Газета «Новости медицины и фармации» 19 (293) 2009

Цистит є найпоширенішою ІСШ. Переважання жінок серед хворих на цистит пов''язане з анатомічними особливостями сечових шляхів: сечовипускальний канал у жінок коротший, ніж у чоловіків, і ближче прилягає до заднього проходу і піхви — основних джерел бактерій. Хоча б один епізод циститу у своєму житті переносить майже кожна друга жінка. Крім того, як свідчать розрахункові дані, у чотирьох із п''яти жінок, які перенесли цистит, захворювання рецидивує в найближчі 12–18 місяців.

У розвитку циститу грає роль адгезія (прилипання) деяких видів мікроорганізмів

до епітелію сечового міхура. Хронічному циститу також сприяють активізація статевого життя, прийом гострої їжі, тривале утримання сечовипускання, що може призвести до стійких функціональних порушень, при яких втрачається узгодженість між діяльністю м''язів сечового міхура.

Більшість рецидивів виникають у перші 3 місяці після лікування попереднього епізоду [5]. Протягом 6 місяців після першого епізоду ІСШ у 27 % молодих жінок розвивається хоча б один культурально підтверджений рецидив, а у 2,7 % — не менше 2 рецидивів [6]. Після лікування неускладненого циститу захворювання рецидивує протягом 1 року майже в половини жінок [7]. Якщо збудником циститу була кишкова паличка, рецидиви протягом 1 року виникають у 36 % жінок віком до 55 років і у 53 % жінок віком понад 55 років [8]. Часті рецидиви циститу виявляються у 10–15 % жінок, старших 60 років [9].

Переважною більшістю рецидивів циститу є реінфекція (повторне інфікування іншим штамом того ж виду або іншого виду мікроорганізмів). Невелика кількість рецидивів зумовлена збудниками, що викликали попередні епізоди захворювання. Такі мікроорганізми здатні персистувати у фекальній флорі після елімінації з сечових шляхів.

Специфічними факторами ризику рецидивування циститів у здорових жінок до початку менопаузи є:
— часті статеві стосунки;
— виникнення першого епізоду циститу у віці до 15 років (ризик зростає в 2–4 рази);
— епізоди ІСШ в матері (ризик також збільшується в 2–4 рази);
— використання спермицидів протягом останнього року;
— поява нового статевого партнера протягом останнього року [10].

Найбільш частим збудником неускладнених ІСШ є Escherichia coli, що у всьому світі виділяється більш ніж у 80 % амбулаторних пацієнтів із неускладненим гострим циститом [11–14]. Staphylococcus saprophyticus є причиною неускладнених ІСШ у 5–15 % спостережень і особливо частим збудником у молодих жінок із циститом. В останніх 5–10 % спостережень збудниками є грамнегативні аероби, такі як Klebsiella і Proteus spp., ентерококи.

Причиною нозокоміальних ІСШ у 70–80 % спостережень є грамнегативні мікроорганізми (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., Enterobacter spp. і Citrobacter spp.). Грампозитивні мікроорганізми відповідають за 15–30 % випадків цих ІСШ і представлені ентерококами та стафілококами [15–20].

Лікування як неускладнених, так і ускладнених ІСШ переслідує дві основні мети:
— швидка й ефективна відповідь на терапію і профілактика рецидивів у кожного окремого пацієнта;

— запобігання формуванню резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів або як мінімум запобігання її подальшому зростанню.

Препарати групи фторхінолонів справляють бактерицидну дію, інгібуючи життєво важливий фермент мікробної клітини ДНК-гіразу і порушуючи біосинтез ДНК. Вони мають широкий спектр антимікробної активності, зокрема грамнегативні аеробні бактерії групи ентеробактерій, ряд неферментуючих бактерій, стафілококів та інші мікроорганізми.

Важливою фармакокінетичною особливістю фторхінолонів (ФХ) IV покоління є тривалий період напіввиведення й післяантибіотичний ефект, у зв''язку з чим вони застосовуються 1 раз на добу, що дуже зручно при лікуванні в амбулаторних умовах.

Серед найсучасніших фторхінолонів, що називаються «новими» або «з розширеним антибактеріальним спектром», звертає на себе увагу гатифлоксацин. Цей препарат використовується для лікування великої групи інфекційно-запальних захворювань, зокрема інфекцій сечостатевої системи [21]. Доказові дані свідчать про переваги використання гатифлоксацину в лікуванні гострого неускладненого циститу, ускладнених уроінфекцій та пієлонефриту [22].

У рандомізованому подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні на 1334 жінках була доведена висока ефективність перорального прийому гати­флоксацину (однократно протягом трьох діб) у лікуванні гострого неускладненого циститу [23]. Не менш ефективним (рівень бактерійної ерадикації і клінічної відповіді на терапію перевищував 90 %) стало курсове (7–10 днів) лікування гатифлоксацином (400 мг 1 раз на добу) ускладнених уроінфекцій та пієлонефриту [24]. Так, фторхінолони включені до стандартів лікування неускладнених і ускладнених уроінфекцій як у чоловіків, так і у жінок [25], а завдяки вираженій антибактеріальній активності щодо хламідій, уреаплазм і гонококів — до стандартів терапії захворювань, що передаються статевим шляхом [26].

Хронізація запального процесу є не тільки наслідком неадекватної етіотропної терапії, зокрема некоректного вибору препарату, можливої резистентності до нього мікроорганізмів, але і змішаного (поєднаного, асоційованого тощо) характеру інфекційного процесу. Висока поширеність мікст-інфекцій сечостатевих шляхів турбує багатьох фахівців, які відзначають зниження ефективності антибактеріальної терапії: підвищення числа рецидивів, ускладнень, зокрема загострень циститу, цистопієлонефриту, як у жінок, так і в чоловіків [27, 28].

Вважається, що однією з причин незадовільних результатів лікування є недооцінка змішаного бактеріально-протозойного процесу в різних станах (E.coli + хламідія або гонорея, стафілокок+ мікоплазма або гарднерела тощо). Вважається, що в цьому випадку, наприклад, трихомонади можуть бути не лише самостійною причиною розвитку патологічної симптоматики, але й містом перебування й накопичення патогенних бактерій, що й лежить в основі формування хронічних рецидивуючих інфекцій сечових шляхів.

Тенденція до збільшення кількості хворих, у яких при первинному обстеженні інфекція має полімікробний характер, частота виявлення первинно-хронічних інфекцій сечових шляхів, примушує переглянути вимоги до емпіричної терапії антибіотиками.

Розробка нових лікарських засобів — дуже тривалий і коштовний процес із тяжко прогнозованим результатом. Разом із тим на створення фіксованих комбінацій (ФК) препаратів із доведеною ефективністю кожного з компонентів (при проведенні монотерапії) потрібно значно менше зусиль і часу. Окрім об''єктивних переваг ФК (розширення антибактеріального спектра, зменшення кратності прийому тощо), їх застосування викликає й цілий ряд суб''єктивно позитивних емоцій у пацієнтів — в одній таблетці поєднано декілька лікарських речовин, відповідно, більша впевненість у позитивному результаті терапії.

Серед фіксованих комбінацій лікарських препаратів провідне місце займають антибіотики різних груп. До теперішнього часу лідирують поєднання фторхінолонів з іншими компонентами [21, 29–31].

Результатам терапії інфекцій сечовивідних шляхів ФК офлоксацину з орнідазолом було присвячено достатньо досліджень. У той же час одна з кращих антибактеріальних молекул (гатифлоксацин) у ФК використовується нещодавно, а можливість його клінічної апробації в Україні з''явилася після реєстрації комбінованого препарату Стіллат виробництва компанії «Мілі Хелскере Лімітед» (Великобританія) (№ UA/8225/01/01 від 23.05.2008 р.).

Матеріал і методи

У роботі наведений відкритий порівняльний аналіз ефективності приймання комбінованого препарату Стіллат (гатифлоксацин 200 мг + орнідазол 500 мг) виробництва компанії «Мілі Хелскере Лімітед» (Великобританія) при лікуванні хронічного циститу.

У дослідження було включено 60 пацієнтів із діагнозом хронічний цистит у стадії загострення.

Хворим пояснювали умови дослідження, була надана докладна інформація про механізм дії препарату, побічні ефекти, очікувану терапевтичну дію. Реєстрацію даних обстеження пацієнтів було проведено в період скринінгу (на етапі включення пацієнта в дослідження), на 3-тю, 7-му та 10-ту добу після початку приймання препарату. Упродовж Усього періоду дослідження проводилися виявлення й реєстрація можливих побічних ефектів.

Пацієнти були розподілені на дві групи:
— I група — 30 пацієнтів, які приймали препарат Стіллат (гатифлоксацин 200 мг + орнідазол 500 мг) компанії «Мілі Хелскере Лімітед» (Великобританія).
— II група — 30 пацієнтів (група порівняння), які приймали гатифлоксацин (гатифлоксацин 200 мг) іншого виробника (Для отримання детальної інформації звертайтеся до представника компанії «Мілі Хелскере Лімітед»). Порівнювані препарати приймалися по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 10 днів.

Статистичне порівняння між групами проводили за допомогою t-тесту. Відмінності вважалися значущими при р < 0,05.

У роботу були включені пацієнти віком понад 18 років.

Хронічний бактеріальний цистит діагностувався на підставі таких критеріїв:
— доведений хронічний бактеріальний цистит в анамнезі;
— поточні клінічні ознаки й симптоми загострення захворювання;
— лабораторні дані, що свідчать про бактеріальний цистит.

Критерії виключення пацієнтів з дослідження:
— непереносимість фторхінолонів в анамнезі;
— ускладнені інфекції верхніх сечових шляхів;
— інтерстиціальний цистит;
— ниркова недостатність;
— пухлини сечового міхура;
— приймання антибіотиків інших груп протягом останніх двох місяців.

Розподіл пацієнтів обох досліджуваних груп за статтю та віком наведений у табл. 1.

Схема обстеження пацієнтів

Всі пацієнти, включені в роботу, були обстежені із застосуванням таких методик:
— вивчення скарг і анамнезу;
— об''єктивне фізикальне дослідження;
— клінічний аналіз крові;
— клінічний аналіз сечі;
— аналіз сечі за Нечипоренком;
— бак. посів сечі;
— добова протеїнурія;
— аналіз сечі за Зимницьким;
— біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, печінкові проби);
— ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і сечостатевої системи.

У результаті обстеження в пацієнтів були виявлені такі симптоми: (табл. 2).

Для виділення й ідентифікації мікроорганізмів користувалися загальноприйнятими мікробіологічними методами, ураховувалися збудники, виділені з сечі в клінічно значущих концентраціях 105 КУО/мл і вище.

Мікробіологічна оцінка проведеної терапії включала такі критерії, як ерадикація

збудника (відсутність виявленої заздалегідь патогенної флори), персистування (присутність виявлених мікроорганізмів у дослідженому матеріалі після лікування) і передбачуване персистування (передбачувана присутність збудника після лікування в суб''єктів із клінічною неефективністю те­рапії при негативному результаті бактеріологічного дослідження).

Оцінка безпеки й переносимості проводилася впродовж усього дослідження на підставі вивчення частоти виникнення небажаних явищ на фоні приймання препарату. За наявності обгрунтованої підозри, що небажане явище пов''язане з досліджуваним препаратом, його розглядали як побічну дію.

Критеріями оцінки переносимості служили суб''єктивні відчуття хворих на фоні приймання досліджуваного препарату й лікарський огляд на предмет можливого алергічного висипу, периферичних набряків, тахікардії й непередбачених небажаних явищ.

Ступені оцінки переносимості: добра переносимість — відсутність побічних ефектів або побічні ефекти незначного ступеня вираженості, що не потребують відміни або зміни дози препарату; задовільна переносимість — наявність побічних реакцій легкого або помірного ступеня вираженості, що потребують зменшення дози препарату; незадовільна переносимість — наявність побічних реакцій, що потребують відміни препарату. Усі включені в дослідження пацієнти пройшли повний курс запланованого обстеження й лікування.

Групи пацієнтів були порівнянними за статтю, віком, ступенем вираженості клінічної симптоматики, супутньою патологією. Зіставлення початкових даних лабораторних досліджень свідчило про однорідність основної групи і групи порівняння.

Результати та їх обговорення

Тривалість терапії в обох групах пацієнтів становила 10 діб. Вже на 3-тю добу терапії Стіллатом спостерігалася позитивна динаміка як загального самопочуття хворих, так і даних об''єктивних досліджень. Одужання після проведеного лікування було відзначене у всіх хворих першої групи, разом із тим у 3 пацієнтів другої групи результат терапії був незадовільним. Отже, клінічна ефективність лікування Стіллатом становила в нашому дослідженні 100 %.

Оцінка ефективності лікування грунтувалася на вивченні клініко-лабораторних показників після 10 діб терапії. Аналіз результатів лікування проводили на підставі суб''єктивної оцінки ефективності лікування пацієнтом і лікарем, а також динаміки об''єктивних досліджень і лабораторних даних (табл. 3).

Ефективність лікування оцінювалась як добра, якщо спостерігалося швидке (на 2-гу — 3-тю добу) покращення суб''єктивного й об''єктивного стану хворого: зникнення болю, покращання аналізів крові й сечі. Клінічний ефект вважався задовільним, коли покращення суб''єктивного й об''єктивного стану, аналізів крові й сечі, а також зменшення вираженості або зникнення клінічних симптомів запалення наставали в більш пізні строки — на 5-ту — 7-му добу. Результат лікування розцінювався як незадовільний, якщо стан пацієнтів практично не поліпшувався, аналізи крові й сечі не мали позитивної динаміки.

При оцінці клінічних результатів необхідно відзначити, що рівень клінічного успіху не мав статистично значущих відмінностей в обох групах: 30 (100 %) із 30 пацієнтів групи Стіллата і 27 (90 %) із 30 пацієнтів групи порівняння.

При обстеженні після лікування більшість пацієнтів відзначили повне зникнення провідних симптомів циститу. Зокрема, біль у ділянці сечового міхура зник у 100 і 90 % хворих відповідно в I і II групах, дизурічні явища — у 100 і 86,7 %, імперативні позиви на сечовипускання — у всіх пацієнтів обох груп.

При бактеріологічному дослідженні в пацієнтів обох груп переважали Escherichia coli, а також Staphylococcus saprophyticus — 47 (78,3 %) спостережень. У 13 пацієнтів (21,7 %) були виявлені такі мікроорганізми, як Klebsiella, Proteus spp., Enterobacter spp. і Citrobacter spp. Рівень ерадикації інфекції в першій групі пацієнтів досягав 93,3 %, тоді як у другій не перевищував 63,3 %.

Як Стіллат, так і порівнюваний гати­флоксацин добре переносилися пацієнтами. Тільки у 2 (7 %) хворих першої групи і у 5 (16,7 %) другої групи спостерігався один із можливих побічних ефектів, опосередкованих прийманням препарату. Найбільш часто фіксувалися проблеми, пов''язані зі шлунково-кишковим трактом (табл. 4). Проте побічні ефекти носили незначний характер і не були причиною відміни препарату в жодного з хворих.

Хронічний рецидивуючий цистит або хронічний цистит із частими загостреннями є найпоширенішою патологією, що діагностується в жінок молодого віку. Дане захворювання лікується антибактеріальними препаратами, переважна більшість яких фторхінолони. У даний час одним із найефективніших препаратів цієї групи визнаний гатифлоксацин, завдяки своїй біодоступності і доброму проникненню в тканині сечовивідної системи.

Досліджуваний препарат Стіллат є комбінованим препаратом, що містить 200 мг гатифлоксацину і 500 мг орнідазолу, та має високу активність проти широкого спектра грамнегативних і грампозитивних бактерій, а також Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), деяких анаеробних бактерій, таких як Bacteroides, Clostridium spp., Fusobacterium spp., і анаеробних коків.

Дана робота не тільки підтвердила позитивні результати застосування комбінованого препарату Стіллат при хронічному бактеріальному циститі по критеріях клінічного і мікробіологічного успіху з низьким відсотком побічних ефектів, але і продемонструвала більш високу ефективність порівняно з іншими гатифлоксацинами.

Висновок

На сьогодні фторхінолонам належить одне з провідних місць серед засобів емпіричної терапії інфекцій нижніх сечових шляхів.

Але висока поширеність мікст-інфекцій сечостатевих шляхів значно знижує ефективність антибактеріальної терапії та підвищує кількість рецидивів, ускладнень, зокрема загострень хронічного циститу.

У результатах проведеного дослідження продемонструвано високу ефективність комбінованого препарату Стіллат у лікуванні хронічного циститу завдяки широкому спектру дії і високій біологічній доступності, що дозволяє рекомендувати його для широкого застосування як високоефективний і безпечний засіб терапії хронічних інфекцій нижніх сечовивідних шляхів.