Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (294) 2009 (тематический номер)

 Одним із клінічних проявів гострих захворювань органів черевної порожнини є парез кишечника (ПК) або метеоризм (синдром підвищеного газоутворення, «нижня» диспепсія) [4, 7]. Відомо багато факторів метеоризму, однак у хірургічній практиці найбільш важливими є дигестивний, механічний та динамічний. Газ утворюється внаслідок бактеріального гідролізу травних інгредієнтів у кишечнику. При порушенні балансу між газпродукуючими та газпоглинаючими мікроорганізмами виникають ознаки флатуленції (підвищеного газоутворення у петлях кишечника), а наявність синдромів малдигестії та малабсорбції перешкоджає нормальному транспорту та всмоктуванню газів (дигестивний тип метеоризму). Будь-які порушення прохідності вмісту кишечника (внутрішні та зовнішні, набуті та вроджені) є проявом механічного типу ПК. Динамічний тип метеоризму є результатом рефлекторного пригнічення моторики кишечника. Він спостерігається практично при всіх гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, а також у ранньому післяопераційному періоді (протягом 3–5 днів залежно від травматичності оперативного втручання, виду анестезії та вираженості запалення очеревини).

Рідкий кишковий вміст, у якому розчинені різноманітні органічні речовини (білки, жири, жовчні кислоти, мукополісахариди, слиз, мила тощо), являє собою піну з великою кількістю дрібних пухирців, кожний з яких оточений шаром в''язкого слизу. Утворення пухирців, тобто структур з мінімальною поверхнею, відбувається внаслідок вивільнення енергії наведених вище речовин та під впливом сили поверхневого натягання, що діють на межі двох середовищ (газ — рідина). Слизова піна, що покриває тонким шаром поверхню слизової оболонки кишки, утруднює пристінкове травлення, знижує активність ферментів, порушує засвоєння нутрієнтів [6, 8].

Актуальність проблеми ПК при гострій патології органів черевної порожнини пояснюється, по-перше, наявністю у даної категорії хворих внутрішньочеревної гіпертензії (вище 15 мм рт.ст.), яка може спричинити розвиток синдрому черевної порожнини або compartment syndrome; по-друге, складностями передопераційної підготовки кишечника при ряді захворювань (наприклад, у хворих на гострий апендицит, спайкову кишкову непрохідність); по-третє, особливостями ведення раннього післяопераційного періоду після операцій на шлунково-кишковому тракті, особливо при застосуванні ентерального харчування [1]. Синдром черевної порожнини викликає розвиток респіраторного дистрес-синдрому та поліорганної недостатності у 40 % хворих (високе стояння куполів діафрагми, що спричинює порушення з боку серцево-судинної та дихальної систем, особливо у хворих похилого і старечого віку та на фоні хронічної патології цих систем), летальність при цьому складає 12 % [10]. Крім того, виникає розширення просвіту кишечника з порушенням мікроциркуляції його стінки, а також процесів репарації як у власне кишці, так і в оточуючих її органах.

У комплексі лікувальних заходів, що вживаються при ПК (інфузійна терапія, антихолінестеразні препарати, прокінетики, очисні клізми, паранефральні, перидуральна блокади тощо), найбільш ефективними є піногасники (антифлатуленти), діючою речовиною яких є симетикон [2, 5]. Механізм дії цих препаратів базується на принципі коалесценції (злиття газових пухирців та руйнування піни, внаслідок чого вільний газ отримує можливість всмоктуватися через слизову оболонку або евакуюватися разом із кишковим вмістом). Особливістю дії антифлатулентів є не фізіологічний вплив на біохімію процесів травлення, а зміна фізико-хімічних властивостей слизової піни. Зазначену групу лікарських засобів включено до стандартів діагностики та лікування гострого панкреатиту [3]. Однак питання застосування піногасників при механічній кишковій непрохідності є дискусійним, у ряді літературних джерел дане захворювання є протипоказанням до призначення симетикону [9].

Метою роботи є покращення результатів комплексного лікування хворих на хірургічну патологію органів черевної порожнини шляхом зменшення явищ ПК за допомогою антифлатулентів.

Матеріали та методи дослідження

Протягом 2007–2008 рр. у клініці кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця у 52 хворих на гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини з ПК у комплексному консервативному лікуванні застосовували антифлатуленти (еспумізан). Чоловіки складали 56 %, жінки — 44 %. Вік хворих коливався від 18 до 88 років, складав у середньому 42,3 ± 1,2 року. З гострим панкреатитом госпіталізовано 10 хворих, гострим холециститом — 7, перфоративною виразкою ДПК — 9, гострим деструктивним апендицитом — 18, гострою кишковою непрохідністю — 8, у тому числі спайкового генезу — 6 пацієнтів.

З урахуванням того, що лікувальна тактика при гострій патології органів черевної порожнини часто включає декомпресію шлунково-кишкового тракту за допомогою зонду, застосовували емульсійну форму еспумізану (2 мл або 50 крапель емульсії — 80 мг симетикону), антифлатулент вводили безпосередньо в зонд (2 мл 3–5 разів на добу). При можливості приймання препарату перорально хворому призначали 2 капсули еспумізану (80 мг) 3–5 разів на добу. При гострому панкреатиті та кишковій непрохідності застосовували декомпресію травного тракту за допомогою спеціального зонду, який проводили до місця обтурації (кишкова непрохідність) або за зв''язку Трейтця (гострий панкреатит) по поліамідній струні з металевою оливою.

Для боротьби з післяопераційним парезом кишечника (гострий апендицит, гострий холецистит) застосовували емульсійну форму еспумізану. При гострому панкреатиті, а також у ранньому післяопераційному періоді після втручань на органах травного тракту (перфоративна виразка, гостра кишкова непрохідність) застосовували ентеральне харчування. Антифлатуленти призначали як перед проведенням ентерального харчування, так і додавали до складу ентеральних сумішей.

Прооперовано 36 хворих (69,2 %): із гострим холециститом — 7, перфоративною виразкою ДПК — 9, гострим деструктивним апендицитом — 18, гострою обтураційною кишковою непрохідністю — 2. При перфоративній виразці ДПК характер втручання полягав у виконанні дуоденопластики (відсіканні виразки) з проведенням курсу протирецидивного лікування в ранньому післяопераційному періоді. Усім хворим на гострий холецистит виконано лапароскопічну холецистектомію. У 2 хворих на гостру обтураційну кишкову непрохідність операція полягала у видаленні пухлини кишечника.

Основні симптоми, які виявляли при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини, наведені у табл. 1.

У всіх хворих на гострий панкреатит зареєстровано симптоми метеоризму, у зв''язку з цим у комплексному консервативному лікуванні хворих (замісна, інфузійна, антисекреторна терапія тощо) важливе місце відводимо боротьбі з динамічною кишковою непрохідністю шляхом декомпресії шлунково-кишкового тракту з місцевим введенням еспумізану, виконанням перидуральної блокади. При деяких видах гострого перитоніту, зокрема апендикулярному перитоніті, передопераційна підготовка кишечника на фоні паралітичної кишкової непрохідності дещо обмежена (використання очисних клізм є категорично протипоказаним). При гострому калькульозному холециститі на фоні вираженого парезу кишечника внаслідок як супутнього хронічного панкреатиту, так і запальних змін у самому жовчному міхурі, явищ місцевого перитоніту проведення лапароскопічного оперативного втручання утруднене. Для кращої візуалізації органів черевної порожнини виникає потреба у використанні більшого об''єму вуглекислого газу для створення карбоперитонеуму. Це в умовах гострої хірургічної патології посилює явища синдрому черевної порожнини. Стандартні заходи з боротьби з метеоризмом кишечника (очисні клізми), як правило, виявляються малоефективними у цієї категорії хворих.

Результати дослідження порівнювали з результатами лікування аналогічних за статтю, віком, нозологією та характером оперативного лікування хворих (конт­рольна група).

Результати дослідження та їх обговорення

Боротьба з динамічною кишковою непрохідністю (декомпресія шлунково-кишкового тракту з місцевим введенням еспумізану, перидуральна блокада) дозволила стабільно зменшити здуття живота у хворих на гострий панкреатит уже протягом 1-го дня лікування у 50 % хворих, повне зникнення надлишкового газоутворення спостерігалося через 5,3 ± 1,2 дня (75 % хворих). Через два тижні застосування еспумізану позитивний ефект зареєстровано у 80 % хворих, зниження больового синдрому — у 70 %, диспептичного синдрому — у 100 %, а періодичне здуття спостерігалось у 10 % хворих. За відсутності застосування антифлатулентів повне купірування явищ здуття зареєстровано у 40 % хворих через 2 тижні лікування. Декомпресія травного тракту за допомогою спеціального зонду з безпосереднім уведенням у нього антифлатулентів була ефективною у 6 хворих (75 %) на гостру кишкову непрохідність (це були пацієнти з кишковою непрохідністю спайкового генезу). У результаті лікування вдалося ліквідувати основні клінічні прояви непрохідності кишечника (больовий, диспептичний синдроми, явища метеоризму) у середньому через 3,4 ± 0,2 доби від моменту госпіталізації, що було підтверджено рентгенологічно (зникнення чаш Клойбера, відновлення пасажу барію по кишечнику).

Динаміка симптомів диспепсії у хворих на гостру хірургічну патологію, яким проводилося консервативне лікування, наведена у табл. 2.

Як свідчать показники табл. 2, застосування еспумізану у комплексному консервативному лікуванні хворих на гостру хірургічну патологію дозволило зменшити больовий синдром, явища диспепсії та метеоризму, а також нормалізувати функцію кишечника, що вірогідно покращило результати лікування даної категорії хворих (Р < 0,05).

Застосування антифлатулентів у передопераційній підготовці хворих на гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини, у тому числі ускладнену перитонітом різного генезу (перфоративна виразка, гострий апендицит, гостра кишкова непрохідність, гострий холецистит), дозволило внаслідок зменшення явищ ПК у переважної більшості хворих досягти зниження внутрішньочеревного тиску і, як наслідок, уникнути розвитку синдрому черевної порожнини. Крім того, із застосуванням антифлатулентів скоротилися строки проведення перед­операційної підготовки у даної категорії хворих.

Уведення еспумізану перед лапаро­скопічними втручаннями на жовчному міхурі дає можливість зменшити тиск у черевній порожнині при накладанні карбоперитонеуму до 9–10 мм рт.ст. проти 12–14 мм рт.ст. у контрольній групі.

Динаміка симптомів ПК у ранньому післяопераційому періоді у хворих на гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини наведена на рис. 1.

Отже, у ранньому післяопераційному періоді при застосуванні антифлатулентів зареєстрована більш швидка ліквідація симптомів ПК, що дозволило скоротити вживання анальгетиків (наркотичних та ненаркотичних) у середньому вдвічі.

Суміші для ентерального харчування внаслідок особливостей їх складу стимулюють моторну функцію кишечника, однак їх повноцінне всмоктування в умовах парезу кишечника, що розвивається після оперативного втручання, утруднюється (слизовий гель, який покриває поверхню слизової кишечника, перешкоджає процесу абсорбції поживних речовин), що спричинює розвиток осмотичної діареї. Використання антифлатулентів (еспумізану) перед проведенням ентерального харчування, а також додавання їх до складу ентеральних сумішей дозволяє покращити процеси травлення в ранньому післяопераційному періоді. Зникнення явищ метеоризму відбувається на 2,1 ± 0,3 дня раніше, ніж після проведення стандартного ентерального харчування, а осмотичної діареї — у 87,5 % хворих.

Висновки

1. ПК часто ускладнює перебіг гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

2. Застосування антифлатулентів (Ес­­пумізан у вигляді капсул або емуль­сії) є одним із альтернативних напрямків як комплексного консервативного лікування хворих на гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини, так і передопераційної підготовки хворих, у тому числі до лапароскопічних оперативних утручань.

3. Ранній післяопераційний період після хірургічної корекції гострих захворювань органів черевної порожнини, як правило, супроводжується ПК; застосування Еспумізану у ранньому післяопераційному періоді дозволяє швидко ліквідувати симптоми ПК.

4. Адекватне нутритивне забезпечення хворого потребує застосування лікарських засобів як парентеральним, так і ентеральним шляхом, причому останній вид харчування хворого утруднений за умов післяопераційного ПК. Призначення еспумізану перед проведенням ентерального харчування, а також додавання його до складу ентеральних сумішей у ранньому післяопераційному періоді дозволяє покращити процеси травлення після оперативних втручань на органах травного тракту.