Газета «Новости медицины и фармации» 19 (293) 2009

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является тяжелым и наиболее распространенным заболеванием у мужчин пожилого и старческого возраста. Проведенные эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты заболевания с 11,3 % в возрасте 40–49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет. Более 23 млн человек во всем мире страдают от симптомов ДГПЖ. В Украине число зарегистрированных больных ДГПЖ составляет свыше 100 тыс. человек. В Донецкой области, где численность населения составляет около 5 миллионов человек, у каждого четвертого мужчины старше 50 лет имеет место гиперплазия предстательной железы. До 30 % мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ. В разных клиниках мира хирургическое лечение этого заболевания составляет 30–40 % от общей урологической хирургической активности. 2,5 % пациентов с гиперплазией простаты каждые 6 месяцев имеют риск острой задержки мочеиспускания; 3,7 % больных — риск почечной недостаточности, а 33 % больных, перенесших острую задержку моче­испускания, нуждаются в оперативном лечении в течение последующих 6 месяцев.

Эпидемиологические исследования показали, что, несмотря на ряд выявленных особенностей и отклонений, в настоящее время считается общепризнанным, что раса, национальность, особенности питания и курение не имеют принципиального значения в качестве этиологических факторов доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Например, не обнаружено очевидной зависимости между степенью сексуальной активности мужчин и частотой развития СНМП.

Патогенез СНМП определяется анатомо-функциональными изменениями, происходящими в тканях детрузора, а именно уменьшением артериовенозной разницы парциального напряжения кислорода, метаболическим ацидозом, который сопровождается снижением активности фермента аэробного цикла, повышением активности ферментов гликолиза и пентозофосфатного цикла. Как известно, ткань предстательной железы контролируется в основном уровнем гормонов дигидротестостерона и эстрогена. Эта гипотеза привела к различным лечебным подходам:

1) снижение уровня дигидротестостерона ингибиторами 5-α-редуктазы;

2) снижение уровня эстрогенов ингибиторами ароматазы;

3) блокада образования тестостерона антиандрогенами.

Другой фармакологический подход основан на концепции релаксации мускулатуры шейки мочевого пузыря, простаты и уретры, что приводит к облегчению ирритативных симптомов.

Установление патофизиологических изменений, лежащих в основе клиники доброкачественной гиперплазии предстательной железы у конкретного больного, наличия осложнений заболевания является краеугольным камнем в определении тактики лечения пациентов.

Признаки четко выраженной инволюции железы появляются после 40 лет. В пожилом и старческом возрасте на фоне снижения инкреторной функции яичек в простате развиваются деструктивные изменения, затрагивающие и паренхиму, и строму органа. Уменьшается количество клеток эпителия, в эпителии наблюдаются атрофические процессы. Преобладают коллагеновые волокна. Такая последовательность структурных и функциональных изменений обусловлена в первую очередь гормональными влияниями, однако в течение всего жизненного периода простата подвергается воздействию многообразных повреждающих факторов. Поэтому в практической работе врачу в ходе диагностики патологических изменений важно выделить именно изменения, приобретенные железой внешних влияний.

В соответствии с этим диагностика заболевания включает: 1) выяснение жалоб и анамнестических сведений; 2) пальцевое ректальное исследование предстательной железы (размеры, консистенция, анатомическое состояние); 3) общий анализ мочи;

4) определение креатинина плазмы крови; 5) уровень простатического специфического антигена; 6) исследование уродинамики нижних мочевых путей (урофлоуметрия); 7) ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, простаты (трансректальное исследование объема предстательной железы), определение количества остаточной мочи; 8) биопсию простаты при уровне простатического спе­цифического антигена более 4 нг/мл.

Выбор метода лечения основывается на двух параметрах: выраженности симптоматики и наличии осложнений заболевания. При отсутствии симптомов нарушения мочеиспускания, если не имеется осложнений, показано динамическое наблюдение за пациентом. Данная стратегия может быть применена для пациентов с легкой степенью инфравезикальной обструкции при исключении вероятности злокачественного перерождения предстательной железы. Наблюдение за этими пациентами должно включать: 1) инструктаж о предпочтительной диете и водном режиме (исключение острых блюд, алкогольная депривация, исключение приема большого количества жидкости на ночь и др.);

2) повторное базисное обследование 1 раз в 6 месяцев; 3) исследование уровня простатического специфического антигена для исключения риска карциномы простаты 1 раз в год.

При наличии симптомов, не вызывающих страданий больного, и при отсутствии осложнений заболевания предпочтительна медикаментозная терапия, которая позволяет контролировать рост гиперпластических узлов, уменьшать объем простаты, улучшать качество жизни пациентов в виде снижения частоты ночного мочеиспускания, улучшения струи мочи. Это также касается мужчин, которым общее состояние здоровья не позволяет подвергнуться хирургическому излечению от гиперплазии предстательной железы. Так, по данным литературы,

в США и странах Западной Европы в 1985–1990 гг. 10 % больных получали медикаментозную терапию, 25 % — подвергались оперативному лечению.

В 1990–1995 гг. эти соотношения изменились — 25 и 8 % соответственно. Это обусловлено ростом средней продолжительности жизни и вместе с тем увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих помимо доброкачественной гиперплазии простаты несколькими сопутствующими заболеваниями.

Для таких пациентов хирургическое лечение сопряжено с большим риском. В то же время к консервативной терапии приходится прибегать у сравнительно молодых пациентов, отказывающихся от операции из-за риска ухудшения половой функции.

Следует помнить, что хирургическая операция ликвидирует оба компонента инфравезикальной обструкции. Консервативное лечение воздействует, как правило, на один из них. В настоящее время еще не существует четких показаний как для назначения медикаментозной терапии в целом, так и для выбора того или иного препарата в частности. В связи с этим индивидуализация и объективизация критериев отбора рассматриваются в качестве ключевых вопросов и консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Согласно данным литературы и собственных клинических наблюдений, медикаментозная терапия не должна назначаться больным с абсолютными показаниями к оперативному вмешательству за исключением отдельных, очень немногочисленных случаев применения α1-адреноблокаторов в течение короткого времени, необходимого для подготовки больного к операции. Лекарственное лечение противопоказано также в случаях, когда, по данным обследования, течение заболевания не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта (средняя доля предстательной железы, тяжелая степень инфравезикальной обструкции, большое количество остаточной мочи) или если уже проводимая терапия не дает необходимого результата.

На этапе планирования медикаментозной терапии крайне важно определить срок предстоящего лечения. Это может быть:
— длительное (многомесячное, иногда пожизненное) применение лекарственной терапии для уменьшения инфравезикальной обструкции и регресса заболевания;
— ограниченный по времени терапевтический курс с целью подготовки и выбора момента для выполнения хирургического вмешательства.

Кроме того, при выборе лекарственного препарата необходимо учитывать желательный срок наступления клинического эффекта. Очевидно, что пациенты с выраженной инфравезикальной обструкцией нуждаются в медикаментах, дающих быстрый клинический эффект. Больным с медленно прогрессирующим течением заболевания можно рекомендовать препараты с отсроченным действием. В процессе лечения необходим мониторинг суммы баллов международного опросника, данных урофлоуметрии и количества остаточной мочи 1 раз в 3–6 месяцев, а также пальцевое ректальное исследование и определение уровня простатического специфического антигена 1 раз в 6–12 месяцев.

Известно, что в простате тестостерон метаболизируется в дигидротестостерон. В 1965 году Shimasaki и соавт. охарактеризовали энзим, участвующий в этом процессе, назвав его 5-α-редуктазой. Финастерид, ингибируя его, блокирует превращение тестостерона в дигидротестостерон.

Основным свойством препарата является его способность уменьшать объем предстательной железы и улучшать качество мочеиспускания у пациентов, снижая уровень дигидротестостерона и в то же время не влияя на уровень тестостерона в крови. Основными побочными эффектами являются снижение либидо и потенции, что отмечается у 3–5 % пациентов.

Исследование показало, что применение финастерида действительно оказывает влияние на сексуальную функцию, нарушения которой зачастую проявляются комплексом эрективных дисфункций, снижением либидо и уменьшением количества эякулята. Однако, по нашему мнению, лечебный эффект превосходит осложнения, вызванные приемом препарата.

Предпосылкой к использованию препаратов из группы адренергических блокаторов послужили исследования Caine и соавт., которые в 1975 году описали распространение α- и β-адренорецепторов в предстательной железе и ее хирургической капсуле, в шейке мочевого пузыря у пациентов, подвергнувшихся позадилобковой аденомэктомии. Было также установлено, что 39 % объема предстательной железы составляет гладкая мускулатура, а ткань простаты богата α-адренорецепторами. Увеличение активности α-адренорецепторов усиливает тонус гладкой мускулатуры предстательной железы.

Yamada и соавт. в 1987 году показали увеличение концентрации и чувствительности α1-адренорецепторов в гиперплазированной по сравнению с нормальной тканью предстательной железе. При блокаде α-адренорецепторов отмечено уменьшение уретрального сопротивления и имеется коррекция между снижением тонуса мышечной ткани простаты и задней уретры и ликвидацией инфравезикальной обструкции.

Особый интерес представляют фитопрепараты комбинированного действия (на 5-α-редуктазу и α1-адренорецепторы), среди которых наиболее изученным является Простамол уно, который синтезирован из плодов пальмы Serenoa repens, произрастающей в Северной Америке. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что Простамол уно обеспечивает ингибирование роста ткани ПЖ путем блокады 5-α-редуктазы и ароматазы, устранение локального воспаления и отека путем блокады циклоксигеназы и 5-липоксигеназы и воздействие на простатические факторы роста. Следует подчеркнуть также спазмолитическую активность Простамола уно, обусловленную блокадой α-адренорецепторов, и его прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. Все это обусловливает эффективность применения Простамола уно при расстройствах мочеиспускания при ДГПЖ І и ІІ стадии и хроническом простатите. При прогрессировании заболевания, когда появляется остаточная моча при УЗИ, группой препаратов выбора являются α-адреноблокаторы.

По мнению многочисленных авторов и согласно нашему опыту, применение селективных препаратов, и особенно суперселективного α-1А-адреноблокатора Флосина (тамсулозина), приводит к снижению частоты дневных и ночных мочеиспусканий, облегчает начало моче­испускания и ликвидирует прерывистость струи мочи, увеличивает величину потока мочи и устраняет у части больных острую задержку мочеиспускания.

Доказано, что Флосин дает меньше побочных реакций, связанных с постуральной гипотензией, для него не опасен «эффект первой дозы», состоящий в резком падении АД сразу после начала лечения и характерный для других α-адреноблокаторов — доксазозина и теразозина, не требуется корректировка дозы для больных с нарушениями функции почек и печени. Регресс симптоматики отмечается уже через 2–3 недели лечения. Если эффект после 3–4 месяцев применения препаратов отсутствует, то должна рассматриваться альтернативная терапия. Примечательно, что при сравнении тамсулозина, альфузозина и теразозина в 3-летнем исследовании было показано, что доля пациентов, нуждавшихся в другой схеме лечения, в случае тамсулозина была наименьшей. На фоне лечения α1-адрено­блокаторами наблюдается увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем на 1,5–3,5 мл/с, или на 30–47 %, снижение количества остаточной мочи на 50 %. Динамика указанных уродинамических показателей свидетельствует об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции, однако достоверного изменения объема предстательной железы не зарегистрировано.

Важно, что α1-адреноблокаторы не влияют на метаболизм и концентрацию гормонов и не изменяют уровень простатического специфического антигена в сыворотке крови. Широкое применение адреноблокаторов, таких как доксазозин, празозин и альфузозин, доказало влияние на расслабление гладкомышечных клеток.

При этом доказано, что α-блокаторы обладают антигипертензивными свойствами, приводят к снижению артериального давления и вызывают симптомы периферической вазодилатации (головокружение, головную боль и др.). Поэтому применение неселективных α-блокаторов при лечении СНМП ограничено. Флосин может быть препаратом выбора для лечения ДГПЖ в пожилом возрасте, поскольку и для пожилых не требуется корректировать рекомендуемые дозы тамсулозина.

Исследования последних лет доказали, что рост ДГПЖ приводит к повышению активности симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Вышеуказанный механизм является причиной динамического компонента инфравезикальной обструкции. Применение селективных α1-адреноблокаторов позволяет значительно уменьшить выраженность этих процессов. За последние несколько лет препараты этой группы стали препаратами первой очереди для медикаментозной терапии ДГПЖ.

Существующие фармакопрепараты уже сегодня могут быть рекомендованы и как монотерапия, и в комплексе, поскольку большинство из них имеют этиопатогенетическое действие. Клиническая селективность Флосина при лечении СНМП определяется его способностью эффективно и безопасно, то есть без побочных эффектов, уменьшать выраженность симптомов со стороны нижних мочевых путей. При этом Флосин является тамсулозином с модифицированным высвобождением действующего вещества, которое обеспечивает 24-часовой контроль СНМП. Отсутствие уверенности в необходимости обязательного оперативного лечения у 1/3 больных с ДГПЖ, наличие интеркуррентных заболеваний, осложняющих или усиливающих симптомы нижних мочевых путей, способствовали изменению взглядов на выбор вида лечения этого заболевания.

Анализ результатов лечения больных с СНМП в Донецкой области свидетельствует о том, что резко расширились показания к медикаментозному лечению доброкачественной гиперплазии простаты. Кроме основного показания — ДГПЖ, α1-адреноблокаторы применяются в урологии при:
1) оперативных вмешательствах на предстательной железе, то есть после трансуретральной резекции предстательной железы и трансуретральной микроволновой терапии (ТУРП и ТУМТ);
2) нарушениях мочеиспускания после лучевого лечения рака предстательной железы;
3) хроническом простатите;
4) послеоперационной острой задержке мочеиспускания (профилактика и лечение);
5) у женщин с нарушениями моче­испускания.

Так, 275 пациентов после лучевой конформной терапии получали в качестве лечения для устранения симптомов со стороны мочевых путей α1-адреноблокатор и нестероидные противовоспалительные препараты.

Отдельного рассмотрения заслуживает применение α-адреноблокаторов при хроническом простатите. Симптомокомплекс при хроническом простатите обусловлен сокращением мышц тазового дна или неспособностью должного расслаб­ления гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря или сфинктера уретры (псевдодиссинергия), которые создают условия для:
1) недостаточного раскрытия шейки мочевого пузыря в момент моче-испускания;
2) турбулентного движения мочи в простатическом отделе уретры;
3) рефлюкса мочи в выводные протоки предстательной железы;
4) повышенного уретрального сопротивления и гиперрефлексии наружного сфинктера.

Применение селективных α-адрено­блокаторов в комплексном лечении хронических простатитов оказывает положительное влияние на лечебный процесс. Патофизиологические основы СНМП у женщин связаны с нарушением деятельности шейки мочевого пузыря и моче­испускательного канала, то есть с функциональной обструкцией и вторичной нестабильностью детрузора. Увеличение активности α1-адренорецепторов детрузора приводит к развитию ирритативных симптомов и гипоксическим изменениям детрузора. Опыт применения тамсулозина у женщин свидетельствует о его положительном эффекте при расстройствах мочеиспускания.

Новое поколение селективных α1-блокаторов представлено тамсулозином Флосин, который избирательно, конкурентным образом связывает α-1А-адренорецепторы, являющиеся доминирующим подтипом в строме ПЖ. По результатам многочисленных европейских исследований, тамсулозин является одним из наиболее эффективных и без­опасных адреноблокаторов. Так, эффективность тамсулозина, которая оценивалась по анкете IPSS, значению Qmax и показателям QOL, была выше при сравнении его с финастеридом. При этом показано, что эффект тамсулозина наступает быстрее, чем финастерида. Следует подчеркнуть, что максимальное снижение симптоматики (на 50%) наблюдалось уже после 1-й недели лечения заболевания, когда так же быстро увеличивалась и максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), а наиболее выраженное улучшение состояния отмечалось после 18 недель лечения и сохранялось в течение года, значительно превосходя эффективность финастерида. Примечательно, что тамсулозин обеспечивает не только быстрое, но и стойкое избавление от симптомов ДГПЖ, что подтвердили результаты 6-летнего исследования, проведенного в 4 медицинских центрах Калифорнии.

Появление на рынке Украины Флосина компании «Берлин-Хеми» является важным пополнением арсенала препаратов для лечения симптомов нижних мочевых путей. Результаты исследования клинической активности Флосина при лечении мужчин с ДГПЖ, проведенного в Институте урологии АМН, свидетельствуют о его высокой эффективности, которая составила, по данным пациентов, 91,2 %, по данным исследователей — 93,0 %. У 31,6 % больных положительная субъективная динамика отмечалась уже после двухнедельного приема препарата

Флосин, 68,4% — после месячного приема. Очевидно, что с улучшением мочеиспускания улучшается и сексуальная функция у мужчин.

Результаты проведенного исследования показали, что Флосин положительно влияет на сексуальную сферу, обеспечивая увеличение либидо, улучшение эректильной функции и остроты оргастических ощущений, увеличение времени полового акта и т.д.

Таким образом, доказано, что тамсулозин фирмы Berlin Chеmie эффективно и быстро устраняет СНМП и является безопасным у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в связи с чем должен чаще применяться в клинической практике. В заключение следует подчеркнуть, что накопленный клинический опыт применения Флосина позволяет поставить его в ряд препаратов первой линии для коррекции расстройств мочеиспускания.