Газета «Новости медицины и фармации» 19 (293) 2009

В дифференциальной диагностике кроме инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхит, бронхиолит, пневмония) следует учитывать бронхиальную астму, аспирации инородных тел, бронхолегочную дисплазию, пороки развития бронхолегочной системы, облитерирующий бронхиолит, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта (халазия и ахалазия пищевода, гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа), наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные заболевания), паразитарные инфекции (токсокароз и др.), заболевания сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др.), врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, другие причины, например эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалию и др. (проф. А.В. Зубаренко и соавт., 2007).

В генезе бронхиальной обструкции при инфекционно-воспалительных заболеваниях имеют место отек слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция. Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50 %. В меньшей степени выражен механизм бронхоспазма, который обусловлен либо повышенной чувствительностью рецепторов холинергического звена вегетативной нервной системы (первичная или вторичная гиперактивность), либо блокадой бета-2-адренорецепторов. Особое значение имеют нарушения мукоцилиарного клиренса на фоне избыточного образования и/или повышения вязкости бронхиального секрета, застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, в тяжелых случаях с развитием ателектазов.

В клинической педиатрии используется комбинация трипролидина гидро­хлорида, псевдоэфедрина гидрохлорида и гвайфенезина. Подобное сочетание действующих веществ дает возможность эффективно влиять на различные звенья патогенеза указанного синдрома на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта.

Как известно, трипролидин оказывает блокирующее действие на Н1-рецепторы. Выделение гистамина при воспалении приводит к повышенной проницаемости сосудов, образованию отека.

Исследователи из детской больницы в Питсбурге (США) получили доказательства того, что при острых респираторных вирусных инфекциях повышается уровень гистамина. Несмотря на то что и раньше предполагалось, что гистамин играет определенную роль в возникновении симптомов при острых респираторных инфекциях верхних дыхательных путей, повышения уровня гистамина в назальном секрете у пациентов с ОРВИ обнаружено не было. Ученых интересовало, почему многие люди применяют для самолечения простудных заболеваний и насморка антигистаминные препараты, которые во многих странах входят в категорию OTC, т.е. доступны без рецепта врача. Целью проведенного исследования было определить, повышается ли продукция гистамина при экспериментальной инфекции, вызванной вирусом гриппа А.

15 здоровым добровольцам интраназально ввели вирус гриппа А, а затем наблюдали за развитием инфекции. Ежедневно в течение заболевания у добровольцев собиралась утренняя порция мочи, а затем проводилось определение гистамина и его метаболитов и рассчитывалось общее количество гистамина и его метаболитов, выделенных за сутки.

Заболевание развилось у всех 15 добровольцев. Дисперсионный анализ подтвердил достоверно более высокий уровень гистамина в моче на 2–5-е сутки вирусной инфекции (p < 0,02) — период, когда симптомы «простуды» наиболее выражены. Парный анализ показал, что значительнее всего уровень гистамина повышается на 2-й день заболевания. Кроме этого, оказалось, что суточное количество гистамина и его метаболитов в моче при гриппе примерно такое же, как и при обострении аллергического заболевания. Результаты данного исследования служат первыми прямыми доказательствами того, что уровень гистамина повышается при острых респираторных инфекциях in vivo (Ann. Allergy Asthma Immunol. — 2001. — 87).

Трипролидин, являясь блокатором Н1-рецепторов класса алкиламинов, отличается от других представителей этой группы минимальной антихолинергической активностью. Именно блокада холинергических мускариновых рецепторов, которая в большей степени присуща другим препаратам первого поколения антигистаминных средств, приводит к таким побочным эффектам, как сухость слизистой оболочки полости рта, носа, горла, высушивание трахеобронхиального секрета, что ограничивает применение данных препаратов в педиатрической клинической практике.

Псевдоэфедрин, являясь симпатомиметическим амином, действует как агонист β-адренергических рецепторов в гладких мышцах бронхов, а также как агонист периферических α-адренергических рецепторов, оказывает косвенное влияние на выделение норадреналина из адренергических нейронов. Вследствие сужения расширенных артериол снижается гиперемия и отек слизистой оболочки носоглотки, что приводит к уменьшению застоя, экссудации и восстановлению свободного носового дыхания.

Псевдоэфедрин оказывает прямое действие на адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, вызывает сужение сосудов, способствующее устранению отечности слизистой оболочки, уменьшению гиперемии тканей, при этом увеличивая просвет дыхательных путей. Имея прямое бронхолитическое действие, псевдоэфедрин устраняет спазм гладких мышц бронхов. Кроме того, он усиливает дренаж придаточных пазух носа и оказывает содействие открытию закупоренных проходов в евстахиевых трубах. По сравнению с эфедрином псевдоэфедрин значительно меньше стимулирует β-адренергические рецепторы. При приеме в рекомендуемых дозах препарат практически не повышает артериальное давление.

Гвайфенезин действует посредством стимуляции рецепторов слизистой оболочки желудка, при этом рефлекторно увеличивается секреция желез дыхательных путей. Он не только усиливает секрецию бронхиальных желез, но и уменьшает поверхностное натяжение и прилипание мокроты к слизистой оболочке бронхов, а также ее вязкость за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Кроме того, гвайфенезин повышает активность мерцательного эпителия перистальтических движений бронхиол, содействуя продвижению мокроты по дыхательным путям и ее выведению. В результате увеличивается объем мокроты и уменьшается ее вязкость.

Вышеуказанные компоненты (трипролидина гидрохлорид, псевдоэфедрина гидрохлорид и гвайфенезин) входят в состав сиропа Трайфед экспекторант. Препарат прошел клинические испытания на базе отдела пульмонологии Института терапии АМН Украины и рекомендован к применению как в терапевтической, так и в педиатрической практике (В.В. Ефимов, 1997). В частности, было показано, что Трайфед экспекторант усиливает физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей и ее выведению.

Компоненты сиропа Трайфед экспекторант быстро и практически полностью всасываются в пищеварительном тракте. Дозирование: взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — по 10 мл сиропа 3 раза в сутки. Детям в возрасте от 6 мес. до 2 лет — по 1,25 мл сиропа (1/4 чайной ложки) 3 раза в сутки, 2–5 лет — по 2,5 мл (1/2 чайной ложки) сиропа 3 раза в сутки, 6–12 лет — по 5 мл (1 чайная ложка) сиропа 3 раза в сутки. Показания к применению: симптоматическое лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, сопровождающихся продуктивным кашлем.

Эффективность и безопасность применения сиропа Трайфед экспекторант у детей при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, убедительно показана в работах проф. А.Е. Абатурова и соавт. (2006).

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и безопасности комбинированного применения сиропа Трайфед экспекторант и препарата Цефодокс у детей с пневмонией в условиях стационара.

Актуальность данного сочетания подчеркивается также тем, что антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение, т.е. применять муколитик/экспекторант в сочетании с антибиотиком.

Цефодокс — пероральный цефалоспорин ІІІ поколения, выпускается в таблетках 100 и 200 мг, порошке для приготовления суспензии 50 мг/5 мл, 100 мг/5 мл и содержит цефподоксим в форме проксетила. Цефподоксима проксетил всасывается в пищеварительном тракте и деэстерифицируется, образуя цефподоксим. Проникает в жидкости и ткани (в том числе легких), образуя в них концентрацию, превышающую МПК50 для большинства микроорганизмов.

Дозирование Цефодокса: внутрь, взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — 400 мг/сут в 2 приема. Суспензия предназначена для применения в педиатрии: детям в возрасте от 5 мес. до 12 лет назначают в дозе 10 мг/кг в сутки в два приема; максимальная разовая доза — 200 мг, максимальная суточная — 400 мг.

Под наблюдением находились 30 детей с пневмонией в возрасте от 3 до 18 лет. Исследование проводилось на базе Киевской городской детской клинической больницы № 2 (главный врач к.м.н. О.Л. Дзюба). Критериями исключения из исследования являлись повышенная чувствительность к компонентам сиропа Трайфед экспекторант и/или цефалоспоринам, артериальная гипертензия, прием отхаркивающих средств в течение 14 дней до начала исследования, нежелание пациента и/или родителей (опекунов) принимать участие в исследовании.

Распределение детей по полу: 18 (60 %) девочек и 12 (40 %) мальчиков. У 4 (13,3 %) детей отмечался также острый гнойный синусит. Клинические проявления ринита и/или ринофарингита имели место у 18 (60 %) детей.

Препараты сироп Трайфед экспекторант и Цефодокс использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила в среднем 7 дней.

Эффективность лечения оценивали по регрессированию клинической симптоматики (уменьшение/исчезновение признаков дыхательной недостаточности, интоксикационного синдрома, кашля, выделения мокроты, нормализация температуры тела), а также изменению физикальных данных со стороны бронхолегочной системы, нормализации лабораторных показателей и рентгенологической картины.

Эффективность лечения расценивали как «очень хорошую» при выявленной положительной динамике всех клинических симптомов, «хорошую» — при положительной динамике большинства симптомов, «удовлетворительную» — при положительной динамике некоторых симптомов, «неудовлетворительную» — при отсутствии положительной динамики, ухудшении состоянии больного и/или нарастании патологических изменений. Безопасность и переносимость препарата оценивали на основании клинической симптоматики, связанной с возможными побочными явлениями, а также лабораторных показателей (биохимического анализа крови, копрограммы).

В результате клинического обследования выявлено наличие одышки различной степени выраженности и кашля у всех пациентов, включенных в исследование. Преобладала дыхательная недостаточность І степени (93,3 %). Жалобы на общую слабость имели место у 26 (86,7 %) больных, снижение аппетита — у 22 (73,3 %). Над областью легких отмечалось укорочение перкуторного звука у 26 (86,7 %) детей, при аускультации выявляли ослабленное дыхание у 12 (40 %), мелкопузырчатые влажные хрипы — у 25 (83,3 %), разнокалиберные влажные хрипы — у 14 (46,7 %), крепитацию — у 10 (33,3 %) детей, включенных в исследование.

Изменения периферической крови были представлены лейкоцитозом у 28 (93,3 %), сдвигом лейкоцитарной формулы влево — у 26 (86,7 %), повышением СОЭ — у 29 (96,7 %) пациентов. В биохимическом анализе крови у всех детей показатели билирубина, мочевины, остаточного азота, трансаминаз находились в пределах возрастной нормы. Рент-генография органов грудной клетки проводилась по показаниям.

Клинические симптомы оценивали по балльной шкале. Степень интоксикации: интоксикация отсутствует — 0 условных баллов, легкая — 1, среднетяжелая — 2, тяжелая — 3 балла. Выраженность кашля: отсутствие кашля — 0 баллов, редкий — 1, частый — 2, очень частый — 3 балла. Аус­культативные данные: везикулярное дыхание — 0 баллов, жесткое дыхание, единичные хрипы — 1, немногочисленные хрипы — 2, многочисленные хрипы и/или крепитация — 3 балла.

Следует отметить, что на третий день после комбинированного лечения сиропом Трайфед экспекторант и препаратом Цефодокс перорально отмечено значительное улучшение клинической картины у 22 (73,3 %) детей: существенно уменьшились или исчезли признаки дыхательной недостаточности, кашель стал намного продуктивнее. У 100 % детей улучшилось носовое дыхание. Проявления интоксикационного синдрома на четвертый день наблюдения отмечались у 17 (56,7 %) детей, на 7-й день заболевания — лишь у 1 ребенка (3,3 %). Динамика интоксикационного синдрома расценена следующим образом: до лечения — 46 у.б., на 4-й день — 22 у.б., на 7-й день — 1 у.б.

Единичный продуктивный кашель на 8-й день наблюдения имел место у 6 (20%) детей. Все больные отмечали облегчение при кашле, лучшее отхождение мокроты уже со второго дня лечения. Аускультативные данные имели позитивную динамику начиная со второго-третьего дня наблюдения и были расценены до лечения как 48 у.б., на 4-й день — 29 у.б., на 7-й день — 8 у.б. У тех детей, у которых имели место проявления острого гнойного синусита, на 7-й день оториноларинголог констатировал нормализацию. Явлений ринита/ринофарингита также не отмечалось.

Температура тела имела выраженную положительную динамику уже на 2-е сутки лечения. К 7-му дню терапии она была в пределах нормы у всех детей. Позитивный психоэмоциональный настрой отмечался детьми, которым не назначили «традиционные» внутримышечные инъекции антибиотиков в стационаре, и их родителями. Все пациенты получали антибиотик пер­орально, ступенчатая терапия не применялась с учетом степени тяжести пациентов при поступлении в стационар.

У всех детей нормализовались показатели гемограммы — количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. У детей до начала лечения отмечался лейкоцитоз (10,974 ± 0,487) × 109/л, в конце курса терапии — (6,257 ± 0,376) × 109/л (p < 0,05), динамика СОЭ — 17,843 ± 1,386 и 8,963 ± 0,328 мм/ч соответственно (p < 0,05). Биохимический анализ крови (почечные и печеночные пробы) патологических изменений не выявил. При копрологическом исследовании изменений микробиоценоза кишечника выявлено не было.

Контрольная рентгенография у той части детей, которым она проводилась (30 % от общего количества пациентов), показала, что у всех в конце курса лечения регистрировалось полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких. Клинически в конце курса лечения состояние всех детей расценивалось как удовлетворительное.

Микробиологическое исследование мокроты проведено у 7 (23,3 %) детей, были выделены Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Во всех случаях выделенные микроорганизмы были чувствительны к Цефодоксу.

Эффективность лечения сиропом Трайфед экспекторант и препаратом Цефодокс перорально в данном исследовании оценена как «хорошая» у 4 (13,3 %) детей, «очень хорошая» — у 26 (86,7 %) детей. Случаев «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» оценок не было. Аллергические реакции не отмечены ни в одном случае. Препараты хорошо переносились детьми. Побочные действия не выявлены.

Вышеизложенные данные позволяют сделать вывод о высокой эффективности и безопасности комбинированного применения сиропа Трайфед экспекторант и перорального цефалоспорина ІІІ поколения Цефодокс у детей с острыми заболеваниями органов дыхания, в том числе и в стационарной педиатрии.