Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни, гепатология (281) 2009 (тематический номер)

Серед можливих факторів, що позначаються літерою «О» (англ. others — інші) в абревіатурі TORCH, називають і збудників вірусних гепатитів (ВГ) з доведеною гепатотропною активністю — А, В, С, D, Е [3, 5]. Дослідження останніх років виявили негативний вплив ВГ на перебіг вагітності і пологів, проявами якого є недоношеність, передчасні пологи, самовільні викидні, кровотечі в ранньому та пізньому післяпологовому періодах, що призводять до підвищення рівня материнської летальності, високої перинатальної смертності дітей [2–4, 25]. Найнебезпечнішим для вагітної вважається ВГ Е, що у 25–40 % випадків закінчується смертю жінки [10]. Роль вірусів G, F, TTV, SEN у патології людини остаточно не з''ясована, залишається невирішеним і питання про їх вплив на перебіг вагітності та на плід. Інші віруси, що здатні на фоні генералізованого процесу спричинити ураження печінки (цитомегаловіруси, герпесвіруси 1-го та 2-го типів, вірус ­Епштейна — Барр), окрім певного впливу на печінку вагітної жінки, забезпечили собі стабільне становище серед причин перинатальної патології [1, 5]. Окремо стоїть питання хронічних вірусних гепатитів (ХВГ) В та С [7, 8]. З огляду на зростання рівня захворюваності на ВГ майже все населення можна розглядати як групу ризику щодо зараження ВГ, у зв''язку з чим виникає необхідність подальшого вивчення впливу хвороби на перебіг вагітності, можливість розвитку патології плода у разі трансплацентарної передачі.

У вагітних жінок із хронічним ВГ частіше спостерігаються патологія приєднання плаценти та плацентарна недостатність, обумовлена порушеннями в системі мікроциркуляції та згортальній системі крові. Частіше виникають загроза викидню, передчасні пологи, слабкість пологової діяльності, перед- та післяпологові кровотечі [2, 4, 6, 8, 11, 35]. Деякі дослідники повідомляють про випадки гіпотрофії, асфіксії плода та підвищення рівня перинатальної смертності серед дітей, які народилися від жінок із ХВГ [41, 42]. У жінок із ХГГ С спостерігали випадки народження дитини з атрезією кишечника [6]. Разом із тим у літературі є посилання на відсутність зв''язку між наявністю ХВГ у матері та виникненням вад розвитку у плода [28].

Хронічні ВГ можуть впливати не лише на перебіг вагітності, а й на запліднення. Так, у жінок із ХВГ з переходом у цироз запліднення часто неможливе внаслідок виражених дисгормональних порушень, а якщо вагітність настала, то в ранніх строках може закінчитися самовільним абортом. У таких пацієнток значно підвищується ризик розвитку кровотеч із розширених вен стравоходу (ІІ триместр), декомпенсації цирозу [2, 4, 8, 32]. У період вагітності у жінок із ХВГ активність патологічного процесу знижується, що пояснюють зміною гормонального профілю. Клініко-лабораторне загострення хвороби спостерігається напередодні пологів та в ранньому післяпологовому періоді [5, 17, 24].

Відомо, що жінка з ХВГ В може інфікувати дитину. Однак механізми, ризик передачі вірусу та фактори, що можуть впливати на ці процеси, у нау­ковій літературі ще дискутуються. Трансмісія інфекції може відбутися внутрішньоутробно (10 %), що асоціюється з високим рівнем вірусного навантаження; під час амніоцентезу, пологів — залежно від стану серологічного профілю вагітної; при грудному годуванні.

Ризик передачі інфекції можна спрогнозувати за результатами маркерного дослідження. Так, за наявності HBsAg у HBeAg-негативних жінок ризик вертикальної передачі ВГ В становить 35–40 %, у HBeAg-позитивних він удвічі вищий. Окрім того, на ризик передачі впливає рівень вірусного навантаження [31, 35]. Повідомляється про дослідження, у яке було включено 213 вагітних із позитивними результатами обстеження на HBsAg та DNA HBV. Надалі на 9-му місяці життя обстежено 138 дітей. Якщо матері були HBeAg-позитивними, то ризик передачі інфекції склав 5,5 %. При вірусному навантаженні HBV DNA > 8 log10 MО/мл, ризик вертикальної трансмісії становив 7,2 % [40].

При обстеженні 95 жінок, позитивних щодо HBsAg, та їх дітей при народженні та у віці 6 та 12 місяців виявлено, що, незважаючи на проведену активно-пасивну імунопрофілактику, 7,4 % протягом року були інфіковані, а в 70 % новонароджених від HBeAg-позитивних матерів був визначений HBeAg, при тому що у дітей, які народилися від HBeAg-негативних матерів, HBeAg не був виявлений. Автори роблять висновок, що HBeAg може проходити через плаценту, однак у більшості дітей він зникає протягом перших 6 місяців життя [38].

Дослідження на Тайвані виявило високий ризик вертикальної передачі інфекції від HBeAg-позитивних матерів порівняно з HBeAg-негативними [13]. Окрім того, автори виявили пряму кореляцію між рівнем концентрації HBsAg та наявністю HBeAg, і роблять висновок про можливість прогнозування ризику вертикальної трансмісії інфекції за рівнем концентрації HBsAg.

У систематичному огляді бази досліджень виділили 4 рандомізовані дослідження за участю 789 жінок для визначення ролі кесарева розтину як засобу запобігання трансмісії інфекції [42]. Виявилося, що кесарів розтин може запобігати вертикальній передачі інфекції (10,5 проти 28 %) у разі неефективної імунопрофілактики дитини [41]. У результаті проведених досліджень зроблено висновок, що кесарів розтин не впливає на ефективність вакцинації [37].

Досліджено HBsAg та DNA HBV в амніотичній рідині та пуповинній крові жінок, яким був проведений амніоцентез за акушерськими показаннями, та порівняно з такими ж показниками пуповинної крові жінок, яким амніоцентез не проводився. Автори дійшли висновку, що ризик передачі інфекції при амніоцентезі вкрай низький [34].

При порівнянні 369 немовлят, яким було проведено активну та пасивну вакцинацію та які народилися від HBsAg-позитивних матерів, зі 101 дитиною, які були на грудному вигодовуванні, та 268, які годувалися штучно жодної різниці по частоті інфікування не виявлено. При ефективній імунопрофілактиці не відбулося інфікування жодної дитини, яка народилася від HBeAg-позитивних матерів [18].

Незаперечним залишається факт, що всі діти, які народилися від жінки з ХВГ В, повинні отримувати активно-пасивну імунопрофілактику цієї інфекції. Саме подвійна імунопрофілактика значно зменшує ризик розвитку HBV-інфекції в немовлят [15].

З огляду на остаточну нез''ясованість ролі вірусу гепатиту G в патології печінки, вірогідність його вертикальної передачі висока (75–80 %) і посідає друге місце після вірогідності транс­плацентарної передачі вірусу гепатиту В [16, 24].

При ХВГ С ризик вертикальної передачі інфекції значно нижчий. Серед факторів, що підвищують ризик перинатального інфікування, називають наявність та рівень вірусного навантаження. Ризик передачі інфекції у RNA-негативних матерів складає 1–3 %, у RNA-позитивних матерів — 4–6 % [11, 29, 30]. Рівень вірусного навантаження вищий, ніж 105 коп/мл, значно підвищує ризик вертикальної передачі [20, 22].

Коінфекція ВІЛ підвищує ризик інфікування HCV до 82,6 %. Вважається, що при ВІЛ-інфекції рівень вірусної HCV-RNA значно вищий, ніж при моноінфекції [26]. Тривалий безводний період у пологах, терміновий кесарів розтин також є факторами, що підвищують ризик трансмісії [26]. Не виявлено зв''язку між ризиком вертикальної передачі інфекції та генотипом вірусу гепатиту С [11, 12, 20].

Ризик інфікування дитини через грудне молоко майже відсутній, що пояснюють низьким рівнем RNA HCV в молоці та інактивацією вірусу кислим вмістом шлунку дитини [19, 21, 33].

Уроджена HBV-інфекція зустрічається рідко, описані лише окремі випадки гострого ВГ В у новонароджених [6]. У разі перинатального інфікування хвороба набуває хронічного перебігу більше ніж у 90 % дітей із формуванням цирозу печінки (у 20 %), гепатоцелюлярної карциноми (до 5 %) протягом 10–30 років. Інколи в перше півріччя життя розвивається блискавичний ВГ В із летальним кінцем. У дітей, які народилися з уродженою HCV-інфекцією, протягом перших 3 років життя формуються хронічні хвороби печінки, що призводять до смерті протягом 5 років [27, 31, 35].

Серед превентивних засобів можливої трансмісії HBV-інфекції рекомендують застосування ламівудину (150 мг на добу) в останній місяць вагітності жінкам із позитивним HBeAg та високим рівнем вірусного навантаження. Однак повністю запобігти вертикальному інфікуванню не вдається (12,5 проти 28 %) [36]. Є повідомлення про ефективне застосування ламівудину 100 мг/добу у HbeAg-позитивних вагітних у третьому триместрі з метою профілактики вродженої HBV-інфекції у дитини [33].

У вагітних, окрім ламівудину (категорія С за FDA), дозволяється застосування телбівудину та тенофовіру (категорія В за FDA) у середньотерапевтичних дозах.

На сьогодні існують рекомендації щодо ведення жінок із ХВГ В, які планують вагітність:
— у жінок із м''яким перебігом хвороби та низькою віремією рекомендується вагітність до лікування;
— у жінок із помірною активністю процесу без ознак цирозу доцільно лікування до вагітності, при досягненні ефекту терапію зупинити до настання вагітності;
— у жінок з вираженою активністю процесу рекомендується лікування до та під час вагітності, продовження лікування після пологів;
— у жінок із м''яким перебігом хвороби та високою віремією рекомендується лікування в останньому триместрі вагітності препаратами категорії В (Wedemeyer H. et al., 2007; EASL, 2009).

Лікування ХВГ С, згідно з існуючими рекомендаціями, потрібно проводити на фоні подвійної контрацепції, зважаючи на побічні ефекти препаратів, що застосовуються при такій терапії. Саме тому і чоловіку, і жінці, які потребують такого лікування, необхідно його проводити до планованої вагітності. Під час вагітності лікування ХВГ С не рекомендується.

Зростання рівня захворюваності на вірусні гепатити, збільшення кількості хронічних форм хвороби в популяції роблять проблему поєднаного перебігу вагітності та вірусних гепатитів украй актуальною та потребують своєчасного обстеження на наявність такої інфекції не лише у вагітних, а й у всіх жінок репродуктивного віку.