Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, иммунология (295) 2009 (тематический номер)

Взгляд в прошлое

 За тех, кто с нами был всегда,
кто помнит наши имена…
Г. Кричевский

 Аллергология — молодая наука, формально появившаяся в начале XX века с введением в 1906 г. К. Пирке термина «аллергия», которым он именовал неадекватные иммунные реакции. Безусловно, сведения об аллергических заболеваниях (АЗ) и методах их лечения имеют древнюю историю, однако формально аллергология как наука, как практическая отрасль возникла в XX веке. В СССР (а значит, и в Украине) аллергологическая служба зародилась в 60-х годах прошлого века, то есть ей около 50 лет. На мой взгляд, очень важно (пока еще все относительно свежо и есть люди, которые создавали аллергологическую службу) ничего и никого не забыть. Мы, к сожалению, многое оставляем на потом, спешим, а этого «потом» очень часто и не бывает. Так забываются люди, их дела, а после мы удивляемся, почему нас не запомнили и не оценили. Именно поэтому.

Свою серию очерков я хочу начать с истории отечественной аллергологической службы, с людей, ее создававших. По естественной причине это будут граждане СССР, и я уверен, умные люди не увидят тут «руки Москвы», водившей рукой автора.

Аллергологию как практическую отрасль в СССР создал академик Андрей Дмитриевич Адо, бывший отнюдь не практическим врачом, а ученым-теоретиком, патологическим физиологом, который, во-первых, получил в этом направлении хороший «толчок» от своего учителя Н.Н. Сиротинина, много занимавшегося проблемой аллергии и аллергенов; во-вторых, это стало возможным благодаря окружавшим его клиницистам, практическим врачам и, в-третьих, потому что он был вхож в высокие инстанции и сумел «пробить» эту специальность. В этом году исполнилось 100 лет со дня его рождения (12.01.1909). А.Д. Адо был одним из передовых ученых мира, поэтому и сегодня его работы и учебники современны.

Благодаря всему этому достаточно быстро удалось создать специальность «врач-аллерголог», сеть аллергологических кабинетов, стали выпускаться отечественные диагностические и лечебные аллергены. Первый аллергологический кабинет был открыт в Москве в 1961 году.

Увы, в Интернете на слово «Адо» есть очень много материалов, однако, к большому нашему сожалению, они касаются музыкальной поп-группы, а не великого ученого. Это характерно для нашей нынешней ментальности.

Я имел честь быть знакомым с А.Д. Адо, поскольку на правах временного совместителя около 5 лет периодически работал в его Научно-исследовательской аллергологической лаборатории АМН СССР (НИАЛ АМН СССР), участвовал во многих аллергологических форумах того времени. Это был блестящий ученый, остроумный человек. Он много ездил по Союзу, читал интересные лекции и, как это принято, к нему пробивались на прием многочисленные высокопоставленные больные. Понимая это, Адо иногда старался брать с собой врача московской Первой Градской больницы Т.Г. Васильеву, так как в ее отсутствие его рекомендации носили чересчур академический характер.

Вокруг Адо сконцентрировалась большая группа ученых и практических врачей, которые и после его ухода во многом определяли развитие отечественной аллергологии. Среди них А.В. Богова, Н.В. Адрианова, С.М. Титова, В.Б. Гервазиева, А.И. Остроумов, В.М. Бержец, Ю.А. Порошина, И.С. Гущин, А.В. Артомаса, А.А. Польнер, Р.Х. Бурнашева, Г.В. Гургенидзе, Л.А. Горячкина, Т.П. Сизых, Г.Б. Федосеев, И.И. Балаболкин, Л.М. Ишимова, Н.В. Медуницын, В.И. Пыцкий, В.Н. Федосеева, А.И. Поляк и другие.

Думаю, если бы он больше доверял некоторым из них, готовил себе авторитетную смену, то после его смерти аллергология в СССР (а сейчас и в со­временной России) была бы не так ото­двинута на второй план иммунологией и пульмонологией. Ни для кого не секрет, что в постсоветских странах очень многое зависит от личности и возможностей лидера и в меньшей степени — от актуальности самой службы.

В 1969 г. вышел приказ № 530 Министерства здравоохранения СССР «О мерах по улучшению лечебно-профилактической помощи больным с аллергическими заболеваниями». Основным звеном специализированной аллергологической помощи был аллергологический кабинет. Кое-где в Украине их начали создавать с 1969 года. И только в 1974 г. был издан приказ МЗ УССР № 526 от 16.09.1974 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями», положивший начало развитию аллергологической службы в Украине. Областные и городские аллергологические кабинеты стали структурными подразделениями многопрофильных больниц.

Так же долго (после того как это состоялось в РСФСР) размышляли в Украине, прежде чем создать в вузах кафедры и курсы иммунологии и аллергологии.

В 1981 г. была утверждена специальность «врач-аллерголог», уточнены штаты аллергологических кабинетов для обслуживания взрослого и детского населения (приказ МЗ СССР № 210 «О дальнейшем улучшении лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями»), в областях стали открывать аллергологические койки (чаще — в пульмонологических отделениях), реже — самостоятельные стационары. Интересно, что при аллергологических кабинетах были положены 0,25 ставки врача-лаборанта для изготовления индивидуальных аллергенов.

«Врач-аллерголог, — говорил А.Д. Адо, — это врач, который диагностирует и лечит, используя преимущественно специфические методы». Считал и считаю, что именно это лежит в основе специальности «врач-аллерголог» и принципиально отличает его от представителей иных врачебных профессий.

К сожалению, сейчас представление о нашей специальности многими сознательно и несознательно размывается, и нередко лицо, занимающее должность врача-аллерголога, — это фармакотерапевт, имеющий с аллергологией столько общего, сколько и любой иной врач, лечащий антигистаминными препаратами или гормонами.

Прекрасно разбираясь в иммунологии, Адо предостерегал против смешивания этих двух дисциплин, считал иллюзорными попытки методами неспецифической иммунокоррекции излечить АЗ. Еще при нем серьезный ученый, организатор и чрезвычайно симпатичный человек академик А.Г. Чучалин, широко пропагандируя новые методы лечения бронхиальной астмы (БА), нередко преуменьшал роль аллергии при этом заболевании. А.Д. Адо указывал, что БА — это семейство заболеваний, иногда ничего общего с аллергией не имеющих, однако в большей части в ее основе лежат механизмы аллергического воспаления.

Несколько позже известный ученый Г.Б. Федосеев развил учение об этиопатогенетических вариантах БА, пытался изменить классификацию БА, на что Адо в шутку говорил: «Глебушка, пока я живой, этого не будет». К сожалению, и сейчас классификация БА остается спорным понятием, «пластилином» в руках GINA (читай — фармфирм).

Свою врачебную деятельность я начал как фтизиатр, а аллергологией меня «заразила» Е.Ф. Чернушенко, которая (с 1974 г. вместе с незабвенным А.С. Мамолатом) по сей день помогает мне как ученому и человеку. Когда я в 1980 г. заявил «правой руке» А.Д. Адо Антонине Валентиновне Боговой (в то время заведующей организационно-методическим отделом Института иммунологии МЗ СССР), что начал заниматься эпидемиологическими исследованиями в области аллергологии, она пошутила, что из фтизиатров и пульмонологов аллергологи «не получаются». Уже защитив в 1985 г. докторскую диссертацию «на стыке» аллергологии и фтизиатрии и неоднократно поездив с коллективом НИАЛ в научные экспедиции, много «похлебав из одного котелка», я вновь услышал от Боговой: «Не очень задирай нос, мы тебя берем с собой, потому что ты хорошо управляешься с чемоданами экспедиции». Так что мой путь в аллергологию складывался нелегко, но рядом с незаурядными людьми. И лишь на I Всесоюзном съезде иммунологов и аллергологов в Дагомысе (1989) ведущие аллергологи страны признали меня «своим».

Подтверждением этому стало предоставление возможности проведения Всесоюзной конференции по аллергологии в Виннице, куда приехали все ведущие аллергологи страны, а также главный фтизиатр страны академик А.Г. Хоменко. Поскольку тогда как раз был один из этапов нашей безнадежной борьбы с алкоголем, неформальный прием VIP-гостей проходил у меня «на дому». А.Д. Адо, помнится, похвалил стряпню моей жены, отметив при этом, что она, как и в его Казани, прячется от мужчин. Запомнилось также чтение стихов О. Хаяма профессором Мардоном Мухаммедовичем Хакбердыевым из Ташкента. Он читал рубаи и на русском, и на языке оригинала (фарси), отметив, что рифмованные, «прилизанные» переводы этого великого поэта более далеки от оригинала, нежели написанные белым стихом. Удивил профессор Аркадий Иванович Остроумов, «утащивший» из «Вервольфа» (ставка Гитлера под Винницей) в Иркутск «на память» огромный осколок немецкого дота.

Необходимо отметить, что говорить о связи между аллергологией, иммунологией и фтизиатрией начали задолго до Винницы. Наиболее развитые центры иммунологии в прошлом были сосредоточены в институтах фтизиатрии Москвы (М.М. Авербах), Киева (Е.Ф. Чернушенко), Фрунзе (М. Китаев), Тбилиси (Н. Гогебашвили), Алма-Аты (О. Убайдуллаев), Новосибирска (И. Урсов), Львова (В. Борис). Если в 1986 г. состоялся 10-й съезд фтизиатров СССР, то в 1989 г. — только 1-й съезд иммунологов и аллергологов. Нередко ученые, работавшие в области фтизиатрии, создавали общества иммунологов и аллергологов. В 1980 г. в Виннице мы впервые в мире организовали полноценный аллергологический кабинет в противотуберкулезном учреждении. Здесь были обследованы тысячи больных туберкулезом с сопутствующими АЗ, написаны десятки статей, ряд диссертаций.

Как весьма серьезное направление в аллергологии СССР можно рассматривать исследования в области эпидемиологии АЗ. Пожалуй, ни одна страна мира на тот период не могла похвастаться таким обилием и географической широтой клинико-эпидемиологических исследований в аллергологии, что с учетом масштаба СССР не имело аналогов: в разных регионах СССР — А.В. Богова, РСФСР — Л.Г. Горчаков, А.И. Пац, и др., Грузия — Г.В. Гургенидзе, И.А. Гегешидзе, Армения — Э.В. Даниэльян, Каракалпакия — Т.Б. Ещанов, Азербайджан — П.Д. Кац, Киргизия — И.О. Омуров, Казахстан — В.С. Мошкевич, Узбекистан — М.М. Хакбердыев, К.Ю. Юлдашев, А.М. Убайдуллаев, Туркмения — С.Н. Куприянов, К.А. Аллаков, Молдавия — М.И. Кэреруш, Л.П. Андриеш, Украина — К.Ф. Селиванова, Н.П. Ганжара, Б.Ф. Гохштейн, Б.М. Пухлик и др. Была усовершенствована и адаптирована к аллергологии система прескриптивного скрининга (А.В. Богова), которая, на наш взгляд, не уступает нынешней системе ISAAC, воспринимающейся сейчас многими как нечто принципиально новое.

Увы, многих из вышеперечисленных специалистов уже нет, а на горизонте ничего взамен не предвидится. Как по большому счету нет и аллергологической науки в современной Украине. Сейчас все упирается в деньги. Тогда же ни ученые, ни наши пациенты об этом не думали. Помню, как к нам в Винницу (вместе с аллергологами работал и мой друг — антрополог и иммуногенетик профессор Б.И. Коган) приезжали из разных республик «половинки» близнецовых пар только потому, что мы их пригласили. Как нас (членов научной группы) бесплатно кормили и устраивали на ночлег при больницах, медучилищах и в Винницкой области, и в Киргизии, Бурятии, Хакасии, Белоруссии. Не представляю ничего подобного сейчас. Никто не мог представить, что везде пролягут границы, начнутся межнациональные распри и войны, все станет измеряться в деньгах. И не только это. На мой взгляд, тогда мы были обществом созидателей: если у нас чего-то не было, мы стремились в этом разобраться, создать свое. Теперь мы превратились в общество потребителей: одалживаем, перепродаем чужое, жалуемся на всех и вся. Россия, откуда мы завозили аллергены, теперь производит их (по номенклатуре) в 2 раза меньше, чем Украина, рекламирует и потребляет завозные аллергены, которые (и это прекрасно понимают российские ученые — авторы хвалебных проспектов) малоспецифичны для больных аллергией из этой огромной страны.

В СССР функционировала вполне квалифицированная система последипломной подготовки врачей по аллергологии, адаптировавшая врача широкого профиля для работы в этой области, в которую вложили много сил и души А.Д. Адо, А.А. Польнер, Р.Х. Бурнашева, Г.В. Гургенидзе, П.Д. Кац, Л.А. Горячкина, И.С. Гущин, А.И. Остроумов, Т.П. Сизых, Г.Б. Федосеев и другие. Есть основания утверждать, что между аллергологами страны благодаря оживленному личному и печатному общению, высокой интеллигентности и доступности лидеров существовали весьма тесные отношения, выходившие за пределы профессиональных. Я критически отношусь к Л.А. Горячкиной как к ученому, но как врач готов и сейчас у нее учиться. В 1985 г. в Украине была открыта кафедра последипломной подготовки врачей по клинической иммунологии и аллергологии, которую возглавил профессор В.Э. Гюллинг.

Не имею права не отозваться тепло о «могиканах» украинской аллергологии. Обязан отнести к ним и выделить Екатерину Федоровну Чернушенко, ныне живущую и плодотворно работающую, с именем которой в значительной мере связано становление украинской аллергологии. Она участвовала в создании первых базовых приказов по службе, безотказно оказывала всем научную и практическую помощь. Еще в 1972 г. участниками конференции «Актуальные вопросы аллергологии», которая проходила в Киеве, было создано Украинское научно-медицинское общество аллергологов, председателем которого была избрана Е.В. Чернушенко. В 1983 г. это общество было переименовано в Общество иммунологов и аллергологов, председателем вновь избрана Е.В. Чернушенко. Общество выпустило 24 ежегодных отчета под названием «Иммунология и аллергология», что было весьма ценным источником информации для специалистов. Таким образом, Е.Ф. Чернушенко, по сути, стояла у истоков аллергологии и иммунологии в Украине, создавала службу и руководила ею.

Не могу забыть, как председатель ученого совета МЗ УССР (упущу фамилию) перед началом конференции аллергологов Украины в Виннице в 1979 г. сделал ей разнос за то, что не создала на период конференции временную партгруппу. Такие «интересные» были времена.

Очень многое для развития украинской аллергологии сделали И.П. Лернер, Б.С. Брусиловский, Н.М. Бережная, Е.Н. Сидоренко, Л.С. Когосова, В.М. Сидельников, Э.Н. Солошенко и другие. А.Е. Вершигора попытался создать отечественные препараты аллергенов. Я готов внести дополнения в этот славный ряд, ибо и остальные плодотворно работали в области аллергологии, однако не всех я знал или помню.

После прихода к руководству в Киевский институт туберкулеза и грудной хирургии профессора В.Н. Молоткова (1979) учреждение трансформируется в Институт фтизиатрии и пульмонологии (сектор грудной хирургии становится самостоятельным институтом, который возглавил академик Н.М. Амосов). Это дает точок к развитию здесь аллергологии: создается современное аллергологическое отделение, главным аллергологом МЗ Украины становится профессор Н.Н. Коваленко. В 1993 г. под руководством директора Института фтизиатрии и пульмонологии профессора Ю.И. Фещенко (ныне — академик) в Виннице прошел первый отечественный съезд фтизиатров, пульмонологов и аллергологов (активно в его проведении помогали профессор Ю.М. Мостовой, к.м.н. И.Н. Горбатюк). К сожалению, сотрудничество Ю.И. Фещенко и Н.Н. Коваленко не сложилось, и после ухода последнего из института отделение перепрофилируется, главным иммунологом и аллергологом МЗ становится профессор Г.М. Дранник. В 1998 г. на I Конгрессе иммунологов и аллергологов Украины под его руководством создается Общество иммунологов, аллергологов, специалистов по иммунореабилитации (УТИАИ), которое стало правопреемником Общества иммунологов и аллергологов Украины.

Г.М. Дранника сменила профессор Института фтизиатрии и пульмонологии Л.А. Яшина, здесь же в институте при спецсовете открывается научная специальность «клиническая аллергология». Считаю это очень важным шагом, ибо если раньше аллергологи могли защититься только по специальности «иммунология и аллергология», то теперь они могли проводить исследования и защищаться строго по своей специальности.

Необходимо отметить постоянную поддержку, которую оказывал и оказывает отечественной аллергологии директор Института отоларингологии АМНУ чл.-кор. АМНУ проф. Д.И. Заболотный. Под его руководством и с нашей помощью в 1989 г. при институте был создан Центр аллергических заболеваний верхних дыхательных путей АМНУ. Он активно участвовал в создании базового приказа по аллергологической службе № 197/18 (2002), в котором впервые появились такие термины, как аллергологический скрининг, активное выявление и предупреждение лекарственной аллергии и пр.

Все эти годы я имел честь тесно сотрудничать со всеми главными аллергологами страны, участвовал в составлении нормативных документов, проведении форумов, создании журналов («Український пульмонологічний журнал», «Аллергология и иммунология», «Астма и аллергия»). Нужно сказать, что мои уважаемые предшественники старались улучшить состояние аллергологической службы: Н.Н. Коваленко после длительного перерыва возобновил ежегодные общения аллергологов Украины, что было ранее только при Е.Ф. Чернушенко, способствовал внедрению функциональных, немедикаментозных методов лечения. Г.Н. Дранник, кроме создания УТИАИ, журнала, активно развивал международные связи, много работал над повышением качественного уровня службы. Л.А. Яшина создала Ассоциацию специалистов в области астмы и аллергии, журнал «Астма и аллергия», издала базовый приказ по службе, провела первый съезд аллергологов Украины в 2001 году.

Нельзя не отметить, что достаточно длительный период должность главного детского аллерголога МЗ Украины занимала ученица В.М. Сидельникова профессор Ольга Илларионовна Ласица. Ей удалось сделать достаточно много: кафедру, где проводится последипломная подготовка детских аллергологов, приказ по службе, существенно улучшивший обеспеченность населения аллергологами-педиатрами, наладить тесный контакт и взаимопонимание с практическими врачами. К сожалению, она рано ушла из жизни, не успев сделать все то, на что была способна. После нее эту должность занимала высокоэрудированный педиатр, прекрасный лектор профессор Е.Н. Охотникова, в настоящее время — многообещающая кандидат меднаук Т.Р. Уманец.

С 6 июля 2005 г. я возглавил аллергологическую службу, что стало для меня полной неожиданностью. Значительно ранее (2001) эту очень непростую обязанность предлагал мне министр здравоохранения Украины В.Ф. Москаленко, однако чиновник в ранге зам. министра сказал, что я должен быть всегда под рукой, то есть обязательно проживать в Киеве. Я же считал, что главный специалист прежде всего обязан быть высоким профессионалом и должен «служить, а не прислуживать». Назначение тогда не состоялось.

Среди важных для отечественной аллергологии событий назову следующие: в 1994 г. на рынок Украины вышли первые отечественные препараты диагностических и лечебных аллергенов. Сейчас их 140 наименований, есть и такие, прямых аналогов которым в мире нет. Не могу не упомянуть здесь людей, которые этому способствовали: профессора З.И. Шарыкина, О.П. Сельникова, Ю.П. Спиженко, ст.н.с. В.Г. Думанский, сотрудник соответствующей службы МЗ Т.М. Лясковский, ст.н.с. А.В. Мойсеева и другие. В 2005 г. в Виннице было проведено второе (первое — в Киеве доцентом В.Н. Савицким) исследование по аэропалинологии (В.В. Родинкова), позволившее значительно лучше разобраться в структуре, сроках, массивности пыления растений. В 2006 г. в Одессе был проведен второй съезд аллергологов Украины, на котором была создана Ассоциация аллергологов Украины, объединяющая сегодня около 450 специалистов.

Безусловно, аллергологическую службу делают люди. Наша служба очень небольшая (около 320–340 врачей-аллергологов), что в 12–15 раз меньше, чем оториноларингологов, не говоря уже о более широких службах. Познакомившись с состоянием дел во многих странах и со многими специалистами, искренне считаю, что примерно 2/3 наших аллергологов могли бы составить честь здравоохранению любой развитой страны. У «наших» присутствует стремление докопаться до причины, вызвавшей аллергию, до конкретного аллергена, мы стараемся назначить этиологически обоснованное лечение, а не бездумно рекомендуем ингаляторы или антигистаминные препараты. За рубежом в большинстве случаев все поставлено на поток, многое коммерциализировано. К сожалению, и многие наши врачи идут по этому пути, особенно молодые. По понятным причинам не буду называть лучших и худших действующих аллергологов страны, хотя такие есть почти в каждом регионе, и многим моя оценка хорошо известна. Однако здесь не могу не упомянуть фамилии ушедших от нас и ныне здравствующих ветеранов-аллергологов (прошу не обижаться тех, кого включил в число ветеранов и кого не включил, хотя возраст позволяет): это Т.А. Евсеева, В.Ф. Правдивая (Киев), Н.П. Ганжара, А.С. Косенкова (Одесса), Т.В. Митина, А.З. Бандривская (Львов), И.Ф. Можаев, Э.Я. Альщиц, Р.М. Алешина, Н.А. Акулова (Луганск), М.М. Гурина, А.А. Баландюк, Б.Ф. Гохштейн, О.В. Чирка (Винница), Б.П. Кульчицкий (Днепропетровск), В.В. Забашта (Донецк), Л.П. Пономаренко (Симферополь), С.Н. Беляева (Ялта), Л.Д. Дражневская (Тернополь), О.В. Степанова, Т.М. Косарева (Херсон), Е.П. Чабан (Житомир), Л.Г. Британ (Чернигов), А.П. Швец (Днепропетровск), З.Г. Вашева (Харьков), А.И. Гатиатуллина, Е.Н. Садовник, Л.П. Бибикова (Полтавская обл.), Э.Л. Кусс (Николаев), В.Г. Радкевич (Кировоград), Е.А. Мельничук (Ровно), Е.Н. Щербатая (Черкассы) и ряд других. Часть из них еще прекрасно работает, и мы желаем им доброго здоровья. Безусловно, здесь далеко не все, о ком по-доброму нужно вспомнить.

Уместно также вспомнить и слова древнего врача Авиценны: «О мудрости твердят: она бесценна, но за нее гроша не платит мир». Выходит, и тогда, и сейчас мудрый врач остается недооцененным, хотя самое ценное — это то, чем он занимается, — здоровье человека. Таков наш профессиональный парадокс.

Нельзя не сказать слова благодарности и в адрес профессора М.Д. Торохтина, во многом усилиями которого создано новое для Украины направление в лечении бронхиальной астмы — спелеотерапия и сама солелечебница в с. Солотвино Закарпатской области. Сейчас из-за бездарного руководства (не медицинского) есть угроза исчезновения этого важного для больных метода лечения в Украине, поэтому мы желаем нашим уважаемым коллегам Я.В. Чонке, Л.И. Данко и И.С. Лемко решить эту непростую проблему.

Очень не хочется, чтобы граждане Украины так же, как сегодня, вместо того чтобы отдыхать в Крыму, летают в Турцию, Египет, ездили принимать сеансы солетерапии за рубеж. Увы, в Украине остается все меньше украинского…

Важно отметить и роль фармацевтических фирм (к сожалению, в большинстве — зарубежных) в развитии отечественной аллергологии. Да, их главные, коммерческие цели иногда вредят службе, дезориентируют ученых, лучших врачей. Но нужно смотреть правде в глаза: без помощи фармацевтических фирм в последние десятилетия мы не смогли бы полноценно провести ни одного форума, не увидели бы собственными глазами достижения мировой аллергологии и не могли бы их полноценно внедрять. Начало этому положила фирма «Берингер Ингельхайм», впоследствии в области аллергологии стали активно работать «ГлаксоСмитКляйн», «Аста Медика», «Шеринг Плау», «Авентис» и другие. Лицо фирмы, как и все остальное, определяют люди. Поэтому мы с благодарностью вспоминаем сотрудников фармфирм Д. Бутылина, А. Цыркунову, Э. Смольскую, В. Скопиченко, Б. Венгерова, Т. Рухляду, Н. Славскую, А. Гавриленко и многих других.

Не менее важное дело делают и медицинские средства массовой информации, журналисты и издатели: газета «Новости медицины и фармации» (главный редактор Т. Брандис, глава Издательского дома А. Заславский), «Здоровье Украины» (главный редактор Э. Сабадаш), «Ваше здоров''я» (журналисты С. Ухачевский, В. Фазлеева), журналы «Астма и аллергия», «Иммунология. Аллергология. Инфектология» (журналисты Н. Полищук, О. Недзельская), «Иммунология и аллергология» и другие.

Этот очерк хочу закончить перечнем проблемных вопросов, которые стоят перед отечественной аллергологией. Еще на первой в СССР научной конференции по проблемам аллергологии в 1934 г. А.А. Богомолец назвал 100 вопросов, значительная часть из которых не решена и доныне. Однако сейчас кардинальными проблемами аллергологии в Украине, на мой взгляд, можно считать:
— отсутствие профильного научно-исследовательского института, где была бы сосредоточена реальная наука, были бы методический, консультативный центр, выездная лаборатория и пр.;
— отсутствие реальной статистики АЗ;
— малодоступность специализированной аллергологической помощи для населения сел, райцентров, малых городов;
— кадровую (с позиций сугубо аллергологии) слабость кафедр и курсов клинической аллергологии;
— неразвитость аэропалинологии;
— отсутствие собственного производства ингаляционных препаратов для лечения астмы, ринита.

Озвучиваю эти вопросы уже который год, однако за многолетним непрерывным шумом и хаосом, который создают политиканы разных окрасов в нашей многострадальной стране, разве можно услышать голос врача?

Реалии и жизнь

 Медицина за последнее время ушла
далеко вперед от тех, кого лечит.
Михаил Генин

Фундаментом любой отрасли медицины (и не только) является статистика. Хочу напомнить о недавних скандалах в нашем обществе, связанных с «закрытием» данных о динамике экономических показателей в стране. Все убедительно доказывали, что без реальных базовых показателей нормально организовать жизнь в стране невозможно. В то же время и в СССР, и в независимой Украине аллергологическая служба создавалась и продолжает существовать без реальной статистики.

Напомню, что на заре аллергологической службы (60–80-е годы прошлого столетия) в СССР 1 врач-аллерголог полагался на 1 млн жителей (приказ МЗ СССР № 530, 1969). Откуда взялась эта цифра, на чем она была основана — непонятно. Однако это настолько типично для нашего стиля руководства, что удивления не вызывает. Безусловно, формироваться она должна была на основании данных медицинской статистики, то есть общей заболеваемости аллергическими заболеваниями. Однако этих данных, по существу, в стране не было. Были зарубежные данные, однако кто бы рискнул пойти на поводу у зарубежной науки? Как указывалось, в период с 1970 по 1985 год НИАЛ АМН СССР под руководством академика А.Д. Адо проводила широкие клинико-эпидемиологические исследования с целью изучить распространенность АЗ в различных зонах СССР. Я имел честь с ней сотрудничать и получил хороший опыт, который использовал в Винницкой области Украины. Здесь в 1981–1991 гг. мы с сотрудниками провели одно из наиболее крупных в мировом масштабе динамическое изучение распространенности АЗ, охватившее около 100 тыс. человек. Мы убедились, что распространенность (или общая заболеваемость) АЗ значительно превышает 1 %, как было принято считать. За указанные 10 лет она возросла с 6,03 до 9,28 % (в 1,5 раза). Однако ни результаты исследований лаборатории А.Д. Адо, ни наши не были приняты во внимание соответствующими министерствами. Правда, несколько иной интерес к исследованиям проявил КГБ… То, что официальная статистика АЗ совершенно не отражает реальной ситуации с этой патологией, демонстрирует табл. 1.

Как следует из табл. 1, общая заболеваемость АЗ в мире отличается от аналогичной в Украине в 6–50 раз (!). Исключение составляет только показатель смертности от БА — он соответствует международным. И то только потому, что этот показатель трудно скрыть или извратить. При этом большинство АЗ вообще официальной статистикой не отражено (поллиноз, пищевая, лекарственная, инсектная аллергия, экзогенный аллергический альвеолит).

Я специально (в скобках) привел амплитуду колебаний статистических показателей в разных регионах страны, чтобы показать всю несостоятельность этих данных, утроенная ошибка которых (статистический показатель надежности) перекрывает общую динамику каждой учетной формы АЗ за период с 1995 по 2008 год. Именно поэтому я как главный специалист Минздрава никогда не интересовался официальными данными о заболеваемости отдельными формами АЗ в регионах. Они ничего не отражают. Поневоле вспомнишь слова классика: «Есть ложь, наглая ложь и, наконец, статистика».

Не случайно этот раздел начат со статистики, ибо именно тут начало начал в медицине, и не только. Ведь аллергология — только частный случай. Возьмем также близкую мне проблему — туберкулез. Во времена СССР вообще не обнародовались показатели заболеваемости туберкулезом, так как все хорошо понимали, что эти показатели характеризуют социально-экономическое состояние страны гораздо лучше, нежели передовицы в газете «Правда».

Сегодня нет ни малейшего сомнения в том, что распространенность АЗ в Украине колеблется между 25 и 30 % от всего населения. Об этом свидетельствует и распространенность АЗ в различных странах мира (от 20 до 40 %), и данные единичных клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в Украине (Б.М. Пухлик, 1985; А.И. Кожемяка, 1988; А.З. Акопян, 2000; В.А. Клименко, 2004). Казалось, чего проще: признаем усредненные международные данные и будем работать как все цивилизованные страны, ведь стремимся в Европу? Однако тогда должны последовать и другие действия: существенное повышение обеспеченности кадрами, кабинетами, оборудованием, бесплатными препаратами, аллергенами, реактивами и пр. Но главное, нужно признать, что в стране имеет место эпидемия АЗ. А это уже прямое «показание» для увеличения финансирования отрасли. Еще чего доброго потребуем создания научно-исследовательского института (в России их 3), увеличения бюджетного финансирования и пр.

Сейчас почти ничего этого нет: в Украине отсутствует какая-либо государственная структура, которая бы хоть как-то занималась аллергологической службой. Нет ни научно-исследовательского института в системе Минздрава или АМН, ни штатной лаборатории. Есть только 2 главных внештатных специалиста, лишенных каких бы то ни было реальных полномочий. С другой стороны, есть, ориентировочно (статистики ведь нет), около 10 млн больных АЗ, специализированную помощь которым нужно постоянно анализировать, видоизменять, организовывать и пр. То есть если подавляющее большинство главных специалистов МЗ опираются на один или несколько профильных институтов (готовящих аналитические документы, справки, собирающих годовые отчеты, имеющих физическую и финансовую возможность писать, звонить, собирать врачей и пр.), то в нашем случае со специалиста могут только спросить.

В результате не только многочисленные мои обращения в вышестоящие медицинские и научные инстанции, документы, но и решения совещаний, конференций, съезда аллергологов остаются безответными.

Как следует из табл. 2, на 10 млн больных, которые, по расчетам, есть в Украине, в системе Минздрава Украины приходится всего 304 аллерголога (есть еще очень небольшое количество в вузах, вне системы Минздрава, однако их сложно учесть). При реальной возможности в год одним врачом обследовать около 7 тыс. больных аллергией (без учета того, что только около 30 % больных на приеме у врача — профильные больные) выходит, что осмотреть реально существующий массив больных АЗ в Украине наши врачи смогут: терапевт — примерно за 7 лет, педиатр — за 3 года.

Необходимо констатировать, что, с одной стороны, население Украины ежегодно уменьшается. С другой — возможности, данные администраторам от здравоохранения на местах, позволяют им самостоятельно изменять некоторые кадровые просчеты. В связи с этим в регионах Украины возникли «перекосы» с обеспеченностью врачами-аллергологами (при средней обеспеченности в 0,07 на 10 тыс. населения) (табл. 3).

Что же реально происходит с нашими больными, кто их осматривает, лечит и пр.? По нашим данным, 70 % больных АЗ попадают к врачам общего профиля и по 10 % приходится на аллергологов, отоларингологов, дерматологов. Ну а последние диагностируют и лечат исходя из своего уровня знаний.

Получается примерно так, как сказал Вольтер: «Доктора — это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего».

«Знания» в области клинической аллергологии формируются так: в медицинских вузах Украины на преподавание клинической аллергологии и иммунологии отводится 2–3 учебных дня на 6-м курсе и несколько дней в интернатуре. Причем обычно аллергологию преподают не аллергологи, а педиатры, терапевты, иммунологи (если первые в большинстве плохо знают аллергологию, то у значительной части последних «свой» взгляд на нее, нередко игнорирующий соответствующие международные и отечественные протоколы).

Во времена СССР я имел честь вместе с В.И. Пыцким, Л.В. Ковальчуком и другими участвовать в составлении учебной программы для вузов по клинической иммунологии-аллергологии. В 1982 г. удалось создать курс клинической иммунологии и аллергологии в Винницком мединституте. Сегодня уже ясно, что больных аллергией или лиц с нарушениями иммунитета в Украине более 20 млн, однако безграмотность выпускников медицинских вузов по этим дисциплинам вопиющая. Мы имеем в регионах считанные аллергологические кабинеты и не везде — иммунологические лаборатории. Правда, свято место пусто не бывает: все ширится сеть зарубежных лабораторий, внедряется не всегда «чистоплотный» зарубежный медицинский бизнес, а средства наших людей уходят за границу.

За рубежом также далеко не везде врачей-аллергологов достаточно, а кое-где их и вовсе нет. Эти вопросы регулирует как система медицинского образования, так и страховая медицина, расставляя, где нужно, кадры врачей общего профиля или специалистов, кабинеты, кровати, лаборатории. Спрос же регулирует производство диагностических и лечебных аллергенов, лабораторного оборудования и реактивов, лекарственных препаратов и пр., причем создает это преимущественно частный бизнес.

Во что это все выливается? Во-первых, низкая квалификация врачей общего профиля в области аллергологии, помноженная на медицинскую неграмотность нашего населения (его еще отвлекают от грамотного врача СМИ, часто пропагандирующие шарлатанов, размещающие некорректную рекламу и пр.), ведет к тому, что, по нашим наблюдениям, только 2–20 % больных АЗ попадают к врачу своевременно. А если так, то:
— снижается качество жизни больных;
— ухудшается перспектива их лечения;
— далеко не всем больным уже возможно применить специфические методы лечения (элиминацию и специфическую иммунотерапию — СИТ);
— резко возрастают прямые (на препараты, временную и стойкую нетрудоспособность) и косвенные (непроизведенный больными продукт) экономические затраты.

Хочу сказать, что вопрос повышения квалификации врачей в Украине очень непростой. С одной стороны, в каждой специальности (в аллергологии — точно) есть профессионалы высокого уровня, которые могут и умеют научить. С другой стороны, как это ни странно, нашему врачу нет особого смысла «расти над собой». Высшую категорию ему и так присвоят с приобретением соответствующего стажа, да и материально она почти «не греет». Такой же толк и от ученой степени. Есть еще и третья сторона: где повышать эту квалификацию? Министерство требует — только в учреждениях последипломного образования, однако там далеко не всегда есть те специалисты, у которых чему-то можно научиться. Здесь я не бросаю камень в огород наших профильных кафедр при НМАПО, а говорю о принципиальных вопросах формирования профессионализма врачей, хотя и этим кафедрам есть над чем работать. За рубежом (скажем, в Израиле) каждому врачу создают фонд для повышения квалификации, за счет которого он может, выбрав, у кого и где учиться (на рабочем месте в клинике, на конгрессе, во время мастер-классов и пр.), получить новые знания и умения. То есть вопросы пропаганды и внедрения нового решаются быстро и как бы сами собой. У нас же за 15 лет я не убедил треть аллергологов Украины, что, скажем, прик-тест (унифицированный, менее опасный, более экономичный и пр.), который применяется во всем мире, лучше скарификационной пробы. Или что пероральный способ специфической иммунотерапии более эффективен и менее опасен. Уверен, если бы речь шла о частнопрактикующих врачах, они бы «вырывали из рук» все новое и лучшее, а значительная часть врачей госструктур безразлична к новациям.

Сейчас проходит «инвентаризация» учреждений здравоохранения Украины. Если это делается с целью упорядочения их работы, то все правильно. Однако если за этим стоит желание сократить штаты, койки, кабинеты (а основания для таких опасений есть), то для нашей страны, где, скажем, койки несут не только медицинскую, но и социальную нагрузку, бездумное сокращение является опасным.

Я не готов подсчитать, но уверен, что можно сэкономить гораздо больше средств, если не пытаться сократить количество специализированных коек (как это уже стали кое-где в Украине делать), а повышать квалификацию врачей общего профиля, отоларингологов, дерматологов в области аллергологии. Сейчас если лечить 10 млн больных АЗ, которые теоретически есть в стране, в соответствии с отечественными протоколами (по международным стандартам затраты гораздо выше), это будет обходиться стране примерно в 15 млрд грн (расчеты делались до прошедшего существенного повышения цен на фармпрепараты, поэтому сумма должна значительно возрасти). Но если улучшить (ускорить) выявление АЗ, реально внедрить современные технологии их лечения, то экономия средств пойдет на сотни миллионов и даже миллиарды гривень. Согласен, что наши больные не тратят миллиарды гривень на лечение АЗ. Их нет ни у больных, ни у государства (правда, смотря для кого). Однако если так, то большинство больных аллергией платят не столько деньгами, сколько своим здоровьем и качеством жизни.

Теперь, когда в стране образовался дефицит валюты, стали очевидны все изъяны отечественной фармацевтической промышленности. К сожалению, наши фармпредприятия (которых в стране совсем немало) не производят крайне нужные ингаляционные препараты для лечения астмы, аллергического ринита, в результате чего мы «крепко подсели» на зарубежные ингаляционные глюкокортикостероиды и бронхолитики. При этом не может не вызывать беспокойства существующая тенденция к переходу отечественных фармпредприятий на технологии GMP. В такой небогатой стране, как наша, это приведет к резкому удорожанию лекарственных препаратов собственного выпуска, что опять-таки сделает их, как и импортные, малодоступными для населения.

Конечно же, говоря об экономии средств, о совершенствовании работы, нужно мыслить современными категориями и пытаться привнести в каждую медицинскую отрасль современные технологии. Так, среди десяти «прорывных технологий XXI века» выделено компьютеризированное и персонифицированное медицинское обслуживание. На мой взгляд, именно аллергология, которая, с одной стороны, сконцентрирована в крупных городах, а с другой — имеет достаточно квалифицированных специалистов, могла бы воспользоваться подобными технологиями, чтобы приблизить специализированную аллергологическую помощь к населению, проживающему на периферии. Правда, пока мои попытки внедрить телемедицину хотя бы у себя в области безуспешны. Однако будем терпеливы.

 Из цикла «Очерки об аллергологии»