністю алергії до пеніциліну в анамнезі.

Хворим групи А роблять провокаційні проби на переносимість (уведення внутрішньошкірно 0,1 мл ізотонічного розчину, що містить пеніцилін 1 : 10 000 від терапевтичної концентрації). При позитивній внутрішньошкірній пробі призначаються резервні схеми лікування. Хворим групи Б провокаційні проби не ставлять і призначають резервні схеми лікування.

Схеми лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву (еквівалентні):
— доксициклін 200 мг один раз на добу протягом 10 діб;
— азитроміцин 500 мг один раз на добу протягом 10 діб;
— цефтріаксон 500 мг внутріш­ньом’язово один раз на добу протягом 10 діб.

Лікування сифілісу в пацієнтів із супутньою ВІЛ­інфекцією проводиться так само, як і для неінфікованих ВІЛ пацієнтів. Серологічні тести на сифіліс у пацієнтів із супутньою ВІЛ­інфекцією звичайно надійні для постановки діагнозу сифілісу й оцінки результату лікування. Є повідомлення про хибнонегативні та хибнопозитивні тести, а також уповільнене проявлення серореактивності. У ВІЛ­інфікованих із клінічною підозрою на сифіліс і (повторюваною) негативною серологією на сифіліс рекомендується провести інші діагностичні тести, крім первинного скринінгового, наприклад гістологічний, імунофлуоресцентний чи аналіз ПЛР із матеріалом, отриманим при біопсії з клінічно підозрілого вогнища ураження, і пряму мікроскопію ексудату вогнищ раннього сифілісу на спірохети. ВІЛ­інфіковані пацієнти з раннім сифілісом мають трохи підвищений ризик раннього неврологічного чи очного сифілітичного ураження і характеризуються більш високим ступенем неефективності лікування бензатинпеніциліном, включаючи більш часті серологічні рецидиви. Тому дуже важливо проводити подальший ­контроль.

Сифіліс як моноінфекція трапляється нечасто — приблизно в 1/3 випадків. Частіше діагностується змішана інфекція — сифіліс із хламідіозом та іншими статевими хворобами (приблизно у 2/3 випадків). Наявність суб’єктивних скарг із боку сечостатевого тракту мають менше половини хворих на сифіліс із супутньою сечостатевою інфекцією. За наявності у хворого на сифіліс хламідіозу, гонореї, трихомонозу, генітального герпесу і кандидозу лікування всіх інфекцій проводиться одночасно.

Пацієнтів варто попередити про можливі реакції організму на лікування. У приміщенні (процедурному кабінеті) для лікування повинні бути передбачені засоби невідкладної допомоги. Реакція Яриша — Герксгеймера (Jarisch — Herxheimer) — гостра температурна реакція з головним болем, міалгією та ознобом, що минає через 24 години. Вона типова для раннього сифілісу, але, як правило, не має особливого значення, за винятком випадків із неврологічними й очними ураженнями чи при вагітності, коли вона може викликати ослаблення активності плода й передчасні пологи. Реакція Яриша — Герксгеймера нетипова для пізнього сифілісу, але може становити потенційну загрозу для життя, якщо уражені стратегічно важливі ділянки й системи організму (наприклад, коронарні судини, гортань, нервова система).

Повинні бути наявними засоби для лікування анафілаксії, оскільки пеніцилін є однією з поширених причин, що викликають її. Лікування анафілактичного шоку:
— епінефрин (адреналін) 1 : 1000 внутрішньом’язово 0,5 мл;
— потім внутрішньом’язово/внутрішньовенно антигістамінний препарат, наприклад хлорфенірамін
10 мг;
— внутрішньом’язово/внутрішньовенно преднізолон 120 мг.

Усі хворі на сифіліс повинні бути сповіщені про необхідність інформування партнерів (повідомлення здійснює сам пацієнт, або це відбувається через пацієнта, якщо повідомлення здійснює установа охорони здоров’я, або ж має місце повідомлення через працівника охорони здоров’я). Серед пацієнтів необхідно провести просвітницьку роботу з профілактики поширення ІПСШ; подальше спостереження необхідне також і для контролю стану здоров’я пацієнта після лікування. Рецидив вторинного сифілісу може мати місце протягом перших двох років інфекції, і сифіліс може передаватися при статевому контакті в період аж до 2 років після початку захворювання. Інформування партнерів сприяє ефективності заходів органів охорони здоров’я зі зниження рівня захворюваності, а також дозволяє виконувати етичні зобов’язання із попередження осіб, які не підозрюють про загрозу можливості зараження і, що не менш важливо, може позначити епідемічні вогнища інфекції. Варто повідомити партнерів пацієнтів із первинним сифілісом, з якими були контакти в останні три місяці, оскільки інкубаційний період триває до 90 днів. Часові рамки повідомлення партнерів розширюються до 2 років для пацієнтів із вторинним сифілісом при клінічному рецидиві чи з раннім латентним сифілісом. У пацієнтів із раннім сифілісом можуть бути інфіковані 40–60 % статевих партнерів.

Варто розглянути можливість негайного лікування за епідеміологічними показниками статевих партнерів, якщо партнери не можуть відвідувати регулярно клініку для проведення клінічного і серологічного обстеження з метою виключення сифілісу. Серологічні тести на сифіліс повинні бути проведені при першому ж відві­дуванні і повторені через 6 тижнів і 3 місяці.

Контроль для підтвердження виліковності і виявлення повторної інфекції чи рецидивів здійснюється за допомогою аналізу клінічних і серологічних даних. При ранньому сифілісі подальше спостереження включає як мінімум клінічний огляд і серологічні аналізи; наступний контроль відбувається протягом перших 3 місяців після лікування, потім через 6 і 12 місяців. Наступний контроль ВІЛ­інфікованих пацієнтів, які лікувалися з приводу раннього сифілісу, варто проводити більш часто: наприклад, через 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18 і 24 місяці. Ранній клінічний рецидив найчастіше спостерігається в оральній чи анальній ділянках. Специфічні трепонемні тести можуть залишатися позитивними протягом життя після ефективного лікування; пацієнту необхідно зберігати відповідну документацію для запобігання непотрібному повторному лікуванню. Реінфекцію чи рецидив варто повторно лікувати з використанням схем терапії під контролем медичного персоналу, щоб забезпечити виконання пацієнтом режиму лікування; крім того, необхідний повторний скринінг статевих партнерів.

Лікування гонореї

Стійкість N.gonorrhoeae до антимікробних препаратів продовжує бе­зупинно еволюціонувати, особливо це стосується групи пеніцилінів, тетрациклінів і фторхінолонів. Є чіткі географічні варіанти цієї стійкості, тому клініцисти повинні отримувати інформацію про особливості чутливості мікроорганізму від відповідних місцевих органів. Показанням для призначення лікування є визначення за допомогою мікроскопії внутрішньоклітинних диплококів у мазках, отриманих з урогенітальних виділень, або позитивний результат імуно­хроматографічних експрес­тестів для виявлення гонореї. Лікування може бути проведене за епідеміологічними показниками, якщо в недавнього статевого партнера визначена гонококова інфекція або за наявності гнійних виділень з уретри в чоловіків чи слизово­гнійного цервіциту в жінок, якщо проведення швидких діагностичних тестів неможливе. За таких обставин показане комбіноване лікування гонококової та хламідійної інфекцій.

Рекомендовані схеми: цефтріаксон 500 мг внутрішньом’язово одноразово або цефіксим 400 мг перорально одноразово. Альтернативні схеми (еквівалентні): спектиноміцин 2 г в/м одноразово або канаміцин 2 г в/м одноразово.

Супутня інфекція, викликана іншими ІПСШ, типова для пацієнтів із гонореєю. Тому лікування гонореї повинне обов’язково супроводжуватись ефективним лікуванням супутньої інфекції, або ж необхідно за допомогою чутливого тесту переконатися у відсутності супутньої інфекції. Лікування гонококового епідидиміту дисемінованої гонококової інфекції проводиться в умовах стаціонару.

Статевих партнерів також варто лікувати від гонореї та супутньої інфекції, переважно після тестування на інфекції, набуті статевим шляхом. У лікування варто включити партнерів із симптоматичною гонореєю; усіх статевих партнерів за останні 14 днів чи останнього статевого партнера, якщо інтервал після останнього статевого контакту склав більше 14 днів; у безсимптомних випадках — усіх статевих партнерів за попередні 90 днів. Рекомендується повторне тестування через 2 тижні після завершення те­рапії.

Лікування хламідіозу

Рекомендована схема: азитроміцин 1,0 г перорально одноразово. Альтернативні схеми (еквівалентні): офлоксацин по 200 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 діб або доксициклін по 200 мг перорально один раз на добу протягом 7 діб. Показаннями для призначення лікування є підтвердження очної чи генітальної інфекції, викликаної C.trachomatis, або інфекція, викликана C.trachomatis, у статевого партнера. Також треба проводити лікування, якщо немає можливості провести лабораторні тести на C.trachomatis у пацієнта з підтвердженою інфекцією Neisseria gonorrhoeae.

Хворі на хламідійну інфекцію повинні бути обстежені на наявність інших інфекцій, що передаються статевим шляхом. Рекомендується утримуватися від статевих зносин протягом 7–10 днів після завершення курсу лікування, а також доти, поки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування. Дотримання пацієнтом режиму лікування залежить від надання пацієнту інформації про спосіб передачі хламідійної інфекції, її наслідки, важливість для статевого партнера, діагностику і схеми лікування, а також про побічні дії лікарських препаратів. Особи з ВІЛ і хламідійною інфекцією повинні отримувати таке ж лікування, що і пацієнти без ВІЛ­інфекції.

Пацієнтів варто проінформувати про те, що їхні статеві партнери повинні бути обстежені, протестовані та проліковані. Необхідно обстежувати статевих партнерів, які мали контакт із даним пацієнтом протягом 60 днів з моменту появи симптомів захворювання чи постановки діагнозу; вони повинні пройти тестування і лікування. Партнерів, що мали ризик зараження, варто повідомити про це, запросити для обстеження і запропонувати лікування за епідеміологічними показниками, навіть якщо тести на наявність хламідійної інфекції виявилися негативними. Рекомендується повторне тестування через 4 тижні після завершення терапії [21].

Лікування трихомонозу

Рекомендовані схеми: метронідазол по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 5 діб або метронідазол 2 г всередину однократно (в окремих випадках при неможливості тривалого приймання метронідазолу). Альтернативні схеми (еквівалентні): орнідазол по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 5 діб; тинідазол 2,0 г перорально одноразово; німоразол 2,0 г перорально одноразово. Показанням для призначення терапії є позитивний тест на трихомоноз незалежно від симптомів, а також епідеміологічне лікування сексуальних партнерів. При прийманні метронідазолу варто уникати алкоголю через можливість дисульфірамподібної (антабусної) реакції. Особи з ВІЛ­ і трихомонадною інфекцією повинні отримувати таке ж лікування, що і пацієнти без ВІЛ­інфекції.

Необхідно обстежувати статевих партнерів, які мали контакт із даним пацієнтом протягом 60 днів із моменту появи симптомів захворювання чи постановки діагнозу; вони повинні пройти тестування й лікування. Партнерів, що мали ризик зараження, варто повідомити про це, запросити для обстеження і запропонувати лікування за епідеміологічними показниками, навіть якщо тести на наявність трихомонадної інфекції виявилися негативними. Пацієнтам та їх партнерам варто порекомендувати утримуватися від статевих контактів, доки вони не завершать відповідний курс лікування (протягом 5 днів після одноразового приймання препарату чи до завершення 5­денного курсу). Рекомендується повторне тестування через 2 тижні після завершення те­рапії.

Лікування генітального герпесу

Пацієнтам, що звернулися до лікаря протягом 5 днів із дня початку першого епізоду чи у той момент, коли ще утворюються нові вогнища, варто призначити всередину антивірусні препарати. Рекомендована схема: ацикловір по 800 мг 3 рази на добу протягом 5 діб.

Альтернативна схема (еквівалентна): валацикловір по 500 мг 2 рази на добу протягом 5 діб.

При проведенні консультації пацієнтів з першим епізодом чи рецидивом генітального герпесу необхідно розповісти пацієнту про можливе джерело (джерела) інфекції, природний розвиток захворювання, включаючи ризик розвитку субклінічної інфекції, різні варіанти лікування, ризик передачі інфекції статевим шляхом чи іншим способом, ризик передачі інфекції від матері плоду під час вагітності, можливість повідомлення партнера про інфекцію. ВІЛ­позитивні пацієнти з першим епізодом чи рецидивом генітального герпесу повинні отримувати таке ж лікування, що і пацієнти без ВІЛ­інфекції.

Виходячи з конкретного випадку, можливо, варто запропонувати оглянути партнера, щоб допомогти повноцінно провести консультацію. Пацієнтам варто запропонувати повторно відвідати клініку, якщо виникне проблема рецидивів.

Лікування генітального кандидозу

Рекомендована схема для чоловіків: флуконазол 150 мг перорально одноразово.

Альтернативна схема для чоловіків (еквівалентна): клотримазол крем 1% два рази на добу протягом 3 діб. Рекомендована схема для жінок: флуконазол 150 мг перорально одноразово.

Альтернативні схеми для жінок (еквівалентні): клотримазол у вигляді піхвових таблеток 500 мг одноразово чи 200 мг один раз на добу протягом 3 діб; міконазол у вигляді піхвових свічок 1200 мг одноразово чи по 400 мг раз на добу протягом 3 діб. Показання для призначення терапії — симптоми кандидозного баланіту (баланопоститу) у чоловіків і  симптоми кандидозного вагініту (вульвіту) у жінок. Хворі на генітальний кандидоз повинні бути обстежені на наявність інших інфекцій, що передаються статевим шляхом. Рекомендується утримуватися від статевих зносин протягом 5 днів після завершення одноразової терапії, а також доти, поки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування. Особи з ВІЛ­інфекцією і генітальним кандидозом повинні отримувати таке ж лікування, що і пацієнти без ВІЛ­інфекції.

Пацієнтів варто проінформувати про те, що їхні статеві партнери повинні бути обстежені, протестовані та проліковані. Пацієнтам та їх партнерам варто порекомендувати утримуватися від статевих контактів, доки вони не завершать відповідний курс лікування, якщо симптоми не регресують чи якщо підозрюється інша ІПСШ. Якщо захворювання рецидивує, необхідно виключити фактори, що призводять до швидкого росту Candida albicans: цукровий діабет; застосування антибіотиків широкого спектра дії; імунодефіцит внаслідок будь­якої причини (наприклад, застосування стероїдів, хіміотерапія, ВІЛ­інфекція, інше); виключити реінфекцію від партнера [12].

Висновки

За темпами поширення ВІЛ­інфекції Україна вийшла на перше місце в Європі. Такому розвитку епідемії сприяє тривожна епідемічна ситуація щодо ІПСШ. Інфекційні захворювання, що передаються статевим шляхом, значно підвищують імовірність проникнення ВІЛ через слизові оболонки. Особливу небезпеку становлять ІПСШ, що супроводжуються порушенням цілісності слизових оболонок (сифіліс, генітальний герпес, сечостатевий трихомоноз, сечостатевий хламідіоз, гонорея та генітальний кандидоз). Ризик зараження ВІЛ за наявності цих симптомів підвищується в 3–5 разів. Епідеміологічні дослідження показують, що найбільший ризик інфікування ВІЛ­інфекцією є у так званих груп підвищеного ризику. Показники захворюваності на ІПСШ серед них значно вищі, ніж серед загального населення. До цих груп звичайно відносять ін’єкційних наркоманів, жінок, які займаються комерційним сексом, чоловіків, які мають статеві стосунки з чоловіками та ін. Перебуваючи в конфлікті з суспільними нормами поведінки, ці люди негативно ставляться до лікування венеричних хвороб в офіційно визнаних установах і досить часто ухиляються від лікування. Через об’єктивні причини ефективність диспансерної роботи серед таких контингентів украй низька. Найбільш дієві в даній ситуації схеми лікування в умовах амбулаторії. Специфічність характеру надання допомоги уразливим групам полягає в наступному [1, 3, 7, 10]:
— побоювання  розголосу та переслідування з боку суспільства (тому необхідна анонімність);
— труднощі в налагодженні психологічного контакту «лікар — пацієнт»;
— особливості мотивацій та поведінки, що перешкоджають  багаторазовому контакту з лікарем (тому бажана одноразова зустріч);
— небажання або неможливість сплачувати за медичні послуги;
— звернення до лікаря при посередництві осіб або організацій, яким вони довіряють.

Виконати всі вимоги Наказу МОЗ № 286 від 07/06/2004 щодо діагностики, лікування і профілактики ІПСШ в уразливих групах дуже важко [6]. Застосовується переважно синдромний або «напівсиндромний» підхід до діагностики і лікування ІПСШ. Для лабораторної діагностики використовують прості, швидкі тести, що не потребують додаткового обладнання і дають відповідь за 20–30 хвилин, з урахуванням скарг та клінічних проявів. Лікування здійснюється одноразовими або прискореними схемами, передбачуваними ВООЗ та адаптованими для умов України. Реалізується принцип «одного візиту» — за 0,5–1 годину діагностувати і призначити лікування та здійснити так зване консультування.

При цьому можуть мати місце такі варіанти організації діагностики й лікування ІПСШ [1, 3, 7, 10]:

1) під час консультування в центрах ВІЛ/СНІД;

2) у спеціально обладнаних кабінетах при ЛПЗ дерматовенерологічного профілю;

3) в умовах швидких пересувних лабораторій­амбулаторій в місцях збору контингентів (наприклад, неурядові ВІЛ­сервісні організації).