Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (294) 2009 (тематический номер)

Установление факта дестабилизации мембран гепатоцитов, а также роли процессов ПОЛ в патогенезе хронического алкогольного гепатита (ХАлГ) диктует необходимость назначения гепатозащитных препаратов.

Гепатопротекторы — группа лекарственных средств с различными механизмами действия, направленными на нормализацию функциональной активности печени, потенцирование репаративно-регенеративных процессов, восстановление гомеостаза и повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов [3, 6].

В настоящее время доказано, что выраженным антиокислительным и, как следствие, мембранопротекторным, антитоксическим действием обладают производные силимарина. Силимарин получают из плодов расторопши пятнистой, о лечебном действии которой известно с давних времен. Еще 2000 лет назад она широко использовалась в народной медицине при заболеваниях печени [3–5].

Силимарин — это сумма изомеров из 4 флавоноидов: силибинина, изосилибинина, силидианина и силикристина.

Наиболее выраженным терапевтическим и фармакологическим действием обладает флавоноид силибинин. Поэтому силимариновые препараты, представленные в аптечной сети, отличаются количеством силибинна и степенью всасывания.

Флавоноид силимарин и его главный изомер силибинин оказывают лечебный эффект на функциональную деятельность и обмен веществ как в целом организме, так и в гепатоцитах благодаря таким механизмам действия:

1. Мембраностабилизирующее действие. Мембранам принадлежит ведущая роль в биотрансформации и обезвреживании эндогенных токсинов и ксенобиотиков. Силибинин способствует стабилизации и нормализации функции мембран гепатоцитов путем непосредственного биохимического взаимодействия с этими важными компонентами клеток печени. Другой механизм стабилизации мембран гепатоцитов силибинином — угнетение активности фосфодиэстеразы, что препятствует накоплению в них внутриклеточного цикличного аденозинмонофосфата (цАМФ). В стабилизации мембран гепатоцитов важное значение имеют антиоксидантные свойства силибинина [5].

2. Антиоксидантное действие. Фенольная структура силимарина дает возможность его молекуле взаимодействовать со свободными радикалами, уменьшать интенсивность ПОЛ, в результате чего уменьшается количество их токсического конечного продукта — малонового диальдегида (МДА), улавливать свободные радикалы и повышать активность ферментных антиоксидантных систем (супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионредуктазы) [3, 6].

3. Блокирование транспортных систем, которые переносят токсические вещества, что уменьшает их негативное влияние на организм человека.

4. Метаболическое действие связано со стимуляцией синтеза белков и ускорением регенерации поврежденных гепатоцитов [4, 5].

5. Регуляция силибинином функционального состояния стенок капилляров (уменьшение их проницаемости, улучшение микроциркуляции в органах).

6. Угнетение синтеза ацетальдегида, промежуточного токсичного продукта, который возникает при метаболизме этилового спирта, что объясняет использование силимарина в лечении ХАлГ.

Исходя из клинико-фармаколо-гической характеристики производных силимарина, становится понятной высокая эффективность этого средства в лечении ХАлГ.

Исследуемый препарат Карсил® — гепатопротектор растительного происхождения, получаемый из плодов расторопши пятнистой (Silybum marianum), которая содержит сумму флаволигнанов: силибинин, силидианин, силикристин под общим названием силимарин — 35 мг, а также полиненасыщенные жирные кислоты, белки, витамины, минеральные вещества, пектин, способствующие усилению гепатопротекторного действия комплекса биофлавоноидов расторопши пятнистой. Механизм фармакологического действия препарата обусловлен способностью ингибировать гиперлипопероксидацию и тем самым способствовать нормализации проницаемости и функции мембран гепатоцитов, выведению токсических веществ из организма. Препарат не оказывает токсического действия и не вызывает нежелательных побочных реакций.

Изучив механизм лечебного действия препарата Карсил®, которое обеспечивается антиоксидантными, мембраностабилизирующими, желчегонными свойствами и нормализацией процессов окислительного фосфорилирования, его можно отнести к перспективным средствам, оказывающим патогенетическое воздействие на течение и эволюцию патологического процесса в печени.

Цель исследования — подтвердить терапевтическую эффективность препарата Карсил® в лечении хронического алкогольного гепатита умеренной активности (ХАлГ УА).

Исследование проводилось на фоне диетического режима и отказа от алкоголя.

Основную группу составили 30 больных ХАлГ УА, которые получали препарат Карсил® по 0,14 г 3 раза в день внутрь за 30 минут до еды. Курс лечения — 30 дней.

Средний возраст больных составил 42,5 года. Длительность заболевания — от 3 до 8 лет.

Обращает на себя внимание значительное количество (93,5 %) больных трудоспособного возраста, что свидетельствует о большой социальной значимости ХАлГ. Преобладание среди обследуемых мужчин можно объяснить чрезмерным употреблением спиртных напитков лицами мужского пола. Развитию заболевания предшествовали злоупотребление алкоголем от 4 до 8 лет (еженедельное употребление алкоголя — от 800,0 до 1200 мл).

Всем больным диагноз ХАлГ УА верифицирован с помощью комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Вирус гепатита В и С у больных был исключен с помощью ПЦР.

Астеноневротический синдром установлен у 70,3 % больных, диспептический — у 100 %. У 68,5 % больных отмечался болевой синдром, что связано с гепатомегалией, наличием сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря.

При объективном обследовании выявлена гепатомегалия: печень выступала из-под края реберной дуги по среднеключичной линии: у 24 больных (80 %) — на 2–3 см, у 6 больных (20 %) — на 4–5 см, с гладкой поверхностью и закругленным краем. Селезенка не пальпировалась.

У 19 больных наблюдалась гипергаммаглобулинемия — до 22,1 %. Повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови характерно для иммуновоспалительного синдрома, который позволяет судить об активности воспалительного процесса в мезенхиме печени [4, 5].

Содержание общего билирубина изменялось в широких пределах — от практически нормальных величин до значений, в 2–2,5 раза превышающих норму.

В среднем общий билирубин в сыворотке крови составил 41,76 ± 8,15 мкмоль/л (p < 0,05) по сравнению с нормой. Уровень активности щелочной фосфатазы повышался до 18,0 ± 0,5 ед. (p < 0,05). Отмечено нарастание уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТФ): у мужчин — до 2560,0 ± 89,4 нмоль/с·л, у женщин — до 1270,0 ± 53,1 нмоль/с·л (р < 0,01), что свидетельствует о токсических повреждениях паренхимы печени и наличии холестаза.

У больных выявлен синдром цитолиза: уровень АлАТ составил 3,21 ± 0,43 ммоль/ч·л (р < 0,001), АсАТ — 1,16 ± 0,25 ммоль/ч·л (р < 0,001), что указывает на нарастание активности патологического процесса в печени.

Таким образом, у больных ХАлГ УА имеет место синдром цитолиза, обусловленный нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, которое приводит к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь и проявляется повышением содержания в сыворотке крови уровня АлАТ, АсАТ; мезенхимально-воспалительный синдром, характеризующийся нарастанием уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, и синдром холестаза, показателями которого являются гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ [4, 5].

У больных отмечалось незначительное повышение сывороточного холестерина — 3,9 ± 0,2 (р < 0,01), что свидетельствует о нарушении липидного обмена и указывает на внутрипеченочный холестаз.

По данным многофазного дуоденального зондирования (МДЗ) у 12 больных были выявлены признаки гипокинетической дискинезии желчного пузыря (ЖП), объем пузырной порции желчи увеличивался и составил 90,0 ± 12,5 мл.

При биохимическом исследовании желчи холестерин желчи в пузырной порции В возрастал до 22,7 ± 2,2 мкмоль/л, р < 0,05 (при норме 5,2–15,6 мкмоль/л), в печеночной порции С — до 5,2 ± 0,1 мкмоль/л, р < 0,05, что свидетельствует о нефизиологическом перенасыщении желчи холестерином и расценивалось как печеночно-клеточная дисхолия. Билирубин желчи: 780 ± 13 мкмоль/л (р < 0,05) в пузырной желчи (порция В) и 480 ± 10 мкмоль/л — в печеночной (порция С). Повышение билирубина желчи указывает на наличие дискринии и нарушение концентрационной функции желчного пузыря [4].

При УЗИ печени у больных ХАлГ УА выявлялась гепатомегалия, повышение акустической плотности печени. Диаметр воротной вены — 9–11 мм, диаметр селезеночной вены — 7–8 мм. У 5 (16,7 %) больных наблюдалось незначительное утолщение стенки ЖП — до 0,4 ± 0,1 мм и определялось наличие билиарного сладжа в ЖП.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика к концу 10-х суток лечения, что про­явилось исчезновением болевого синдрома у 26 больных (86,6 %). Болевой синдром и такие проявления диспептического синдрома, как тошнота, горечь во рту, отрыжка и метеоризм, достоверно уменьшились к концу 20-х суток у обследуемых больных. Все больные отмечали улучшение самочувствия, настроения, повышение работоспособности.

При пальпации живота определялась умеренная болезненность в правом подреберье, которая устранялась у большинства к концу 10-х суток — у 28 больных (93,3 %) и к концу 20-х суток лечения — у 2 (6,67 %). Размеры печени уменьшились на 1,5–2 см.

При анализе результатов МДЗ было установлено положительное влияние препарата Карсил® на моторику ЖП и желчевыводящих путей и эффективное опорожнение ЖП.

Отмечена положительная динамика при УЗИ печени и ЖП у больных ХАлГ УА к концу лечения: уменьшилась в размерах печень на 1,5–2 см, диаметр воротной и селезеночной вены достигал нормы, наблюдали исчезновение билиарного сладжа в ЖП.

После лечения существенная динамика наблюдалась при изучении биохимических показателей крови в процессе лечения препаратом Карсил®. В частности, нормализовалась аминотрансферазная активность (АлАТ — 0,6 ± 0,2 ммоль/ч·л (р < 0,05), АсАТ — 0,50 ± 0,04 ммоль/ч·л; р < 0,05). Показатели ГГТФ снизились до нормы: 1540,0 ± 58,1 нмоль/с·л (р < 0,05) у мужчин и 868,0 ± 49,2 нмоль/с·л (р < 0,05) у женщин; активность щелочной фосфатазы восстановилась до нормальных показателей — 4,0 ± 1,1 ед. (р < 0,05). Снизились до нормы показатели общего билирубина и холестерина в сыворотке крови.

Таким образом, результаты исследования показали, что у больных ХАлГ УА при сравнительно непродолжительном лечении препаратом Карсил® нормализовались показатели АлАТ, АсАТ, что свидетельствует о мембраностабилизирующем эффекте препарата; восстановились показатели общего билирубина и его фракций, холестерина в сыворотке крови; нормализовалась активность щелочной фосфатазы, ГГТФ; показатели иммуновоспалительного синдрома (содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови) достигали нормы, что указывает на уменьшение воспалительного процесса в печени.

При анализе результатов биохимического исследования желчи после лечения препаратом Карсил® установлено, что билирубин пузырной и печеночной порции желчи снизился до нормы и составил в порции В 540,0 ± 15,5 мкмоль/л (р < 0,05), в порции С — 330,0 ± 9,6 мкмоль/л (р < 0,05). В пузырной и печеночной порциях желчи отмечено достоверное снижение концентрации холестерина: в порции В — 6,1 ± 0,6 мкмоль/л (р < 0,05), в порции С — 4,8 ± 0,2 мкмоль/л (р < 0,05). Результаты исследования свидетельствуют о восстановлении холатообразующей функции печени, что косвенно подтверждает снижение концентрации холестерина в печеночной порции желчи.

Полученные нами результаты исследования свидетельствуют о том, что включение в терапию ХАлГ гепатопротектора Карсил® патогенетически обоснованно и способствует более быстрой клинической ремиссии, восстановлению биохимических показателей сыворотки крови, а также предотвращает прогрессирование патологического процесса в печени. Препарат Карсил® занимает достойное место в арсенале лекарственных средств, применяемых в гепатологии.

Выводы

1. Препарат Карсил® является эффективным гепатопротекторным средством при лечении больных ХАлГ УА, обладает мембраностабилизирующим, противовоспалительным и слабым желчегонным действием.

2. Препарат Карсил® следует рассматривать как средство патогенетической терапии при ХАлГ. Продолжительность курсового лечения препаратом Карсил® определяется клинико-биохимическими показателями и колеблется от 4 недель до 3 месяцев.

3. Препарат Карсил® оказывает положительный эффект на концентрационную функцию желчного пузыря, восстанавливает холатообразующую функцию печени, устраняя дисхолию.

4. Препарат Карсил® хорошо переносится больными. Отсутствие побочных реакций, отрицательных эффектов при применении препарата позволяет считать выбранный режим лечения безопасным и оптимальным.