Газета «Новости медицины и фармации» Дерматология и косметология (276) 2009 (тематический номер)

«Те, кто не знает историю, обречены на ее повторение». Так писал в свое время англо­американский математик, логик, философ Альфред Норт Уайтхед (1861–1947). Это утверждение в значительной степени относится и к медицине. История венерологии, как неотъемлемая часть истории всей медицинской науки, полна драматических страниц: значительных открытий и роковых заблуждений, примеров самопожертвования и гуманизма. О значении венерологии свидетельствует хотя бы тот факт, что выдающиеся достижения сифилидологии, казалось бы узкой клинической дисциплины, сделали революцию в области медицины в целом. Такие общие понятия, как серодиагностика, химиотерапия, патоморфоз, серорезистентность, нестерильный иммунитет, были впервые сформулированы в результате изучения сифилиса, поэтому неудивительно, что по истории венерологии можно проследить основные вехи медицинской науки за последние пять столетий [7].

 ***

С какой временной даты начинается история венерологии? Ответа на этот вопрос нет. Сам термин «венерическая болезнь» впервые встречается в трактате французского врача Жака де Бетенкура (Jacque de Béthencourt, 1515). Книга стала известной благодаря знаменитому французскому сифилидологу Альфреду Жану Фурнье (1832–1914), который перевел ее с латыни на французский язык в 1871 году (Fournier A., 1871). Однако сами венерические болезни были известны в глубокой древности, о чем свидетельствуют данные древних манускриптов и результаты археологических раскопок.

О болезненном мочеиспускании и гнойных истечениях из половых органов писали Гиппократ, Гален, Цельс. Врачи Восточной Индии, Сангазаир и Алессианамби, жившие за 10 веков до н.э., писали о сифилисе и лечении его ртутью в виде мази и вдыхания паров. При археологических раскопках обнаружены сосуды XII века со следами хранившейся в них ртути. Дабри (1863) сделал описание сифилиса у китайцев по манускриптам, относящимся к 2600 г. до н.э. Имеются указания о наличии сифилиса в Древней Японии. Исаак­Иудей и Рази наблюдали больных с гнойными выделениями из мочеиспускательного канала. В труде «О причинах расширения зрачка в темноте и сужении его при свете» Рази впервые описал реакцию зрачка на свет (симптом Аргайла — Робертсона). В «Каноне врачебной науки» Авиценны дана характеристика клинических симптомов гонореи, приводится описание сифилитического поражения кожи и слизистых полости рта, язв в области половых органов, кондилом вокруг заднего прохода, отмечается также поражение внутренних органов. Авиценна называл эту болезнь «сифакулус».

В древние времена и в раннем средневековье врачи широко применяли ртуть для лечения сифилиса, для инстилляции уретры — сок подорожника, камедь, молоко, свинцовые белила, обладающие противовоспалительным действием, использовали катетеры, изготовленные из кожи животных [1].

Венерология в Западной Европе в XVIII–XIX веках

Широкое распространение сифилиса в Европе в конце XV – начале XVI веков способствовало все­стороннему изучению этой болезни. В то время врачи четко отличали сифилис от гонореи и мягкого шанкра. Однако нередко наблюдались случаи сочетания различных венерических заболеваний у одного больного, в частности гонореи и сифилиса. Это привело к тому, что со временем все венерические болезни стали рассматриваться как проявления единой венерической болезни — сифилиса. Так возникло учение унитаристов, которое как научная догма продержалось до начала XIX века. Унитаристы ссылались на авторитетного английского врача Гентера, который в 1767 году инокулировал себе гной из уретры больного с уретральным твердым шанкром, ошибочно приняв заболевание за гонорею, вследствие чего у него возникли проявления си­филиса.

Как самостоятельная наука венерология до XVIII века не существовала. С этого времени клинические и экспериментальные знания концентрируются в трех крупнейших школах: во Франции — I.L. Alibert, в Вене — F. Hebra и в Англии — R. Willan. На основе накопившегося к тому времени фактического материала были созданы основы морфологии дерматозов и сделаны первые попытки классификации кожных и венерических болезней. F. Hebra (1845) и M. Kaposi (1880), основоположники Венской дерматологической школы, создали оригинальную патологоанатомическую классификацию кожных болезней. Причину почти всех дерматозов они видели в воздействии на кожу внешних факторов. A. Bazin (1868) и Н. Hardy (1859) — представители французской школы — считали, что большинство кожных заболеваний представляет собой лишь «следствие тех или иных диатезов».

В XVIII веке жили и работали такие крупные дерматологи, как Turner, Astruc, Lorry. Daniel Turner (1667–1740) начал свою деятельность хирургом в Лондоне. В 1714 году он издал книгу «A treatise on diseases incident to the skin», основанную на материале, который он собирал годами, и являющуюся первым английским учебником дерматологии. Один из биографов Turner так отзывался об этом труде: «Книга имела огромный успех, пережила пять английских изданий и была переведена на французский и немецкий языки. Это был самый важный и наиболее распространенный медицинский текст первой половины XVIII века, и хотя она содержала мало принципиально новых идей, позитивный и практический подход к лечению кожных болезней делал книгу незаменимой для любого практикующего специалиста» [1].

Жан Аструк (Jean Astruc, 1684–1766) (рис. 1) — знаменитый французский врач и исследователь, которого можно считать одним из первых ученых­венерологов. Аструк изучал философию и медицину в университете города Монтпелье (Montpellier) и начал врачебную практику в 1703 году. Параллельно он продолжал самообразование, занимался изучением процессов брожения и вскоре опубликовал свою первую научную работу. В 1706–1712 годах работает в университете Монтпелье, становится профессором. В 1730 году назначен официальным консультантом короля Людовика XV (Louis XV). В 1743 — профессор на медицинском факультете Парижского университета, где работает последующие 23 года. Аструк имел очень высокую репутацию благодаря своим лекциям, консультациям и рецензированию диссертаций и рукописей. Он был разносторонним ученым и занимался болезнями органов пищеварения, инфекционными заболеваниями, акушерством и гинекологией, историей медицины и теологией. Известен его фундаментальный труд по дерматологии — «Трактат об опухолях и язвах» («Traite des tumeurs et des ulcers»), вышедший в 1769 году и определивший развитие дерматологии на ближайшие десятилетия. Все, что было известно из научной литературы до него, и свои результаты наблюдений и исследований Аструк изложил в фундаментальном руководстве по венерическим болезням «De morbis venerelis libri sex», которое впервые было издано на латыни в 1736 году, на английском — в 1737, на французском — в 1740. Большая часть книги посвящена сифилису. Аструк одним из первых обосновал «Американскую теорию» происхождения сифилиса в Европе. Он подробно описал проявления сифилиса на коже, слизистых оболочках, а также висцеральные признаки заболевания, включая неврологические проявления, поражения костей и сифилитические гепатиты. Он был сторонником применения ртути для лечения сифилиса, справедливо полагая, что только этиотропное лечение способно избавить организм от «заразного начала». Аструк также впервые клинически отдифференцировал генитальный герпес от сифилиса. Учеником Аструка был Anne­Charles Lorry (1726–1783), который в 1777 году опубликовал «Tractatus de morbis cutancis» на латинском языке. Книга отличаетеся повторением почти всего того, что было написано по дерматологии и ее проблемам со времен Гиппократа, и превосходит любую предыдущую по данной теме.

Настоящего расцвета клиническая венерология достигла в XIX веке. Здесь прежде всего следует упомянуть Филиппа Рикора, Озиаса­Тюрена и Альфреда­Жана Фурнье.

Филипп Рикор (Philippe Ricord, 1800–1889) (рис. 2) родился в Балтиморе (США), куда его семья эмигрировала из Марселя во времена Французской революции. Получив начальное образование в Америке, он приехал в Париж изучать медицину. Рикор не имел средств платить за учебу, приходилось еще и работать. В 1822 году Рикор становится хирургом­интерном в Парижском госпитале (Hopitaus de Paris), где учится у известных хирургов Депюитрена (Dupuytren) и Лисфранка (Lisfranc). Сифилисом он заинтересовался, когда в 1828 году был назначен хирургом в венерологическую больницу Капуцинов (Hopital des Veneriens Capuchin). В 1836 году больница была переименована в Hopital du Midi. В этом учреждении Рикор проработал всю свою долгую жизнь. Еще при жизни Рикора с 1892 года, больница стала носить его имя (Hopital Ricord), пока после Первой мировой войны она не влилась в Hopital Cochin.

Рикор был наиболее известным и почитаемым сифилидологом во Франции. Он отличался острым умом, изысканностью манер, был прекрасным лектором и пламенным оратором, умел убеждать оппонентов. Среди его научных заслуг следует выделить то, что он впервые разбил сифилис на три стадии течения — первичный, вторичный и третичный, хотя до Рикора сифилис на первичный и вторичный разделили Thierry de Hery (1552) и Hunter (1767). Ученый четко сформулировал клинические и хронологические критерии стадийности сифилиса, доказал незаразность третичного сифилиса. В своем «Практическом руководстве по венерическим болезням» («Traite pratique des maladies veneriennes», 1838) Филипп Рикор описал гонорею, баланопостит, вегетирующие сифилитические папулы. Он считал сифилис и гонорею разными заболеваниями в отличие от большинства врачей своего времени.

Наибольшую известность получили исследования Рикора по установлению заразности проявлений сифилиса на различных стадиях. Контагиозным Рикор ошибочно считал только сифилитический шанкр. Заразность вторичных проявлений он отрицал [8]. К такому выводу он пришел в результате экспериментов по аутоинокуляции содержимого различных сифилидов. Рикор проводил опыты на добровольцах, больных сифилисом, во время которых он аутоинокулировал, то есть вносил содержимое сифилидов в разрезы на бедре этим же больным. В результате этих экспериментов ему удалось воспроизвести только шанкр, но не вторичные и третичные проявления. Это результат становится понятным, исходя из современных представлений об инфекционном иммунитете и суперинфекции при сифилисе. По мере течения заболевания «нестерильный» иммунитет нарастает и суперинфекция становится все менее вероятной. Эти исследования поднимают важную этическую проблему недопустимости экспериментов на людях, даже с их согласия. Кроме того, здесь следует восстановить историческую справедливость. В этом аспекте важно подчеркнуть, что Рикор не заражал сифилисом и гонореей здоровых субъектов, как об этом пишет ряд авторов, в том числе и в русскоязычной литературе. Он экспериментировал только на больных сифилисом, проводя аутоинокуляции содержимого сифилидов в непораженные участки кожи на животе и бедре [5]. Рикор категорически отказывался заражать здоровых людей, что делали ряд его современников: Жибер (Gibert) инокулировал содержимое туберкулезной волчанки, Уильям Уоллес (William Wallace) заражал здоровых людей материалом из сифилитических эффлоресценций, чем доказал заразность вторичного сифилиса. Особенно преуспел в проведении инокуляций сифилиса животным и людям Озиас­Тюрен (Auzias­Turenne). Тюрен делал это с целью ослабить заразное начало сифилиса и вызвать невосприимчивость к заболеванию. Была попытка достичь благородной цели сомнительными средствами. Рикор же выступил против заражения здоровых людей, считая это недопустимым с позиции врачебной этики. В 1867 году, на Международном медицинском конгрессе в Париже, Филипп Рикор коснулся данной темы: «…один из моих учеников в Hopital du Midi попросил, чтобы я инокулировал его. Я отказался. Он инокулировал себя сам и заразился сифилисом. Я никогда не касался ланцетом с гноем от сифилитического больного тела здорового человека. Я инокулировал только тех, у кого уже был сифилис…» (перевод мой. — Г.М.) [9].

Филипп Рикор оставил работу в госпитале, выйдя в отставку в 1860 году. Он продолжал консультировать в своей частной клинике на Rue du Touron, 6. Клиника была прекрасно обставлена и оборудована. При ней имелась гостиница. На стенах висели полотна Рубенса, Ван Дика и других великих художников. Очередь на консультацию к Рикору было огромной. Мэтр старался не отказывать никому. Были введены карточки, которые любой желающий мог получить за несколько дней до консультации. С учетом отношения к венерическим болезням в то время была продумана система дифференцированного приема. Клиника имела не связанные друг с другом четыре комнаты ожидания, каждая с отдельным входом: одна — для мужчин с номерными карточками, другая — для женщин (со скрытым входом), третья — для персон, консультируемых по рекомендации, и четвертая — для друзей и сильных мира сего. Иногда консультацию приходилось ждать до полуночи, если Рикор не успевал принять всех в рабочие часы. Часто он возобновлял консультацию после ужина или посещения театра. Рикор принял активное участие во франко­прусской войне 1870 года, где помогал организовывать оказание помощи раненым и больным.

Талант Филиппа Рикора как врача, педагога и исследователя был высоко оценен современниками. Он был избран президентом Академии медицины (Academie de Medicone) в 1868 году. Именно в его доме на Rue du Touron впервые собралось Французское дерматологическое общество в 1889 году. В том же 1889 году он был избран почетным президентом Международного конгресса по дерматологии и сифилидологии, который состоялся в Париже. Окруженный многочисленными учениками, он принял активное участие в конгрессе и выглядел бодрым и работоспособным. Через два месяца он умер от пневмонии [3].

Противоречивыми с научной и моральной точек зрения являются труды французского врача­сифилидолога Озиаса­Тюрена (Joseph­Alexandre Auzias­Turenne, 1812–1870) (рис. 3) — современника Филиппа Рикора. Жозеф­Александр Озиас­Тюрен родился возле Авиньона в семье мелкого государственного чиновника. Он получил медицинскую степень в Париже в 1842 году и вскоре стал учеником Э.Ж. Сент-Илера (Etienne Geofrroy Saint-Hilaire) — эволюциониста и директора Музея естественной истории в Париже. В 1843 году он прослушал курс лекций Филиппа Рикора в Hopital du Midi. По­знакомившись с работами Райера (Rayer) по cапу, Озиас­Тюрен решил попробовать заразить сифилисом животных. Под патронажем Сент­Илера в1844 году Озиас провел серию экспериментов в больнице Midi, в которых показал возможность заражения сифилисом обезьян. Воодушевленный первым успехом, он продолжил эксперименты с обезьянами и обнаружил, что при повторных инокуляциях размеры шанкра постепенно уменьшались и наконец наступал момент, когда кожное заражение вообще не приводило к возникновению первичного аффекта. Из этого Озиас­Тюрен сделал вывод, что путем повторных инокуляций можно сделать животное невосприимчивым к сифилису. Затем Озиас­Тюрен решил провести эксперименты на людях. Первым добровольцем стал молодой немецкий врач Роберт Велц (Robert de Welz), которого заразили из шанкра у обезьяны, затем отделяемым из шанкра больного были заражены студент Лаваль (Laval) и провизор Бодевиль (Boudeville). Опыты Озиас­Тюрена были восприняты медицинской общественностью неоднозначно. Вначале Филипп Рикор поддерживал эти эксперименты, хотя считал, что сифилисом нельзя заразить животных. После того, как молодой немецкий врач Линдман (Lindmann) заболел вторичным сифилисом, Рикор стал ярым оппонентом Тюрена. Он приказал прекратить эксперименты и провести опыт самозаражения: «Нужно иметь мужество ценой жизни доказывать свои убеждения, и если потребуется, то умереть ради науки, как люди умирают в бою за свою страну. Монсеньор Озиас должен инокулировать себе гной из язвы обезьяны и получить типичные симптомы сифилиса» [2].

Концепция сифилизации Озиаса­Тюрена стала объектом ожесточенных дебатов и уничтожающей критики со стороны современных ему исследователей. Тем не менее Озиас продолжил исследования на людях, работая с проститутками и заключенными. Материал из шанкров больных с доброкачественным течением сифилиса инокулировался в кожу боковой поверхности туловища и бедер, затем, когда развивался первичный аффект, материал из него вводился в другой участок кожи и так далее много раз. После этих экспериментов Озиас и ввел в 1851 году термин «сифилизация», получившийся в результате объединения терминов «сифилис» и «вакцинация». Сифилизация — состояние организма, когда в результате предварительного насыщения сифилисом заражение уже не вызывает клинических проявлений сифилиса. Исходя из современных представлений о патогенезе сифилиса, это по сути состояние нестерильного иммунитета.

История показала, что сама идея возможности аттенуации была верной, однако Озиас ошибочно полагал, что если провести многочисленные инокуляции сифилиса здоровому субъекту, то это сделает его, с одной стороны, невосприимчивым к последующему заражению сифилисом и, с другой, он не сможет быть источником заражения. На основании этого Озиас предлагал провести массовую сифилизацию проституток и некоторых слоев населения, что вызвало жаркие дебаты и обоснованные возражения со стороны большинства сифилидологов и организаторов медицины того времени. Особенно бурно эти дебаты проходили во время первого Международного медицинского конгресса в Париже в 1867 году, где идея сифилизации нашла своих сторонников. Подробное исследование этических аспектов и обстоятельств этой дискуссии было выполнено Дианой Перетт (Diana Beyer Perett), которая защитила диссертацию, посвященную данной теме, в 1977 г. в Стенфордском университете, США [6]. Перетт пишет, что сам Озиас­Тюрен обычно не участвовал в дебатах, не отвечал на выпады со стороны оппонентов. Он лишь невозмутимо сидел на заднем ряду и молча слушал. В конце концов Озиас проиграл. Национальная академия медицины Франции постановила: «Никакие доводы и аналогии, никакие эксперименты на животных и наблюдения заболевания у людей не оправдывают проведение «сифилизации» как здоровых, так и больных людей» [7].

Озиас­Тюрен был человеком со скромными манерами, весьма обычной наружности, но мужественным и непоколебимым. Он обладал огромным упорством, трудолюбием, требовательно относился к себе и окружающим. Глубокое убеждение в правоте своего дела заставило его провести эксперименты на себе, хотя об этом он никогда публично не упоминал. На призывы Рикора и других оппонентов провести сифилизацию сначала на себе он спокойно отвечал, что это не их дело. О том, что Озиас­Тюрен проводил опыты по самозаражению, свидетельствуют его дневники и протокол вскрытия его тела после смерти от пневмонии в 1870 году. В своем завещании он писал: «Друзья, возможно, было бы интересно провести аутопсию моих останков, поскольку я самый долгоживущий человек в мире из тех, кому была проведена сифилизация». Вскрытие было проведено известным нейрохирургом Полем Брока (Paul Broca). Осмотр кожи выявил многочисленные рубцы небольших разрезов на симметричных участках туловища, мошонки и бедер, типичных для инокуляций сифилиса. Интересно, что никаких сифилитических признаков поражения внутренних органов выявлено не было. В соответствии с завещанием Озиас­Тюрен был похоронен скромно, без религиозной церемонии. Во Франции он не был отмечен ни наградами, ни званиями. Единственной наградой, которой Озиас очень гордился, была медаль Полярной Звезды, присужденная ему правительством Швеции за выдающиеся научные достижения.

Таким образом, имеются исторические указания на то, что французский сифилидолог Ж.­А. Озиас­Тюрен первым в венерологии создал и попытался применить концепцию аттенуации заразного начала. Уже после его смерти, в 1878 году, был опубликован сборник его трудов под названием La Syphilization («Сифилизация»).

Альфред Жан Фурнье (Alfred Jean Fournier, 1832–1914) (рис. 4) — известный и почитаемый француз­ский сифилидолог. Свою врачебную деятельность он начал в 1854 году в качестве интерна в Парижском госпитале (Hopital de Paris). С 1863 года Фурнье работает в Medicine des Hopitaux и занимается педагогической деятельностью в качестве ассистента. В 1867–1876 годах он заведует женским венерологическим отделением (Veneriennes) в больнице Louricine. Остальная часть официальной карьеры Фурнье связана с больницей Сент­Луи (1876–1902). После отставки в 1902 году и до своей кончины Фурнье занимается частной практикой, читает лекции, занимается общественной деятельностью в сфере борьбы с венерическими болезнями, публикует многотомное руководство по сифилидологии Traite de la syphilis, в котором обобщает свой огромный клинический и научный опыт.

Альфред Жан Фурнье много сделал для развития учения о сифилисе. Никто так полно и исчерпывающе не описал клиническую картину сифилиса (ни до него, ни после). Он обобщил данные более 10 000 наблюдаемых им больных. Из них около 2500 случаев третичного сифилиса. Фурнье описал не столь уж редкие в то время случаи бытового заражения сифилисом — шанкры на подбородке и в области скальпа в результате заражения в парикмахерской, шанкр на пятке у прачки в результате контакта с загрязненным бельем, и даже «шанкр исповедания» (chancre de sacristie) — шанкр на щеке в результате заражения во время исповеди [4]. Фурнье впервые предположил сифилитическую природу спинной сухотки и прогрессивного паралича. Он обосновал это предположение тщательными клиническими наблюдениями, убедив при этом таких известных невропатологов, как Шарко (Charcot), Броун­Секар (Brown­Sequrard), Вильпен (Vulpen) и Дюшен де Болон (Duchenne de Boulone), вначале несогласных с его теорией. Фурнье также описал гонорейный полиартрит и конъюнктивит.

В 1869 году Фурнье впервые стал читать отдельный специальный курс сифилидологии, а в 1876 году создал отдельную кафедру Кожных и сифилитических болезней. До этого курс дерматологии и сифилидологии читался на кафедре внутренних болезней. Хотя Фурнье занимался в основном сифилисом, он был сторонником совместного преподавания кожных болезней и сифилиса и противился созданию отдельной кафедры сифилидологии, которую в 1881 году было предложено открыть на базе больницы Midi.