Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология и косметология (276) 2009 (тематический номер)

Для уменьшения негативных социально­экономических последствий эпидемии ИППП/ВИЧ/СПИДа необходимо широкое информирование населения об эпидемии и создание условий как для предупреждения распространения, так и для как можно более раннего выявления ВИЧ­инфекции среди различных целевых групп.

Одним из путей решения этой проблемы является формирование толерантного отношения к ВИЧ­инфицированным среди населения и медицинских работников различных специальностей, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ­инфицированным и больным СПИДом. Отправной точкой оказания медицинской помощи лицам, инфицированным ВИЧ, является добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ [1–6]. Освоение навыков консультирования является практически важной задачей для клиницистов разного профиля, контактирующих с представителями целевых групп, имеющих высокий риск инфицирования ИППП/ВИЧ/СПИДом. В связи с этим представляем наш опыт и разработанный алгоритм проведения консультирования с пациентами различных целевых групп.

Особенности консультирования клиентов в связи с ИППП

1. Представьтесь друг другу, выберите удобную форму общения.

2. Гарантируйте собеседнику соблюдение прав клиента:
а) объясните, в чем заключаются права клиента;
б) акцентируйте внимание на конфиденциальности беседы;
в) заострите внимание на том, что ваша цель — помочь клиенту сделать правильный выбор тактики поведения в отношении своего здоровья и сохранения здоровья его близких.
3. Выясните причину обращения клиента — поводом для обращения могут быть:
а) медицинские проблемы — появление дискомфорта со стороны половых органов, снижение потенции (у мужчин), фригидность (у женщин), бесплодие и др.;
б) информация о болезни полового партнера;
в) тесный бытовой контакт с больным ИППП;
г) случайная половая связь;
д) повышенная мнительность.

4. Уточните, что вы правильно поняли проблему клиента: перефразируя слова больного, постарайтесь уточнить причину обращения:
— наличие симптомов болезни;
— информация об ИППП у полового или бытового партнера;
— половой контакт с малознакомым партнером.

5. Узнайте, обращался ли он ранее за помощью и результаты обращения:
а) уточните, когда появилась причина, заставившая обратиться за помощью;
б) клиенты нередко первоначально занимаются самолечением, если да, то что именно принимал или делал;
в) первое обращение может быть к гинекологу, урологу или знакомому врачу;
г) уточните, делали ли какие­либо анализы, если да, то что обнаруживали;
д) уточните, ставили ли какой­либо диагноз или как называли болезнь;
е) выясните, остался ли клиент доволен результатами обращения, если нет, то почему.

6. Обсудите с клиентом возможные пути решения проблемы:
а) объясните, что для подтверждения диагноза ИППП необходимо провести лабораторное обследование;
б) однократно отрицательные результаты лабораторных анализов не исключают заболевания из­за наличия инкубационного периода ИППП;
в) разные инфекции имеют различную продолжительность инкубационного периода (от нескольких дней до 3–4 недель и даже месяцев);
г) некоторые медикаменты (антибиотики) могут удлинять инкубационный период, «переводить» инфекцию в скрытую форму с длительным бессимптомным течением и формированием осложнений (бесплодие, импотенция и др.).

7. Окажите клиенту помощь в выборе с учетом его психоэмоционального состояния и социально­экономического положения:
а) клиент имеет право обратиться в государственные медицинские учреждения или в частные клиники;
б) качество медицинской помощи, критерии постановки диагноза и объем обязательного лечения во всех медицинских учреждениях будет одинаковым.

Частные клиники могут обеспечить большую комфортность лечения и обследования, конфиденциальность.

8. Определите необходимость привлечения других специалистов к решению проблем клиента:
а) некоторые ИППП могут поражать не только половые органы, но и другие органы и системы (хламидиоз — суставы, глаза и др., сифилис — нервную систему);
б) полноценное лечение ИППП окажет влияние на любую локализацию болезненного процесса, однако при сочетании ИППП с другими болезнями, которые также могут поражать эти же органы, целесообразно проводить лечение с учетом этих заболеваний;
в) необходимость привлечения других специалистов нужно обсудить с лечащим доктором.

9. Обсудите с клиентом целесообразность привлечения других лиц (партнеров, друзей, родственников) к решению проблемы:
а) акцентируйте внимание на необходимости обследования полового партнера независимо от формы сексуального контакта (вагинальный секс с проникновением или без, генитально­оральный контакт или др.) или количества и кратности их (однократная связь, постоянные контакты);
б) половой партнер при выявлении заболевания ИППП подлежит обязательному лечению — превентивному (если у него нет ИППП) или при выявлении болезни — по поводу диагностированного ИППП;
в) иммунитета к этим болезням нет — при повторном контакте с источником ИППП возможно повторное заражение;
г) разъясните, каким путем может произойти заражение при ИППП и обсудите, кого необходимо привлечь к обследованию;
д) бытовым путем ИППП обычно не передаются, за исключением очень тесного бытового контакта (уход за грудными детьми и др.).

10. Договоритесь о повторном визите:
а) если клиент склонен к рискованным формам поведения (имеет более одного полового партнера), целесообразно периодически проверять состояние своего здоровья — в среднем 1 раз в 3 месяца;
б) после случайного полового контакта целесообразно обратиться сразу, а затем через месяц.

Особенности консультирования клиентов по вопросам ВИЧ­инфекции

1. Представьтесь друг другу, выберите удобную форму общения.

2. Гарантируйте собеседнику соблюдение прав клиента:
а) разъясните клиенту его права;
б) акцентируйте внимание на конфиденциальности беседы.

3. Выясните причину обращения клиента:
а) обсудите индивидуальные рискованные формы поведения (незащищенный секс, инъекционное употребление наркотиков, переливание крови или использование ее компонентов и др.);
б) поводом для обращения может быть:
— инъекционное употребление наркотических веществ;
— половой контакт с ВИЧ­инфи­цированным;
— бытовой контакт с ВИЧ­инфи­цированным;
— контакт с кровью ВИЧ­инфи­цированного;
— незащищенный секс с партнером, ВИЧ­статус которого неизвестен;
— какие­либо медицинские симптомы (лихорадка, диарея, увеличение лимфоузлов или др.);
— мнительность.

4. Уточните, что вы правильно поняли проблему клиента: перефразируя основную мысль клиента, определите главную причину для обследования:
— инъекционное употребление наркотиков;
— незащищенный секс;
— переливание крови или ее компонентов;
— медицинские симптомы.

5. Узнайте, обращался ли он ранее за помощью и результаты обращения:
а) уточните длительность рискованного поведения или время появления причины, заставившей обратиться;
б) выясните, куда обращался ранее, если нет, то почему, если да, то какой был результат.

6) Обсудите с клиентом возможные пути решения проблемы:
а) обсудите риск заражения при различных рискованных формах поведения и индивидуальном рискованном поведении клиента;
б) выясните возможность изменения поведения или готовность использовать меры предупреждения заражения (индивидуальный шприц, изменение формы приема наркотического вещества, секс с одним половым партнером, использование презервативов и др.);
в) акцентируйте внимание, что при сохранении рискованного индивидуального поведения способы профилактики не дают 100% гарантии, но уменьшают риск заражения.

7. Окажите клиенту помощь в выборе с учетом его психоэмоционального состояния и социально­экономического положения:
а) клиент имеет право обратиться в государственные медицинские учреждения или в частные клиники;
б) качество медицинской помощи, критерии постановки диагноза и объем обязательного лечения во всех медицинских учреждениях будет одинаковым.

Частные клиники могут обеспечить большую комфортность лечения и обследования.

8. Определите необходимость привлечения других специалистов к решению проблем клиента:
а) при употреблении наркотических веществ, возможно, необходима консультация нарколога, при незащищенных половых контактах — обследование у дерматовенеролога;
б) при необходимости психологической поддержки — консультация психотерапевта, посещение групп взаимопомощи.

9. Обсудите с клиентом целесообразность привлечения других лиц (партнеров, друзей, родственников) к решению проблемы:
а) учитывая сходные пути передачи ИППП/ВИЧ, обсудите целесообразность привлечения к обследованию половых партнеров;
б) выясните необходимость привлечения друзей и близких родственников для решения психологических проблем и обеспечения психологической поддержки.­

10. Договоритесь о повторном визите: подтвердите готовность общения, поскольку риск инфицирования будет сохраняться ровно столько, сколько будет продолжаться рискованное поведение.

Особенности консультирования людей, живущих с ВИЧ

1. Представьтесь друг другу, выберите удобную форму общения.

2. Гарантируйте собеседнику соблюдение прав клиента:
а) объясните клиенту его права;
б) акцентируйте внимание на конфиденциальности.

3. Выясните причину обращения клиента — уточните причину, заставившую обратиться:
— изменение соматического состояния;
— применение антиретровирусных препаратов;
— сомнение в причинах имеющихся симптомов;
— проверить достоверность новой информации о ВИЧ или узнать, что есть новое, доступное для него.

4. Уточните, что вы правильно поняли проблему клиента: перефразируя слова клиента, определите его потребность:
— оценить свое состояние;
— оценить изменение своего состояния;
— получить психологическую поддержку;
— получить медицинскую помощь.

5. Узнайте, обращался ли он за помощью ранее и результаты обращения:
а) узнайте длительность ВИЧ­статуса;
б) уточните вероятный путь заражения;
в) выясните реакцию на имеющийся ВИЧ­статус;
г) уточните, в какие лечебные учреждения обращался, если нет, то почему, если да, то какой результат.

6. Обсудите с клиентом возможные пути решения проблемы:
а) выясните, сохраняются ли рискованные формы поведения (употребление наркотических веществ и др.);
б) разъясните возможности антиретровирусного лечения;
в) объясните, насколько вредные поведенческие привычки (наркотические вещества, алкоголь, курение и др.) влияют на скорость репликации вируса и перехода ВИЧ в СПИД;
г) обсудите риск заражения половых партнеров, родственников, друзей;
д) покажите, что сохранение качества жизни клиента во многом зависит от его отношения к проблеме.

7. Окажите помощь клиенту в выборе с учетом его психоэмоционального состояния и социально­экономического положения:
а) клиент имеет право обратиться в государственные медицинские учреждения или в частные клиники;
б) качество медицинской помощи, критерии постановки диагноза и объем обязательного лечения во всех медицинских учреждениях будет одинаковым.

Частные клиники могут обеспечить большую комфортность лечения и обследования, конфиденциальность.

8. Определите необходимость привлечения других специалистов к решению проблем клиента.

Учитывая многообразие клинических проявлений ВИЧ/СПИДа, необходимость консультации инфекциониста, невропатолога, дерматовенеролога и др. определяется появившимися симптомами.

9. Обсудите с клиентом целесообразность привлечения других лиц (партнеров, друзей, родственников) к решению проблемы:
а) предложите привлечь к решению проблем родственников или близких друзей;
б) предоставьте сведения о группах взаимопомощи или общественных организациях в регионе, оказывающих психологическую поддержку.

10. Договоритесь о повторном визите:
а) подтвердите готовность повторных встреч;
б) предложите регулярные встречи (кратность и частота определяются индивидуально).

Особенности консультирования клиентов — медицинских работников

1. Представьтесь друг другу, выберите удобную форму общения.

2. Гарантируйте собеседнику соблюдение прав клиента:
а) ознакомьте клиента с его правами;
б) акцентируйте внимание на конфиденциальности.

3. Выясните причину обращения клиента. Причинами обращения могут быть:
— негативное отношение к ВИЧ­инфицированным из­за сформировавшегося стереотипа восприятия их как представителей маргинальных групп;
— боязнь заразиться при исполнении профессиональных обязанностей;
— контакт с кровью ВИЧ­инфи­цированного;
— принятие родов у ВИЧ­инфи­цированной женщины;
— бытовой контакт с ВИЧ­инфи­цированным (ВИЧ­инфицированный больной в отделении);
— другие причины (незащищенный секс, инъекционное употребление наркотиков и др.).

4. Уточните, что вы правильно поняли проблему клиента: перефразируя слова клиента, уточните, был ли реальный риск инфицирования (контакт с кровью или другими биологическими жидкостями ВИЧ­инфицированного) или речь идет о теоретической возможности заражения.

5. Узнайте, обращался ли ранее клиент за помощью, если нет, то почему, если да, то куда и какой был результат, остался ли он удовлетворен результатом обращения, если нет, то почему.

6. Обсудите с клиентом возможные пути решения проблемы:
а) выясните способность клиента объективно оценивать собственные риски;
б) если был реальный риск инфицирования, уточните сроки;
в) выясните, насколько клиент ознакомлен с универсальными мерами предосторожности при выполнении профессиональных обязанностей и как он их соблюдает, если нет, то почему;
г) обсудите риск инфицирования медицинского работника при различных ситуациях и возможные пути его снижения;
д) обсудите возможности профилактической антиретровирусной терапии;
е) обсудите отношение клиента к ВИЧ­инфицированным пациентам с акцентом на формирование более толерантного отношения к ним.

7. Окажите помощь клиенту в выборе с учетом его психоэмоционального состояния и социально­экономического положения:
а) клиент имеет право обратиться в государственные медицинские учреждения или в частные клиники;
б) качество лабораторного обследования, критерии постановки диагноза во всех медицинских учреждениях будут одинаковыми.

Частные клиники могут обеспечить большую комфортность обследования, конфиденциальность.

8. Определите необходимость привлечения других специалистов к решению проблем клиента: возможна необходимость консультации психолога или психотерапевта при формировании внутриличностного напряжения, чувства страха, тревожности.

9. Обсудите с клиентом целесообразность привлечения других лиц (партнеров, друзей, родственников) к решению проблемы: действенной формой повышения уровня информированности медицинского работника, формирования толерантного отношения к ВИЧ­пациентам и уверенности в собственных знаниях является участие в тренингах и семинарах с коллегами и специалистами.

10. Договоритесь о повторном визите. Подтвердите готовность общения и предоставления новой специфической информации.

Особенности консультирования клиентов — потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и их родственников

1. Представьтесь друг другу, выберите удобную форму общения: постарайтесь говорить кратко, ясно и четко.

2. Гарантируйте собеседнику соблюдение прав клиента:
а) ознакомьте клиента с его правами;
б) акцентируйте внимание на конфиденциальности.

3. Выясните причину обращения клиента:
а) при общении старайтесь использовать безоценочный подход;
б) предварительно выясните, в каком состоянии находится наркозависимый (эйфория, абстиненция, нейтральное сознание);
в) поводом для обращения могут быть:
— боязнь ВИЧ­инфицирования;
— желание контролирования дозы наркотиков (при систематическом длительном их употреблении);
— при уже имеющемся ВИЧ­статусе — оценить свое состояние или его изменение;
— желание общения.

4. Уточните, что вы правильно поняли проблему клиента: перефразируя слова клиента, подчеркните главную мысль:
— уменьшить риск заражения ВИЧ;
— уменьшить дозу наркотиков;
— при уже имеющемся ВИЧ­стату­
се — оценить свое состояние или его изменение.

5. Узнайте, обращался ли он ранее за помощью и результаты обращения:
а) уточните продолжительность приема наркотиков;
б) выясните, обращался ли он ранее за помощью: если нет, то почему, если да, то куда, какой был результат, остался ли он доволен, если нет, то почему.

6. Обсудите с клиентом возможные пути решения проблемы:
а) уточните ВИЧ­статус пациента;
б) выясните способ введения наркотиков;
в) обсудите риск заражения при различных способах введения наркотиков;
г) обсудите готовность клиента использовать более безопасные способы введения наркотиков.

7. Окажите клиенту помощь в определении выбора с учетом его психоэмоционального состояния и социально­экономического положения:
а) клиент имеет право обратиться в государственные медицинские учреждения или в частные клиники;
б) качество медицинской помощи, критерии постановки диагноза и объем обязательного лечения во всех медицинских учреждениях будет одинаковым;
в) частные клиники могут обеспечить большую комфортность лечения, конфиденциальность;
г) у ПИН, как правило, нет средств для оплаты услуг медицинских работников;
д) целесообразно «адресное» направление ПИН в конкретную клинику к конкретному специалисту.

8. Определите необходимость привлечения других специалистов к решению проблем клиента: часто бывает необходима помощь нарколога, или венеролога, или хирурга, или инфекциониста, юриста.

9. Обсудите с клиентом целесообразность привлечения других лиц (партнеров, друзей, родственников) к решению проблемы:
а) целесообразна поддержка родственников;
б) предоставьте информацию о возможности посещения групп взаимопомощи.

10. Договоритесь о повторном визите:
а) подтвердите готовность последующих встреч;
б) точное время и дата повторных консультаций оправданны при приглашении других специалистов либо родственников.

Особенности консультирования  клиентов при сексуальных расстройствах

1. Представьтесь друг другу, выберите удобную форму общения.

2. Гарантируйте собеседнику соблюдение прав клиента:
а) объясните клиенту его права;
б) акцентируйте внимание на конфиденциальности.

3. Выясните причину обращения клиента — причиной обращения могут быть:
— соматические и психические нарушения половой функции, в том числе половая слабость, фригидность, повышенное половое влечение (истинные сексуальные расстройства);
— мнимые сексуальные расстройства (неправильная субъективная оценка нормальной половой активности);
— сексуальная дисгармония партнерской пары;
— сексуальная неграмотность.

4. Уточните, что вы правильно поняли проблему клиента: перефразируя слова клиента, уточните основную проблему:
— истинные сексуальные расстройства;
— мнимые сексуальные расстройства;
— сексуальная дисгармония супружеской пары.

5. Узнайте, обращался ли он ранее за помощью и результаты обращения:
а) уточните длительность имеющейся проблемы;
б) выясните, обращался ли он ранее за помощью, если нет, то почему, если да, то какой результат, остался ли удовлетворен, если нет, то почему.

6. Обсудите с клиентом возможные пути решения проблемы:

а) поскольку причиной некоторых истинных сексуальных расстройств могут быть соматические заболевания, иногда необходимо прибегнуть к клинико­лабораторному и инструментальному обследованию;
б) разъясните причины сексуальных расстройств;
в) обсудите особенности половой функции с учетом пола клиента, возраста и др.;
г) обсудите потребность в рациональной психотерапии супружеской пары.

7. Окажите клиенту помощь в выборе с учетом его психоэмоционального состояния и социально­экономического положения.
а) клиент имеет право обратиться в государственные медицинские учреждения или в частные клиники;
б) качество медицинской помощи, критерии постановки диагноза и объем обязательного лечения во всех медицинских учреждениях будет одинаковым.

Частные клиники могут обеспечить большую комфортность лечения и обследования, конфиденциальность.

8. Определите необходимость привлечения других специалистов к решению проблем клиента: нередко имеется потребность в помощи специально подготовленных гинекологов, эндокринологов, урологов­андрологов, сексопатологов, дерматовенерологов, психотерапевтов или психологов.

9. Обсудите с клиентом целесообразность привлечения других лиц (партнеров, друзей, родственников) к решению проблемы: целесообразна консультация полового партнера отдельно и обязательна консультация обоих партнеров совместно.

10. Договоритесь о повторном визите: подтвердите готовность к повторным встречам в удобное для пары время.

Стандарты консультирования

1. Представьтесь друг другу, выберите удобную форму общения.

2. Гарантируйте собеседнику соблюдение прав клиента.

3. Выясните причину обращения клиента.

4. Уточните, что вы правильно поняли проблему клиента.

5. Узнайте, обращался ли ранее он за помощью и результаты обращения.

6. Обсудите с клиентом возможные пути решения проблемы.

7. Окажите помощь в определении выбора клиента с учетом его психоэмоционального состояния и социально­экономического положения:
а) клиент имеет право обратиться в государственные медицинские учреждения или в частные клиники;
б) качество медицинской помощи, критерии постановки диагноза и объем обязательного лечения во всех медицинских учреждениях будет одинаковым.

Частные клиники могут обеспечить большую комфортность лечения и обследования, конфиденциальность.

8. Определите необходимость привлечения других специалистов к решению проблем клиента.

9. Обсудите с клиентом целесообразность привлечения других лиц (партнеров, друзей, родственников) к решению проблемы.

10. Договоритесь о повторном визите.

Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа — это конфиденциальный диалог между пациентом и лицом, предоставляющим поддержку, дающий возможность преодолеть психоэмоциональный стресс и принять решение относительно возможных либо сложившихся обстоятельств, связанных с ВИЧ/СПИДом [7–9]. Цель консультирования состоит в том, чтобы обеспечить такой тип психосоциальной поддержки и ощущение личной ответственности, какие требуются для изменения образа жизни в отношении ВИЧ­инфекции. При консультировании в центре внимания стоят интересы и проблемы клиента. Решение принимает клиент. Консультант не должен брать на себя ответственность за решения клиента. Именно в этом случае возможно достижение основной цели консультирования.