Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, иммунология (295) 2009 (тематический номер)

Крапивницей называется обширная группа заболеваний, различных по этиологии, механизмам развития, подходам к их диагностике и лечению. Волдырные (уртикарные) зудящие элементы сыпи с эритемой размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи, являются основным клиническим признаком любого вида крапивницы. С ней часто сочетается ангионевротический отек (Квинке), проявляющийся асимметричным плотным отеком более глубоких слоев дермы различных участков тела (чаще области лица, головы, шеи, половых органов). У 10 % больных ангионевротический отек может возникать изолировано от крапивницы. Элементы кожной сыпи при крапивнице являются обратимыми спонтанно или под влиянием терапии. При этом острая крапивница чаще вызывается лекарственными препаратами, пищевыми продуктами, инфекцией или ужалениями перепончатокрылыми. Зачастую же хроническая рецидивирующая крапивница связана с разнообразными физическими факторами: физической нагрузкой, воздействием холода, тепла, давления, вибрации, воды, инсоляции и пр.

Распространенность и патогенетические механизмы холодовой крапивницы

Крапивница традиционно относится к числу заболеваний с высокой распространенностью, отсутствием унифицированных подходов к диагностике и лечению, что вызывает большие финансовые затраты на терапию и реабилитацию, резкое снижение качества жизни пациентов. По различным данным, этой патологией страдает от 15,5 до 31,0 % населения. Причем хотя бы один раз в жизни она возникает у 10–20 % пациентов.

Патогенез различных видов крапивницы до сих пор во многом остается невыясненным, хотя показано, что в основе механизма ее развития лежит высвобождение медиаторов тучными клетками, нарушение проницаемости микроциркуляторного русла с последующим местным отеком. Вне зависимости от генеза крапивницы для нее характерно повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области периваскулярных тканей. При поражении подкожного и подслизистого слоя дермы развивается ангионевротический отек. Нередки также раздражение слизистых оболочек полости рта, носа, бронхов, конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов отека языка, глотки, гортани, возникновением кашля, бронхоспазма, ринита, конъюнктивита, тошноты, рвоты, боли в животе, диареи и пр. В рамках данной статьи нам бы хотелось остановиться на особенностях клиники, диагностики и лечения именно холодовой крапивницы (ХК) и проблемы холодовой аллергии вообще.

ХК диагностируется у 0,05 % населения стран Европы, хотя истинная ее распространенность неизвестна. Несмотря на то что подавляющее большинство авторов относят ХК к неиммунологическим формам заболевания, почти у половины пациентов она сочетается с атопией. ХК может быть острой, но все же чаще относится к хроническим рецидивирующим формам крапивницы и возникает чаще у женщин и в молодом возрасте. ХК нередко начинается вследствие инфекционных заболеваний или при наличии в организме хронических очагов инфекции (небные миндалины, гайморовы пазухи, кариозные зубы, желчный пузырь и пр.), паразитарной инвазии, вирусных гепатитов, сифилиса. У 30 % больных ХК может сочетаться с другими формами крапивницы, чаще с уртикарным дермографизмом.

Механизм ХК до конца не изучен. Возможны участие в ее развитии ауто­антител класса IgE, направленных против определенного антигена кожи, индуцированного холодом, или пассивный перенос холодовой гиперчувствительности IgG- или IgM-криоглобулинами в результате агрегации макромолекул под действием холода. Некоторые криопреципитаты могут фиксировать комплемент и индуцировать продукцию анафилатоксинов. Охлаждение тела при ХК приводит также к агрегации тромбоцитов и повышению уровня фактора 4 тромбоцитов и фактора активации тромбоцитов. В ряде случаев основой патогенеза является наличие патологических белков, имеющих холодозависимые свойства (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, болезнь холодовых агглютининов, криофибриногенемия и криоглобулинемия).

Особенности клинических проявлений ХК

ХК характеризуется развитием волдырей и/или ангионевротического отека после воздействия холода, например холодного воздуха, воды, пищи и питья. Большинство авторов предлагают выделять следующие виды ХК:

1. Типичная приобретенная:
а) первичная идиопатическая;
б) вторичная.

2. Атипичная холодовая:
а) наследственная (немедленная, замедленная);
б) приобретенная (системная, локальная).

При этом клинические проявления ХК варьируют от незначительной гиперемии и крапивницы до тяжелых системных реакций анафилаксии. Описаны случаи смерти больных с ХК после купания в холодной воде вне зависимости от времени года. Типичные формы ХК проявляются зудом, эритемой, волдырями на тех участках кожи, которые подверглись воздействию охлаждающих факторов. Чаще всего страдают открытые части тела (лицо, кисти и стопы), а также икры ног, подколенная область и внутренняя поверхность бедер. Употребление холодной воды или питья может вызвать ангионевротический отек глотки, языка (у 5 % больных), реже возможно развитие болей в животе, расстройства стула. Часто максимальная симптоматика наблюдается во время отогревания ­охлажденных участков тела. Тяжесть клинических проявлений заболевания зависят от площади охлаждения и охлаждающего фактора. Общее охлаждение значительной поверхности тела может вызвать общую слабость, тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, одышку, тахикардию, снижение артериального давления, шок.

При идиопатической приобретенной ХК после воздействия холода в биопсийном материале кожи и крови определяется гистамин, хемотаксические факторы, простагландин D2, активирующий тромбоциты фактор, фактор некроза опухоли альфа. При этом также наблюдается IgE-опосредованное высвобождение гистамина, подтверждающееся положительными результатами реакции Праусница — Кюстнера.

Вторичная приобретенная ХК связана с криоглобулинемией, криофибриногенемией, холодовыми агглютининами. Нередко такая крапивница сопутствует мононуклеозу, сифилису, сывороточной болезни, лечению рядом лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, гризеофульвин, препараты на основе змеиного яда и пр.), пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Наследственная ХК передается по аутосомно-доминантному типу. Среди атипичных форм ХК различают немедленную форму, которая характеризуется появлением вместо типичных волдырей горячих на ощупь пятен или узелков, сопровождающихся жжением, а не зудом. Появление такой сыпи наблюдается через 0,5–3 часа после воздействия холодовых факторов. Болезнь часто сочетается с системными проявлениями: озноб, лихорадка, арт­ралгия, миалгия, головная боль, лейкоцитоз. Проба с кубиком льда при этом отрицательна, а при исследовании биопсийного материала в коже выявляется полиморфно-ядерная инфильтрация.

При замедленном типе наследственной ХК уртикарные элементы сыпи появляются не сразу, а через 9–18 и даже через 20–32 часа после воздействия холодовых факторов, и обратимо разрешаются в течение 2–3 дней. Поскольку высыпания при этом сопровождаются зудом и жжением, больным нередко ошибочно выставляется диагноз хронической идиопатической крапивницы. При исследовании биопсийного материала в коже определяется мононуклеарная инфильтрация (лимфоциты, моноциты и макрофаги).

Наиболее опасной для жизни пациентов является системная ХК, которая характеризуется развитием тяжелых генерализованных проявлений вследствие одновременной дегрануляции большого числа тучных клеток, на возможность развития которой при охлаждении значительных участков тела указывалось выше.

Обычно отдельные элементы сыпи при физической, в том числе и ХК, появляются быстро (в течение нескольких минут) и исчезают на протяжении 24 часов. Но для ХК с постоянными волдырями характерно появление типичных волдырей через несколько минут после воздействия холода с сохранением их в течение недели и более.

Вызванная воздействием холодовых факторов холинергическая крапивница проявляется типичными для нее элементами, которые возникают при охлаждении организма или физической нагрузке на холоде. При этом физические упражнения в теплом помещении не вызывают рецидива крапивницы, а холодовая проба оказывается отрицательной.

Дермографизм, вызываемый холодом, развивается у больных после охлаждения и характеризуется типичными для данного явления волдырями.

Некоторые авторы выделяют также и другие нетипичные формы ХК, например рефлекторную ХК и холодовую эритему. Рефлекторная ХК — это генерализованная или местная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице. Иногда она возникает только при охлаждении всего тела. Нетипичность ее заключается в том, что местная реакция на холод проявляется сыпью, возникающей вокруг охлажденного участка кожи, а кожа, непосредственно контактировавшая с холодом, при этом не поражается. Холодовая эритема проявляется развитием не типичных волдырей, а эритемы и болью, а не зудом при охлаждении кожи. Проба с кубиком льда дает положительный результат.

ХК является основным и главным клиническим проявлением холодовой аллергии. Однако у части пациентов параллельно с развитием ХК в ответ на воздействие холодовых факторов, прежде всего холодного воздуха, могут быть реакции, клинически напоминающие проявления гайморита, конъюнктивита и бронхиальной астмы. При этом заложенность носа, обильная ринорея, чихание, слезотечение, зуд и покраснение глаз, кашель, удушье, которые прекращаются в сухом теплом помещении, обусловлены псевдоаллергическими ринитом и конъюнктивитом, гиперреактивностью бронхов в ответ на воздействие холодовых факторов.

В литературе также существует термин ice-cream headache, т.е. головная боль от мороженого, или холодовая мигрень, что подтверждает системность развития патологических симптомов при холодовой аллергии. Переохлаждение поясницы у пациентов без патологии позвоночника может привести к возникновению симптомов радикулита, спровоцированного образующимися на холоде иммунными комплексами.

Диагностика ХК

Постановка диагноза ХК не сложна. На практике сложнее бывает определить ее форму. Стандартный набор диагностических тестов для определения форм этого заболевания обычно следующий:
— сбор анамнеза жизни и болезни;
— клинико-лабораторные методы обследования;
— рентгенологические, инструментальные, функциональные и другие (по показаниям) методы обследования;
— аллергологические методы обследования;
— иммунологические методы обследования.

Основными критериями диагноза ХК являются:
— отягощенный личный или семейный анамнез;
— появление характерных элементов сыпи в месте воздействия холодовых факторов или вне его;
— положительные холодовые тесты (не во всех случаях);
— появление в сыворотке крови криоглобулинов, криофибриногена, холодовых агглютининов (не во всех случаях).

Иногда у пациентов с ХК отмечаются повышение концентрации С4 компонента системы комплемента в сыворотке крови и развитие пароксизмальной гемоглобинурии.

Для диагностики различных форм ХК рекомендуется проведение следующих холодовых тестов:
1. Аппликация кубика льда (Дункан-тест) в области предплечья на 10–15 минут (может быть отрицательным у 20 % больных, особенно с семейной ХК).
2. Выполнение физических упражнений в течение 15 минут на холоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы.
3. Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение 10–20 минут для диагностики системной ХК.
4. Модифицированный холодовой тест с погружением предплечья в холодную воду (4 °С) на 10 минут (при сопутствующем дермографизме).

Лечение ХК

Основными принципами лечения больных ХК, как и остальных видов крапиницы, являются:
— устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
— фармакотерапия;
— лечение основного заболевания;
— коррекция сопутствующих заболеваний;
— обучение пациентов.

С целью устранения причинных и провоцирующих факторов больные ХК должны максимально избегать переохлаждения: носить теплую одежду, головной убор, не умываться холодной водой, не купаться в холодной воде, не упо­треблять холодную пищу и питье. Их одежда должна быть водоне­проницаемой, защищать от ветра, иметь глубокий капюшон, быть достаточно длинной. Больным ХК необходимо носить обувь, которая закрывает голеностопный сустав, перчатки должны быть водо- и воздухонепроницаемыми (кожаными либо на синтепоне, но не трикотажными). Шерстяные и синтетические ткани усиливают проявления холодовой аллергии, поэтому в качестве нижнего белья непригодны. Одежда, которая непосредственно прилегает к коже, в идеале должна быть из хлопка или льна. В холодную погоду перед выходом из дома больным с клиническими проявлениями холодовой аллергии в форме ринита и конъюнктивита желательно воспользоваться антигистаминными препаратами в форме назальных спреев и глазных капель. Перед выходом на улицу рекомендуется наложить на кожу лица и руки тонкий слой любого жирного крема, воспользоваться гигиенической губной помадой.

Хотя участие гистамина доказано не при всех формах крапивницы, антигистаминные препараты остаются главным средством симптоматической терапии и контроля над клиническим течением крапивницы. В случае легких проявлений ХК рекомендуется пер­оральный прием неседативных антигистаминных препаратов (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин) в течение 3–4 недель.

Для лечения крапивницы средней степени тяжести применяются седативные антигистаминные препараты (клемастин, хлоропирамин) для парентерального введения в течение 2–3 дней с последующим переходом на прием неседативных антигистаминных препаратов в течение 1 месяца. При неэффективности инъекционных форм антигистаминных препаратов необходим парентеральный прием глюкокортикостероидов в течение 1–2 дней.

Тяжелое течение крапивницы требует парентерального введения антигистаминных препаратов в течение 5–7, глюкокортикостероидов — 2–3 дней. Возможно проведение дезинтоксикационной терапии, а затем необходим пероральный прием неседативных антигистаминных препаратов в течение 1 месяца. Глюкокортикостероиды при крапивнице назначаются чаще в средних дозах (30–40 мг преднизолона) и только при неэффективности высоких доз антигистаминных препаратов.

В ряде случаев эффективно применение антигистаминных препаратов, обладающих также мембраностабилизирующим действием на тучные клетки (кетотифен) в течение 2–3 месяцев, антигистаминным и антисеротониновым действием (ципрогептадин), психотропных препаратов, обладающих транквилизирующим и седативным действием.

Поскольку принципы базисной терапии при ХК не разработаны, то можно рекомендовать с целью профилактики обострений заболевания санацию очагов хронической инфекции, десенсибилизирующую терапию холодом при локальных формах ХК (аппликация холода на участки кожи, подвергающиеся охлаждению), курс гистаглобулина (гистаглобина), внутривенное введение иммуноглобулина в случаях наличия криоглобулинемии, лечение основного заболевания при выявлении патологических белков. Лечение при системных реакциях на холод проводится согласно принципам терапии анафилактических реакций.

Таким образом, известны различные варианты клинического течения холодовой крапивницы, которая является хотя и самым частым, но не единственным проявлением холодовой аллергии. При этом правильные подходы к ее диагностике и лечению способны обеспечить профилактику рецидивов этого заболевания. Следует также отметить, что актуальными до сих пор остаются вопросы эпидемиологии, патогенеза, своевременной диагностики, лечения и профилактики данной формы крапивницы.