Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни, гепатология (281) 2009 (тематический номер)

В структуре инфекционной патологии вирусные гепатиты занимают одно из первых мест. Угроза для здоровья населения обусловлена прежде всего высокой вероятностью развития хронического поражения печени — хронического вирусного гепатита (ХВГ), цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). ГЦК составляет 5,4 % всех злокачественных новообразований человека и 95 % — первичных злокачественных опухолей печени. Хроническая НСV-инфекция в последнее десятилетие занимает ведущее место в этиологии ГЦК. Предполагается, что спустя 10–20 лет смертность от НСV-инфекции и ее последствий увеличится в 3 раза и значительно превысит этот показатель при ВИЧ-инфекции. За это время, согласно прогнозам специалистов ВОЗ, хронический гепатит С (ХГС) станет главной проблемой для национальных органов здравоохранения [1].

Эти соображения определяют актуальность диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов.

Прогрессирование гепатитов сопровождается развитием последовательных стадий фиброза с формированием в итоге цирроза и рака печени, что предопределяет плохой прогноз для жизни и короткие сроки выживаемости этой категории больных [2–4]. Фиброгенез в печени — универсальный патофизиологический процесс в ответ на ее повреждение, характеризуется избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и сокращения скорости их разрушения. Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т.д. в пространстве Диссе, что приводит к образованию соединительнотканной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров. Нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены, и гепатоцитами приводит к развитию гипоксии и вовлечению гепатоцитов в процесс фиброгенеза. В результате активного сокращения пресинусоидальных звездчатых клеток и расширения пространства Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, возникает блок току крови, поступающей по системе воротной вены, повышается давление в воротной вене, формируется синдром портальной гипертензии и включаются портокавальные шунты. При дальнейшем прогрессировании перечисленных изменений происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и развивается цирроз печени [3–7].

Актуальность изучения фиброза печени у больных ХВГ обусловлена следующими обстоятельствами:

1. Выраженный фиброз влияет на эффективность курса лечения. Его обнаружение может потребовать продления сроков терапии и увеличения доз препаратов [8–13].

2. Выявление стадии и риска прогрессирования фиброза при развитии нежелательных эффектов терапии определяет изменение лечебной тактики и приверженность пациента к назначенному лечению [10–14].

3. Возможность обратного развития фиброза на фоне лечения служит основным критерием эффективности лекарственной терапии и активно изучается в ходе клинических испытаний новых препаратов [3, 4, 12, 13].

4. Пациенты с выраженным фиброзом входят в группу высокого риска развития цирроза и рака печени [4, 5, 15, 16].

Таким образом, раннее выявление и уточнение стадии фиброза позволяет своевременно назначать терапию, направленную на уменьшение темпов его прогрессирования, и предупреждает развитие цирроза и рака печени [3–5].

В настоящее время оценка фиброза может производиться инвазивными и неинвазивными методами. Гистологическое исследование биоптатов печени считается золотым стандартом диагностики хронического гепатита. Результаты исследования позволяют морфологу судить об этиологии хронического гепатита, определить степень его активности и стадию процесса, установить наличие цирроза печени (ЦП), диспластических изменений гепатоцитов, выявить ГЦК, прогнозировать течение заболевания и эффективность терапии, оценить результаты противовирусной терапии при повторных биопсиях [17, 18]. Однако в отношении целесообразности биопсии нет единого мнения. Некоторые авторы считают, что далеко не каждому больному ХВГ или ЦП показана чрескожная пункционная биопсия печени (ЧПБП) и для ее проведения необходимо иметь четко аргументированные показания, поскольку возможности ЧПБП ограничены погрешностями при получении материала, в трактовке результатов, риском осложнений вплоть до летальных исходов, множеством противопоказаний, а также необходимостью выполнять несколько биопсий в течение жизни одному пациенту и значительной стоимостью процедуры [19, 20]. Ограничение возможностей ЧПБП обусловлено в первую очередь объемом полученного материала; масса которого в среднем составляет около 50 мг, т.е. 0,003 % массы печени [21]. Информативным считается биоптат, содержащий не менее 3–4 портальных трактов. Для определения степени фиброза длина столбика ткани в игле должна быть не менее 10 мм [22, 23]. Недостаточное количество квалифицированных морфологов, способных объективно описать и дать количественную оценку морфологическим признакам; инвазивный характер процедуры и потенциальный риск развития осложнений ограничивают более широкое внедрение биопсии печени в клиническую практику специализированных отделений [6, 16, 24]. Поводом для отказа от биопсии печени служит также страх пациентов перед ее проведением. Возможность болевых ощущений в месте прокола и побочные эффекты на анестезию заставляют до 1/3 больных отказываться от выполнения биопсии, что приводит к замедлению принятия решения о начале противовирусной терапии и продлению сроков госпитализации [12, 13]. В настоящее время актуальна проблема морфологической интерпретации изменений в ткани печени, так как подходы к гистологическому исследованию биоптатов и интерпретации полученных данных неоднозначны. Используется как качественная, так и полуколичественная (побалльная) оценка, причем принципы побалльной оценки, используемые разными авторами, неодинаковы [25]. Первая система такой оценки предложена R.G. Knodell, K.G. Ishak, W.C. Black et al. в 1981 [26]. В настоящее время существует ряд модификаций предложенной R.G. Knodell схемы (P.J. Scheuer, 1991; V.Y. Desmet et al., 1994; M. Chevallier et al., 1994; K. Ishak et al., 1995 и др.) [17].

Варианты полуколичественной оценки индекса гистологической активности (ИГА) и стадии фиброза у больных ХВГ приведены в табл. 1.

Цель приведенных систем полуколичественной оценки — систематизация признаков некровоспалительной реакции и степени фиброза печени. Основное неудобство при работе с этими системами — отсутствие четкого разграничения критериев выраженности оценки фиброза и показателей некровоспалительной реакции (ИГА), что нередко определяет неоднозначную оценку полученных результатов [6, 24, 27, 28].

Перечисленные обстоятельства послужили весомым основанием для внедрения в клиническую практику неинвазивных методов диагностики фиброза печени.

Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики над биопсией печени — простота, дешевизна, информативность на любой стадии фиброза, возможность наблюдать динамику процесса, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использовать в амбулаторных условиях и, что особенно важно, выявлять ранние стадии заболевания, что позволяет своевременного назначать терапию для предотвращения прогрессирования фиброза [29–32]. В последние годы активно ведутся разработки неинвазивных методов диагностики фиброза в нескольких направлениях.

I. Сывороточные маркеры фиброза:

1. Медиаторы фиброгенеза и компоненты экстрацеллюлярного матрикса, определяемые в сыворотке крови (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, YKL-40, металлопротеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ, цитокины и др.). Существенным недостатком этих методов служит низкая спе­цифичность к процессам фиброгенеза в печени, так как эти показатели могут отражать аналогичный процесс любой другой локализации (фиброз легких, поджелудочной железы и т.д.) [33].

2. Непрямые (косвенные) данные. С целью изучения активности фиброгенеза в печени предложен ряд панелей биохимических показателей (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин и др.) и острофазных белков (альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, ферритин и др.). Дискриминантные функции, выведенные на базе изменений уровня этих показателей, отражают активность воспалительного процесса в ткани органа и нарушение его синтетической функции и таким образом позволяют косвенно судить о стадии фиброза [8, 9, 30, 34–36].

II. Методы визуализации:

1. Эластометрия печени позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы и путем компьютерного анализа судить об изменении ее эластических свойств, а также и темпов прогрессирования процесса. Теоретической предпосылкой для разработки эластометрии послужил клинический опыт расшифровки выраженности уплотнения печени при пальпации для предположения о фиброзе или циррозе [37–43].

2. Допплеровское исследование сосудов печени. Гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мере возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов.

3. Ультразвуковое исследование в В-режиме, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — использование этих методов с целью определения стадии фиброза затруднено из-за отсутствия критериев оценки на ранних стадиях его развития.

Оценка выраженности фиброза с применением Фибро-Теста и Акти-Теста

Фибро-Тест и Акти-Тест являются результатом более чем десятилетних исследований, проводимых группой сотрудников отделения гепатологии и гастроэнтерологии клиники Питье-Сальпетриер (Париж) под руководством проф. Тьери Пойнара. Тест запатентован. Пригодность и аналитическая стандартизация Фибро-Теста/Акти-Теста была установлена в различных клинических испытаниях. Более 40 публикаций освещают и оценивают тесты. Ознакомиться с тестами и публикациями можно на сайте www.biopredictive.com Фибро-Тест/Акти-Тест отображает стадии фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, A1, A2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR, позволяет осуществлять универсальную интерпретацию результатов исследования. При проведении Фибро-Теста/Акти-Тест используются математические формулы, которые для получения результата независимо проверяют каждый параметр. Каждый из этих параметров по отдельности является индикатором гепатита [20]. Неинвазивная диагностика фиброза печени с применением данной методики (BioPredictive, Франция) предназначена для своевременного определения стадии фиброза и контроля за его развитием, а также для оценки некровоспалительного процесса в печеночной ткани. Оба теста рассматриваются в качестве альтернативы чрескожной пункционной биопсии печени у пациентов с ХВГ [44–47]. Широкую известность они получили в Европе и США. В настоящее время во Франции эти тесты применяются в более чем 500 частных лабораториях и 37 общественных госпиталях. Первоначально они разрабатывались для больных ХГС и ХГВ, а затем стали применяться и при других нозологических формах хронических заболеваний печени. Фибро-тест включает 5 биохимических показателей: альфа 2-макроглобулин (АМГ), гаптоглобин (Нр), аполипопротеин А1 (AрoA1), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин. Акти-тест включает перечисленные выше 5 компонентов и дополнительно аланиновую аминотрансферазу (АлАТ) [20].

Общая характеристика компонентов Фибро-Теста и Акти-Теста

Альфа-2-макроглобулин — один из наиболее многофункциональных белков крови острой фазы, ингибитор эндопептидаз, синтезируется в поджелудочной железе. АМГ — высокомолекулярный гликопротеин, состоящий из четырех идентичных субъединиц. В нативном состоянии он способен присоединять и транспортировать многие известные цитокины (интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухоли, стимулины, ингибины и факторы роста). Каждая его субъединица содержит также «ловушку» для любого из протеолитических ферментов. При этом протеиназы сохраняют свою активность, находясь в «ловушке». Период полувыведения такого комплекса из системы кровообращения не превышает 1–2 мин, и в этот период протеиназы продолжают выполнять свои функции. Это дает возможность АМГ регулировать значительную часть функций организма, связанных с системой крово- и лимфообращения. В печени осуществляется метаболизм АМГ, который активирует звездчатые клетки и таким образом стимулирует фиброгенез [36].

Гаптоглобин — гликопротеин плазмы крови, специфически связывающий гемоглобин, синтезируется в печени. Гаптоглобин относится к белкам острой фазы. Повышение его уровня в крови происходит вследствие стимуляции интерлейкинами клеток печени. Характеризуется отрицательной ассоциацией с фиброзом печени [45].

Аполипопротеин А1 синтезируется печенью и отвечает за транспорт холестерина. Входит в состав экстрацеллюлярного матрикса, и его уровень снижается с ростом стадии фиброза [48, 49].

Общий билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы, особенно активно в селезенке, а также в купферовских клетках печени. Повышение его уровня служит проявлением печеночно-клеточной недостаточности.

Гамма-глутамилтранспептидаза — чувствительный, но неспецифичный индикатор поражения желчных канальцев. Наиболее высокие концентрации выявляются в эпителиальных клетках желчных канальцев — признак фиброза, обусловленного поражением канальцевой системы печени [35].

Аланинаминотрансфераза — наиболее чувствительный и специфичный индикатор гепатоцеллюлярного повреждения (воспаление и некроз клеток), локализуется в цитозоле гепатоцита [35].

Из представленных данных с учетом возраста и пола пациента рассчитывается показатель, позволяющий при высокой чувствительности и специфичности определить стадию фиброза и степень активности ХВГ (табл. 2). Унифицированный калькулятор расчета показателя Фибро-Теста и Акти-Теста представлен на сайте www.biopredictive.com

Предлагаемый метод позволяет проводить у больных ХГС и ХГВ неинвазивную диагностику степени активности некровоспалительных реакций и стадии фиброза печени.

Ограничение возможностей Фибро-Теста/Aкти-Teста [20]:
— Фибро-Тест не следует использовать при острых гепатитах.
— Ложноположительные результаты Фибро-Теста/Акти-Теста чаще всего могут быть связаны с повышением билирубина из-за причин, не связанных с хроническим гепатитом (синдром Жильбера, гемолиз или подпеченочный холестаз (опухоль, желчнокаменная болезнь) или лекарства (лечение рибавирином)).
— В редких случаях подпеченочного холестаза может наблюдаться изолиованное повышение GGT при нормальных значениях билирубина.
— Снижение концентрации гаптоглобина в результате выраженного гемолиза (протез сердечного клапана, лечение рибавирином) также может приводить к ложноположительным результатам Фибро-Теста.
— Риск ложноположительных результатов может возникать при обострении хронических воспалительных процессов. Например, некоторые воспалительные состояния сопровождаются увеличением уровня гаптоглобина, т.к. он является IL-6-зависимым белком острой фазы. При этом криоглобулинемический васкулит или воспалительные проявления при ВИЧ-инфекции не сопровождаются изменением концентрации гаптоглобина.

В январе 2007 года французское министерство здравоохранения признало Фибро-Тест реальной альтернативой биопсии печени. Это послужило поводом к одновременному внедрению тестов в США, Канаде, Великобритании, Израиле, Австрии, Германии, Италии, Испании, Швейцарии, России, Украине и других странах. В многочисленных исследованиях высказываются предположения, что вследствие ограничения биопсии как метода исследования и рисков, связанных с ее применением, а также в результате улучшения диагностической точности биохимических исследований, биопсию печени не следует считать обязательным методом исследования [20].

В заключение следует отметить, что соотнесение данных по инвазивным и неинвазивным методикам исследования печени каждого пациента позволяет клиницистам врачам-гепатологам с наибольшей вероятностью диагностировать текущее состояние патогенетических процессов в печени, формировать прогноз, а также рекомендовать меры по лечению и уменьшению рисков фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническими заболеваниями печени различной этиологии: вирусной, ауто-иммунной, алкогольной, а также с генетически обусловленными метаболическими нарушениями печени.