Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, иммунология (295) 2009 (тематический номер)

Обширная группа паразитарных заболеваний, в значительной степени определяющая состояние здоровья населения, называется гельминтозами. В разных странах насчитывается около 300, а в Украине — примерно 25–30 видов гельминтов, патогенных для человека. При этом на территории нашей страны зарегистрировано 12 нозологических форм паразитозов [1]. Заражение человека может происходить одновременно несколькими видами гельминтов. При этом заболевание принимает затяжное или хроническое течение и характеризуется широким размахом клинических проявлений: от бессимптомных до крайне тяжелых и опасных для жизни, что зависит от вида гельминтов, их количества, чувствительности хозяина к продуктам их жизнедеятельности и ряда других факторов [2]. Отсутствие выраженной специфической симптоматики при гельминтозах и сложности в их диагностике обычными методами приводят к низкой выявляемости и крайне редкой идентификации гельминтной инфекции как самостоятельного заболевания, что делает данную проблему еще более актуальной для практического здравоохранения.

Ряд гельминтозов (аскаридоз, энтеробиоз, дракункулез, тениидозы) был известен еще в глубокой древности. Об инвазии аскаридами и цепнями упоминается в папирусах Эберса (XVI в. до н.э.). Гиппократ ввел термины helminthos и ascaridos, а Ибн Сина (1020 г. н.э.) рекомендовал лечить аскаридоз цитварной полынью. М. Мальпиги в 1697 г. впервые описал паразитирование гельминтов (фасциол) в печени человека.

П.С. Пал­лас (1760) подверг критике теорию самозарождения гельминтов в организме человека и животных, утверждая, что заражение гельминтам происходит при поступлении яиц паразитов через рот вместе с пищей и водой. Первый труд по медицинской гельминтологии принадлежит Бремзеру (J. Bremser, 1819). С.П. Боткин (1884) установил причинную связь между паразитированием широкого лентеца и развитием у больного анемии. В опытах самозаражения С. Коино (S. Koino, 1922) установил, что личинки аскарид, мигрируя по малому кругу кровообращения, вызывают легочный синдром, позднее описанный Леффлером (W. Loffler, 1932). И.И. Мечников (1901), Р. Бланшар (1904), М.В. Вейнберг (1907), К.И. Скрябин (1923) указывали на важную роль гельминтов в переносе бактериальной флоры в организм человека. Аллергическая природа клинических проявлений острой фазы гельминтозов была показана на примере трихинеллеза В.П. Баженовым (1935). Им же было установлено, что при инвазии широким лентецом развивается эндогенный авитаминоз В12, являющийся причиной развития анемии [2, 5, 14].

Эпидемиология гельминтозов

Распространенность гельминтозов чрезвычайно велика, но при этом также имеет место и их значительное недовыявление, так как большая часть инвазированных гельминтами лиц не обследуются. По данным ВОЗ, четвертая часть населения Земли (1,4 млрд человек) инфицирована кишечными паразитами [1]. Так, на каждого жителя Африки приходится в среднем более двух видов гельминтов, в Азии и Латинской Америке — более одного, в Европе гельминтозами поражен каждый третий ее житель, а в США — каждый второй. В России ежегодно лишь официально регистрируется около 2 млн инвазированных гельминтами лиц, однако с учетом поправочных коэффициентов истинное число их может составлять не менее 22 млн [9, 10]. В Украине ежегодно официально регистрируется 300–400 тысяч случаев гельминтозов, из которых 80% случаев приходится на детский возраст. Но на самом деле, по экспертным оценкам специалистов, истинная цифра пораженных гельминтозами в десятки раз выше. Так, если о реальном распространении гельминтозов в Украине судить по количеству продаваемых антигельминтных препаратов, то истинная цифра ежегодно регистрируемых гельминтозов в нашей стране достигает 1–2 млн случаев.

Классификация гельминтозов

С учетом биологических особенностей гельминты подразделяются на три основных класса:
1) круглые черви (нематоды): острицы, аскариды и другие;
2) ленточные черви (цестоды): возбудители тениоза, тениаринхоза и другие;
3) сосальщики (трематоды): кошачья двуустка, печеночный сосальщик и другие.

По особенностям жизненного цикла гельминты можно разделить на две группы: геогельминты и биогельминты. Для геогельминтов характерно отсутствие промежуточного хозяина, а для развития яиц и личинок им необходимо пребывание в почве в течение определенного времени. При биогельминтозах развитие паразита происходит с участием не только окончательного хозяина, но и промежуточного. По специфической локализации в организме человека гельминты разделяют на кишечные и внекишечные. Бывают и тканевые гельминты, которые размножаются не в кишечнике, а в мягких тканях организма. Однако они встречаются только в тропическом и субтропическом климате. К наиболее часто встречающимся у человека гельминтозам относятся: 1) трематодозы — описторхоз, фасциолез; 2) цестодозы — дифиллоботриоз, гименолепидоз, тениидозы, эхинококкоз; 3) нематодозы — аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидозы, трихинеллез, дракункулез, трихоцефалез. В Украине среди гельминтозов в 98 % случаев встречаются энтеробиоз, аскаридоз и трихоцефалез, львиная доля приходится на энтеробиоз. Заражение человека гельминтами может происходить различными путями: пищевым — в результате заглатывания яиц гельминтов с немытыми овощами, фруктами и пр., а также при употреблении мяса промежуточных хозяев, содержащего личинки гельминтов; водным — при питье воды из водоемов, в которых содержатся личинки гельминтов; реже через кожу (при хождении босиком, лежании на земле и т.п.) и плаценту. Личинки некоторых гельминтов (например, филярии) проникают в организм через укусы кровососущих насекомых, а личинки других (анкилостомы, шистосомы) способны активно проникать через кожу [2, 5, 14].

Влияние гельминтов на организм человека

Гельминты оказывают выраженное негативное влияние не только на состояние отдельных органов и тканей, но и на весь организм в целом. Так, они вызывают механическое повреждение тканей, способствуют проникновению в организм инфекции и развитию воспалительного процесса, а также могут индуцировать канцерогенез, появление общей интоксикации, анемизации, гиповитаминозов, пищеварительных дисфункций и сенсибилизации организма с последующим формированием аллергических реакций. При этом изменения со стороны иммунной системы организма являются наиболее значимыми, поскольку гельминты активно вмешиваются в ее функционирование [5]. В процессе взаимодействия гельминта и макроорганизма (инвазия, инвазионный процесс) различают ряд последовательных фаз, характеризующихся ­определенной симптоматикой. Острая, или ранняя, фаза инвазии определяется аллергической реакцией организма немедленного или замедленного типов на личинки паразитов, совершающих сложную и продолжительную миграцию в человеческом организме (кровь, печень, легкие, серозные оболочки и др.). Продолжительность этой фазы — 2–4 недели, причем для нее характерна однотипность подобных изменений, которая не зависит от вида возбудителя, его локализации или путей миграции по организму. Латентная фаза развивается вслед за острой и определяется постепенным созреванием юного гельминта в тропной ткани или органе. Хроническая фаза гельминтозов развивается при паразитировании взрослого. Исходами инвазии (после изгнания или естественной гибели глиста) могут быть как полное выздоровление, так и разнообразные резидуальные явления (резидуальная фаза инвазии), иногда инвалидизирующие пораженного человека [1].

В остром периоде гельминтной инвазии ведущим патогенетическим фактором является сенсибилизация организма и его готовность к аллергическим реакциям при повторном поступлении антигенов гельминта, что характерно для всех гельминтозов, поэтому их относят к заболеваниям с обязательным аллергическим компонентом. В ответ на аллергены организм хозяина вырабатывает антитела (в основном IgE и в меньшей степени IgA). Антитела класса IgE при гельминтозах играют двоякую роль. Во-первых, они фиксируются на тучных клетках и базофилах крови, способствуя их дегрануляции при повторном воздействии антигенов паразита. Во-вторых, антитела этого класса обеспечивают фиксацию эозинофилов и тромбоцитов на гельминтах. Такая фиксация наблюдается в тех случаях, когда гельминты по различным причинам не способны оказывать выраженное иммунодепрессивное действие на хозяина [11, 19].

Ферменты, выделяемые личинками гельминтов (гиалуронидаза, протеолитические ферменты), оказывают прямое повреждающее действие на организм больного, способствуя активации системы комплемента и выделению простагландинов клетками, окружающими гельминт. Эти процессы приводят к возникновению воспалительных реакций, облегчающих паразиту проникновение в ткани и обеспечивающих оптимальные условия для развития личинок. С этого же момента в организме хозяина начинаются процессы иммуногенеза с включением клеточных и гуморальных механизмов иммунитета. Ферменты и метаболиты, которые выделяют личинки, обладают высокой антигенной активностью, что приводит к развитию острых и даже генерализованных воспалительных реакций, характерных для острой фазы инвазии [2, 14].

В латентном периоде инвазии развиваются более или менее распространенные или генерализованные пролиферативные реакции в стенках сосудов и органах с формированием гранулем и инфильтратов. А в третьей (хронической) фазе поражения органов связаны с развитием системных васкулитов, эозинофильной инфильтрацией, диффузно-очаговым гранулематозом и сопровождающими их дистрофическими изменениями. Характер патологического процесса в этой стадии уже зависит от особенностей биологии паразитов, их количества, продолжительности жизни, возможности суперинвазии и пр. [2, 5].

В целом на организм гельминты оказывают механическое, токсическое, сенсибилизирующее действие, которое связано не только с поражением тех органов, где они локализуются, но и с общим их воздействием на организм [5, 9]. Токсический эффект гельминтоза проявляется в снижении аппетита, диарее, ослаблении процессов всасывания питательных веществ в кишечнике, задержке роста и отставании в умственном и физическом развитии у детей. Эти явления связаны с уменьшением выработки инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) и увеличением продукции фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), а также с уменьшением синтеза коллагена. Известно, что кишечные гельминтозы способствуют высвобождению Th2-цитокинов, которые подавляют Th1-цитокины, приводя к снижению местного и общего иммунитета организма хозяина. Этот процесс, в свою очередь, облегчает внедрение вторичной инфекции, в связи с чем лица, болеющие гельминтозами, гораздо чаще инфицируются другими инфекциями, в частности туберкулезом, гепатитом, брюшным тифом, шигеллезом. Также при гельминтозах возрастает риск развития злокачественных новообразований [5].

В процессе эволюции у гельминтов выработались различные механизмы ослабления воздействия на них иммунной системы хозяина, что позволяет им существовать в его организме малозамеченными или вообще незамеченными. К числу эффективных механизмов иммунного ответа, направленного против гельминтов, должны относиться специфические антитела, Т-клетки, тканевые базофилы, макрофаги, активированные Т-хелперами, клетки-киллеры. В инвазированном гельминтами организме наблюдаются IgE-опосредованное воспаление, активация фагоцитоза, пролиферация эозинофилов, цитотоксическое действие, усиление активности бокаловидных клеток, т.е. каскад реакций, направленных на гибель и элиминацию паразита [14]. Однако в ходе эволюции гельминты выработали сложный комплекс механизмов, направленных на выживание в условиях постоянного воздействия со стороны иммунной системы хозяина. В числе этих механизмов находятся антигенная вариабельность экспонируемых паразитарных белков, эффект «сбрасывания» поверхностных белков, продукция протеаз, способных нарушить функционирование различных компонентов иммунной системы человека [11]. Чрезвычайно важным является то, что существенной особенностью антипаразитарного иммунного ответа является его слабая специфичность, обусловленная гетерогенностью паразитарного антигенного комплекса и использованием паразитами разнообразных стратегий выживания [5]. Основной из таких стратегий является молекулярная мимикрия, которая приводит к выработке в организме хозяина антител, способных взаимодействовать не только с антигенами паразита, но и с другими клетками, экспрессирующими сходные белки, в том числе с собственными клетками хозяина [10]. Таким образом, среди гельминтов широко распространен прием, когда молекулярная структура белков паразита воспроизводит структуру иммунорегуляторных белков хозяина. Отдельные особи могут даже использовать цитокины хозяина в качестве ростовых факторов [26]. Все это позволяет гельминтам выживать в организме хозяина на протяжении десятков лет.

В последние годы хорошо изучен основной противопаразитарный механизм, клетками-эффекторами которого являются эозинофилы. В результате эволюции гельминтов и выработки ими сложных способов защиты антигельминтный иммунный механизм не приводит к выздоровлению и освобождению от паразитов, а постоянно стимулирует иммунный ответ, вследствие чего осуществляется выброс в кровяное русло эозинофилов. Покинув костный мозг, они циркулируют в крови 3–8 часов, после этого фиксируются в тканях, где начинают выделять ферменты, обладающие протеолитической активностью в отношении не только паразитов, но и нормальных тканей. При гельминтозах продукты эозинофильной дегрануляции (главный основной белок, эозинофильный нейротоксин, эозинофильный катионный белок, широкий спектр цитокинов, хемокинов и факторов роста) играют защитную роль, так как способствуют лизису тканевых паразитов. При этом эозинофилы важны в уничтожении преимущественно личиночных форм большинства видов паразитов [30]. Тучные клетки и эозинофилы, включаясь в борьбу с гельминтами, секретируют различные цитокины, в зависимости от фазы инвазии и присутствия в организме хозяина различных форм паразита. Однако процессы, протекающие по линии «тучная клетка — эозинофил», также оказывают существенное влияние на формирование аллергической реактивности. При этом гельминты и прочие паразиты могут играть роль адъювантных факторов и активно влиять на пролиферацию Th-клеток, активируя Th2-систему иммунитета, особенно в поверхностных слоях слизистой оболочки кишечника [19].

Известно, что гиперэозинофилия, гиперпродукция IgE, выброс медиаторов тучными клетками, гиперсекреция слизи, секреция интерлейкинов, характерные для аллергии, являются проявлением мобилизации организма в борьбе против гельминтов и в общебиологическом смысле оправданны и необходимы. Поэтому среди иммунологов и паразитологов принята точка зрения, согласно которой атопия возникла как эволюционная адаптация к возросшей антигенной нагрузке, но при отсутствии своевременного антигенного воздействия она не защищает, а приводит к развитию аллергических заболеваний (АЗ) [34]. Так, R.G. Bell (1996) предположил, что АЗ являются следствием патологического нарушения механизмов, призванных защитить хозяина в борьбе с паразитом [20]. Когда инфицирование гельминтами происходит у больных АЗ, уже имеющих иммунопатологические сдвиги и аллергическое воспаление, иммунная система оказывается неспособной к развитию полноценного антипаразитарного ответа, что может приводить к хронизации гельминтоза. В то же время взаимодействие с гельминтными антигенами является дополнительной сенсибилизирующей нагрузкой, что может усугубить течение основного патологического процесса [2]. По мнению A.B. Kay (2001), АЗ являются следствием недостаточной специфичности иммунного ответа, когда экзо- или эндоантигены расцениваются аналогично гельминтным антигенам [27].

Также установлено, что в общебиологическом смысле атопия — повышение уровня сывороточных IgE, эозинофилия и весь каскад последующих реакций эволюционно предназначалась для защиты организма от паразитарных инфекций. При этом важным является факт, что паразитарные антигены несут эпитопы, индуцирующие продукцию IgE, IgG4, пролиферацию и дифференцировку эозинофилов, продукцию CD+-клетками IL-4, IL-5, IL-3, TNF-α, стимулирующих активность Th2-популяции лимфоцитов. Вместе с тем паразитарные антигены способны индуцировать выработку INF-γ, т.е. активировать и Th1-популяцию [11]. Необходимо отметить, что увеличение уровня общего IgE может наблюдаться как при АЗ, развивающихся по анафилактическому типу, так и при гельминтозах. При этом IgE не только играет существенную роль в реализации каскада аллергических иммунопатологических реакций при АЗ, но и принимает участие в защите организма от инвазии его гельминтами [9, 15].

Гельминтозы могут сопровождаться формированием различных типов аллергических реакций: анафилактических, иммунокомплексных и клеточно-опосредованных. Развитие аллергических реакций особенно выражено в острой фазе гельминтоза и учащается при супер- и реинвазиях. Сенсибилизация организма хозяина в процессе взаимодействия с паразитом сопровождается развитием аллергического воспаления в различных тканях. Аллергический ответ организма может проявляться в виде зуда, кожных высыпаний разнообразной локализации и интенсивности, лимфаденопатии, гиперэозинофилии, миалгий, артралгий, легочного и абдоминального синдромов, гепатоспленомегалии и пр. Ведущими и прогностически наиболее серьезными органными и системными поражениями, характерными для острой фазы гельминтоза, являются: аллергический миокардит, эозинофильная пневмония, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, гепатит, нарушения в системе гемостаза. В частности, в дыхательной системе развивается астмоподобный синдром, включающий аллергическое воспаление, бронхиальную гиперреактивность, обратимую бронхообструкцию, гиперсекрецию слизи [18], или формируются легочные эозинофильные инфильтраты [16]. При хронизации течения гельминтоза проявления АЗ выражены значительно слабее, чем в ранней стадии инвазии [5, 7].

Существуют два различных типа IgE-ответа на паразитарные инфекции. Первый из них состоит в том, что защита организма хозяина осуществляется при помощи выработки специфических антипаразитарных антител, а второй заключается в синтезе поликлональных антител, возможно спровоцированном паразитом для обеспечения своего выживания [31]. Поликлональный IgE может подавлять аллергический ответ, снижая выработку специфических антител, что проявляется в обратно пропорциональной зависимости между уровнями общего и специфических IgE. С другой стороны, избыток общего IgE блокирует рецепторы тучных клеток, что в дальнейшем приводит к усилению аллергических реакций [15].

Таким образом, в связи со сложностью и разнообразием вышеуказанных иммунных механизмов до сих пор не существует единого мнения о взаимосвязи АЗ и гельминтозов: что является первичным, что вторичным, защищает ли инвазия гельминтами от развития аллергии или наоборот и пр. [9, 10].

Антигены гельминтов

Аллергены бактерий, плесневых грибов, вирусов относятся к инфекционным. Кроме того, отдельную группу инфекционных аллергенов составляют возбудители паразитов (гельминтов). К аллергенам гельминтов относятся прежде всего аллергены аскарид, эхинококка, трихинелл. Наибольшей аллергенностью обладают продукты их личинок [4]. Антигены гельминтов делят на экзогенные и эндогенные. Экзогенные выделяются паразитом в процессе жизнедеятельности полово­зрелых и личиночных стадий и поступают в организм хозяина, постоянно сенсибилизируя его и вызывая развитие аллергических реакций. Эндогенные образуются и действуют на организм человека после гибели и распада паразита. Наиболее частыми клиническими проявлениями сенсибилизации организма человека являются развитие таких симптомов аллергических заболеваний, как эозинофилия, зуд кожи, различные виды кожной сыпи, бронхоспазм, образование легочных инфильтратов и пр.

Клинические проявления и диагностика гельминтозов

Клинические проявления при гельминтозах характеризуются многообразием симптомов, в основе которых лежат биологические особенности отдельных видов гельминтов, связанные с их локализацией в различных органах и тканях. Большинство гельминтозов маскируются под известные болезни человека, что существенно затрудняет их диагностику. Клиническая картина начального периода заболевания при многих гельминтозах обусловлена сенсибилизацией организма поступающими в кровь продуктами метаболизма гельминтов. В результате этого у больных часто наблюдается развитие различных аллергических реакций, которые могут носить как местный (инфильтраты, гранулемы, некрозы), так и общий характер (крапивница, отек Квинке, эозинофилия, бронхоспазм и т.д.). Наиболее частым клиническим синдромом при гельминтной инвазии, особенно при локализации паразитов в кишечнике, является дисфункция желудочно-кишечного тракта. При этом у пациентов развиваются:
— неустойчивый стул (чаще запоры, но может быть и неоформленный стул, диарея);
— болевой абдоминальный синдром (от «летучих» болей в животе без определенной локализации, проходящих в течение нескольких минут, до упорных сильных болей, имитирующих симптомы острого живота);
— метеоризм;
— явления диспепсии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (отрыжка, тошнота, быстрое насыщение при употреблении пищи);
— интоксикационный синдром с неврологическими симптомами: снижение аппетита, нарушение ночного сна (беспокойство, звуки во сне или частые пробуждения), скрипение зубами (бруксизм), раздражительность, капризность, агрессивность и даже развитие судорог.

В дополнение к этому при нематодозах, особенно при энтеробиозе и аскаридозе, возникают гиперемия и раздражение области ануса, промежности и наружных половых органов. У девочек часто возникают рецидивирующие вульвовагиниты. Поскольку гельминты влияют на функцию иммунной системы, то инвазированные лица страдают частыми респираторными заболеваниями, у них могут возникать гнойничковые или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, кариес. Нередко при гельминтозах у детей возникают побочные, в том числе и аллергические, реакции при проведении профилактических прививок. Гельминты также угнетают нормальную кишечную микрофлору и ослабляют местный иммунитет желудочно-кишечного тракта. Характерными особенностями микробиоценоза кишечника при возникновении глистных инвазий являются уменьшение общего количества кишечной палочки и повышение количества неферментирующих бактерий, снижение числа лактобактерий, рост кокковой флоры. На фоне развившегося дисбиоза кишечника в еще большей степени усугубляются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, развиваются вторичные (реактивные) изменения печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, что, как правило, способствует утяжелению клинической симптоматики АЗ [2, 3, 5, 14].

К клиническим признакам хронического течения гельминтоза относятся симптомы длительной интоксикации: слабость, вялость, снижение работоспособности, аппетита, массы тела, анемия, периодическое повышение температуры тела (не выше 38 °С), боли в животе, тошнота, расстройства стула (запоры, поносы), тяжесть в правом подреберье, анальный зуд. Однако следует учитывать, что течение паразитарных болезней характеризуется периодами, когда не удается выявить значительных изменений в состоянии больных, стертые формы благоприятно протекающих паразитозов составляют большую часть [3]. Кроме того, различные кожные заболевания — псориаз, атопический дерматит, герпес, экзема, вульгарные угри, себорея, папилломы, трещины на пятках, отслоение и ломкость ногтей, а также воспалительные процессы в носоглотке, в придаточных пазухах носа, в половых органах мужчин и женщин также могут быть следствием паразитарной инвазии.

Имеются многочисленные литературные данные, свидетельствующие о том, что диагностировать гельминтную инвазию достаточно сложно [5, 7], что связано с особенностями жизненного цикла паразитов. У всех нематод имеется личиночная фаза от 1 до 6 месяцев, когда яйца они еще не откладывают и поэтому в ходе лабораторной диагностики их не обнаруживают. Яйцекладки могут происходить нерегулярно, с интервалом от 1 до 14 дней и в относительно небольших количествах (103–105, но при этом яйца находятся в окружении бактерий, частиц пищи и т.п., количество которых может достигать 108–1012). Соответственно, чтобы обнаружить яйца гельминтов в фекалиях, нужно попасть в период зрелости паразитов, в тот самый день, в то самое место кала и плюс к этому еще их там обнаружить. Так, при первичном инвазировании аскаридами личинки внедряются в легкие через 1–2 недели, а их яйца в кале выявляются только через 2–3 месяца. При токсокарозе личинки паразита в организме человека до своего взрослого состояния не развиваются, поэтому яиц в кале не находят вообще. При этом вероятность выявления гельминтов в кале колеблется от 0 до 10–20 % и практически не зависит от возможностей лаборатории [2, 14].

Поэтому диагноз инвазии гельминтами основывается на анализе комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных и требует подтверждения методами специфической диагностики — паразитологическими (метод нативного мазка, методы обогащения по Като, Калянтарян

и др.) и иммунологическими (реакции связывания комплемента, агглютинации лизиса, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ, кожные аллергические пробы и т.д.). Биологическим материалом для исследований на наличие гельминтов, их фрагментов, личинок и яиц служат фекалии, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, ректальная и перианальная слизь, кровь, мышечная ткань. С учетом преобладающей локализации большинства наиболее распространенных гельминтов в желудочно-кишечном тракте чаще всего объектом исследования являются фекалии. Макроскопические методы применяют для обнаружения выделенных гельминтов или их фрагментов: головок, обрывков стробилы или отдельных члеников. Целью микроскопических исследований является обнаружение яиц и личинок. В настоящее время рекомендованы к применению толстый мазок по Като — Миура, методы седиментации, методы флотации. Так, метод Като основывается на обнаружении яиц гельминтов в просветленном глицерином и подкрашенном малахитовым зеленым толстом мазке фекалий.

Диагноз энтеробиоза устанавливают на основании исследования материала, полученного с перианальных складок с помощью тампона, шпателя, метода липкой ленты. Личинки гельминтов (стронгилоиды, анкилостомиды) обнаруживают специальными методами. Так, методы Бермана и Брумпта используют для диагностики стронгилоидоза, метод Харада — Мори и его модификации — для обнаружения личинок анкилостомы и некатора. Яйца и личинки гельминтов, паразитирующих в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, обнаруживают в желчи и дуоденальном содержимом. При подозрении на парагонимоз необходимо исследовать мокроту, на мочеполовой шистосомоз — мочу. Для диагностики филяриозов исследуют кровь (лимфатические филяриозы, лоаоз) и срезы кожи (онхоцеркоз). Следует учитывать периодичность появления микрофилярий в периферической крови (ночная или дневная). Так, при первичном исследовании больного с подозрением на филяриоз кровь для анализа рекомендуется брать и днем, и ночью.

В диагностике острой фазы гельминтозов и болезней, вызванных тканевыми гельминтами или личиночными стадиями (эхинококкозы, цистицеркоз, трихинеллез, токсокароз), используют серологические методы (реакции непрямой агглютинации, связывания комплемента, агглютинации лизиса, иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ и др.) [32]. При некоторых гельминтозах (цистицеркоз, эхинококкоз и др.) важное диагностическое значение имеют также инструментальные методы (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия с эндобиопсией). В клинической практике повышение уровня эозинофилов выше нормы в несколько раз часто служит простым гематологическим маркером, который позволяет заподозрить наличие глистной инвазии и быть поводом для углубленного исследования пациента. Ниже приведена краткая характеристика тех методов диагностики гельминтозов, которые с учетом различного уровня информативности и возможностей лаборатории можно использовать на практике.

Исследование с применением темнопольных, люминесцентных и электронных микроскопов позволяет изучать живые или фиксированные микроскопические объекты, а также клеточные и субклеточные структуры. Однако большая часть исследований требует дорогостоящей аппаратуры, которой оснащены лишь единичные медицинские учреждения в Украине.

Гистологическая копрограмма — исследование, заключающееся в микроскопировании тонких срезов копрологического материала (кала) с помощью мощных оптических систем, изготовленных с использованием методик, практикуемых при изучении тканевых биоптатов. Указанный метод позволяет четко различать фрагменты тел гельминтов, их яйца и кутикулы (оболочки) личинок и половозрелых форм, что дает возможность не только подтвердить наличие гельминтоза в целом, но и сделать заключение о видовой принадлежности обнаруженных паразитов.

Иммунологические тесты основаны на обнаружении в крови специфических антител и антигенов определенных паразитов с помощью специальных наборов химических реагентов и препаратов-маркеров; исследования проводятся только в специально оборудованных лабораториях и не всегда отражают истинную картину гельминтозов. Кроме того, определение лабораторными методами антител к нематодам в крови актуально только в первые 1–2 месяца их присутствия в организме, когда гельминты находятся еще в личиночной стадии. Позже антитела исчезают из системного кровотока, сосредотачиваются в просвете кишечника и вырабатываются уже непосредственно в кишечной стенке. При этом определить уровень специфических иммуноглобулинов в просвете желудочно-кишечного тракта для диагностики кишечных гельминтозов пока еще невозможно, хотя разработки в этом направлении ведутся.

Особенности клиники аллергических заболеваний при гельминтозах

Возможны следующие варианты взаимоотношений между этими двумя группами патологии: 1) паразитозы защищают от АЗ; 2) способствуют их развитию; 3) АЗ защищают от паразитозов; 4) больные с АЗ более восприимчивы к паразитозам; 5) между этими патологиями нет связи [24]. Данные варианты взаимоотношений гельминтозов и АЗ до сих пор активно обсуждаются специалистами. Так, M.M. de Almeida et al. (1998) изучили частоту паразитозов у детей с бронхиальной астмой (БА) и без АЗ и не выявили существенных различий в частоте глистных инвазий между группами обследованных. Авторы сделали вывод, что эти два вида патологии не связаны между собой [22]. I. Hagel et al. (1993) предположили, что продукция поликлонального IgE, стимулируемая гельминтной инфекцией, подавляет аллергический ответ на другие аллергены [25]. Однако исследования последних лет подтверждают наличие взаимообусловленных механизмов, лежащих в основе гельминтозов и АЗ. Как указывалось выше, гельминты могут сами нарушать функцию различных органов и систем организма и усугублять уже имеющуюся патологию, в том числе течение АЗ. На фоне гельминтозов могут утяжеляться клинические проявления атопического дерматита, аллергической крапивницы, бронхиальной астмы, поллиноза, пищевой аллергии, развиваться эозинофильные инфильтраты в легких [6, 9, 10, 16, 17, 21, 29]. Кроме того, стронгилоидоз и филяриатоз сопровождаются развитием крапивницы и ангионевротического отека, а трихинеллез может начинаться с периорбитальных отеков [13]. Аллергены гельминтов могут быть также и непосредственной причиной возникновения АЗ, особенно в летне-осенний период года [4]. При этом АЗ при гельминтозах могут протекать торпидно и быть резистентными к проведению традиционной противоаллергической терапии.

Данные о негативном влиянии гельминтозов на частоту развития АЗ и утяжеление их клинического течения были получены в целом ряде исследований. Так, D.I. Prichard et al. (1994) установили, что дети с АЗ (БА, аллергический ринит и атопический дерматит), инвазированные гельминтами, имеют гораздо более высокие уровни общего IgE, чем инвазированные дети без АЗ, что указывает на усугубляющее действие гельминтозов на течение АЗ [31]. M.C. di Prisco et al. (1998) установили, что частота АЗ почти в 2 раза выше у пациентов, страдающих гельминтозами, чем у неинвазированных ими лиц. У инвазированных пациентов также были отмечены более высокие уровни общего и специфических IgE к пищевым аллергенам. По мнению авторов, паразитарная инфекция (в данном случае лямблиоз) привела к гиперпродукции поликлонального IgE и развитию пищевой сенсибилизации [23]. На важную роль гельминтозов в развитии пищевой аллергии указывают также Р.М. Хаитов и соавт. [13]. S.T. Weiss (2001) показал, что паразитарные инфекции у детей абсолютно не являются фактором, предотвращающим развитие БА [35]. S. Dold еt al. (1998) после учета многих факторов показали, что наличие у ребенка антиаскаридозных IgE-антител было более значимо для повышения чувствительности к распространенным аллергенам и развития БА, чем семейный аллергологический анамнез [24]. Взаимообусловленность механизмов, лежащих в основе гельминтозов и АЗ, подтверждается также сходством климато-географических зон их распространения. Так, эти заболевания чаще встречаются во влажном и умеренном климате, а также в городских условиях, что было доказано в исследовании М.В. Куропатенко и соавт. (2002), проведенном среди детей Санкт-Петербурга [8].

В целом, несмотря на противоречивость результатов некоторых исследований, большинство специалистов подтверждают наличие прямой связи между частотой гельминтозов и АЗ, особенно у детей. Так, по мнению

М.В. Куропатенко и Л.А. Желениной (2005), ранний контакт с паразитами является значимым фактором для предотвращения формирования сенсибилизации и переключения на иммунные механизмы по Th2-типу. С другой стороны, после активизации атопических реакций в ответ на контакт с аллергенами снижается способность организма развивать полноценный антипаразитарный иммунный ответ, что приводит к увеличению частоты гельминтозов у лиц с уже имеющимися АЗ, а гельминтозы, как правило, негативно влияют на клиническое течение последних [9].

Установлено, что гельминтозы накладывают ряд особенностей на течение БА, особенно у детей [10, 21, 29]. Так, по данным М.В. Куропатенко и соавт. (2006), у детей с БА сенсибилизация, спровоцированная паразитарной инвазией, сопровождается формированием аллергического воспаления в тканях дыхательной системы, однако, как правило, наблюдается симптоматика БА легкой тяжести. При этом периодичность яйцекладки и цистовыделения определяет более частое появление ночных симптомов затрудненного дыхания и приводит к сокращению периодов ремиссии. Наличие паразитарной инфекции вызывает повышение степени чувствительности и реактивности бронхиального дерева, снижает толерантность к физической нагрузке. Первичный контакт с паразитарными аллергенами приводит к выраженной реакции иммунной системы, что подтверждается более высоким уровнем общего IgE и эозинофилии у инвазированных детей до 4 лет.

Результаты проведенного исследования [10] позволили авторам сформулировать перечень критериев для диагностики гельминтозов у детей с БА:
— отсутствие аллергического семейного анамнеза, особенно у матери;
— сведения о выявлении гельминтно-протозойных инфекций у других членов семьи;
— наличие старших детей в семье, проживающих совместно с пациентом;
— проживание в общежитии, коммунальной квартире;
— посещение коллектива в детском дошкольном учреждении;
— возраст дебюта БА до 6 лет;
— в анамнезе, предшествующем первому эпизоду бронхообструкции, нет указаний на другие АЗ;
— симптоматика заболевания соответствует БА легкой степени тяжести;
— частые (каждые 10–14 дней) ночные приступы затрудненного дыхания;
— короткие (менее 3 недель) периоды ремиссии, несмотря на адекватную терапию БА;
— снижение толерантности к физической нагрузке, особенно при нормальных или малоизмененных показателях функции внешнего дыхания;
— результаты кожных проб с распространенными аллергенами — отрицательные или слабо и умеренно выраженные;
— отсутствие пыльцевой сенсибилизации;
— указание на прививочные реакции в анамнезе;
— уровень эозинофилии выше 600 клеток/мкл (> 8 %), особенно сохраняющийся в динамике;
— уровень общего IgE более 450 % от возрастной нормы у детей до 4 лет;
— наличие рецидивирующих гастроэнтерологических симптомов или заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Авторы полагают, что в случае выявления у ребенка более 5 из указанных признаков следует назначить корректное паразитологическое обследование ребенка. Если инвазия будет выявлена, следует назначить полноценную антипаразитарную терапию. При сочетании 9 и более признаков можно сразу проводить дегельминтизацию, не дожидаясь результатов обследования на гельминты.

Классическим примером способности гельминтов вызывать развитие АЗ является синдром Леффлера. Данный синдром (синонимы: простая эозинофильная пневмония, легочный летучий инфильтрат, эозинофильный летучий инфильтрат легкого, простая легочная эозинофилия) объединяет группу различных по этиологии (преимущественно аллергических) воспалительных процессов в одном или обоих легких, характеризующихся наличием транзиторных эозинофильных легочных инфильтратов с высокой эозинофилией крови [6, 12]. Синдром Леффлера имеет повсеместное распространение, но все же чаще встречается в тропических странах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой; зачастую заболевание отмечается в возрасте 16–40 лет. Данная патология была впервые описана профессором Цюрихского университета Вильгельмом Леффлером в 1932 г. [16, 28]. Различают 2 синдрома Леффлера — эозинофильный летучий инфильтрат (1-й тип), о котором пойдет речь ниже, и рестриктивную кардиомиопатию (2-й тип). Так, автор наблюдал 4 пациентов, у которых были выявлены инфильтраты в легочной ткани, а в крови отмечалась эозинофилия. При динамическом наблюдении инфильтраты спонтанно разрешились, что послужило поводом назвать их летучими инфильтратами. Вильгельм Леффлер также получил доказательство этиологической роли в развитии подобных инфильтратов аскарид, личинки которых мигрировали через легкие, заражая яйцами гельминта здоровых добровольцев. При этом у них на 6–8-й день после заражения гельминтами были зафиксированы инфильтраты в легких, а на 10-й возникла высокая эозинофилия крови.

Основным этиологическим фактором синдрома Леффлера являются гельминты (аскариды, анкилостомы, трихины, плоские черви, печеночная двуустка, шистосомы, стронгилоиды, кошачья двуустка, токсокара, или собачья глиста, острицы, филярии). В литературе [6, 12, 16] описаны случаи синдрома Леффлера при инвазии организма человека некоторыми простейшими (токсоплазма, амебы), низшими грибами (аспергиллы). Его развитие также может быть связано с действием стафилококков, бета-гемолитического стрептококка, бруцелл, а также химических агентов (никель, цинк), экзогенных аллергенов (пыльца, табак) и лекарственных препаратов (пенициллин, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофураны, тестостерон пропиопат, синэстрол, препараты золота, бета-адреноблокаторы, интал) [13, 33]. Кроме того, эозинофильный летучий легочный инфильтрат описан при сывороточной болезни, узелковом периартериите [17]. Иногда этиология синдрома Леффлера остается вообще невыясненной (эозинофильная пневмопатия).

В основе формирования синдрома Леффлера [6, 13] лежит развитие аллергической реакции немедленного (анафилактического) типа, что подтверждается летучим характером инфильтратов, их полным регрессированием без формирования вторичных патологических очагов в легких. Интенсивная эозинофильная инфильтрация легочной ткани и высокая эозинофилия крови свидетельствуют в пользу участия в формировании инфильтратов аллергического воспаления эозинофильного хемотаксического фактора анафилаксии. У больных также часто обнаруживается повышение уровня IgE в сыворотке крови. Иногда данный синдром развивается по типу феномена Артюса (реакция иммунокомплексного типа) за счет образования преципитирующих антител к вышеуказанным антигенам. Иногда в эозинофильных инфильтратах обнаруживаются и лимфоциты, что свидетельствует об участии в патогенезе синдрома Леффлера и клеточно-опосредованных аллергических реакций [12].

В клинике выделяют [6, 13, 16]:
1) собственно эозинофильную пневмонию (синдром Леффлера), вызываемую в первую очередь гельминтной инвазией и протекающую относительно легко (регистрируется в умеренных климатических широтах); 2) тропическую эозинофилию, вызываемую филяриями, которая характеризуется более тяжелым течением и встречается в тропических широтах; 3) эозинофильную пневмонию при токсоплазмозе, при которой в состав легочных инфильтратов помимо эозинофилов входят плазматические клетки, моноциты; 4) эозинофильную пневмонию при аспергиллезе, имеющую тенденцию к прогрессированию и тяжелому течению; 5) эозинофильную пневмонию при узелковом периартериите с присоединением впоследствии полиорганной симптоматики, характерной для системных поражений соединительной ткани.

Поскольку к наиболее типичным проявлениям сочетания гельминтоза и аллергического заболевания из всех эозинофильных пневмоний относится синдром Леффлера, то ниже приведено описание его клинической картины [6, 13, 16]. В большинстве случаев больные жалоб не предъявляют. Реже развитию заболевания предшествует продромальный период, протекающий чаще всего в виде катарального ринофарингита. При возникновении эозинофильных инфильтратов в легких у больных могут появиться жалобы на сухой или малопродуктивный кашель, слабость, потливость, признаки бронхоспазма. Небольшое количество мокроты, которое может выделяться больными, имеет вязкий характер, возможно кровохарканье. Иногда у пациентов отмечается субфебрилитет. При перкуссии легких, особенно при развитии обширной инфильтрации легочной ткани, отмечается укорочение легочного звука, при аускультации — скудные сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в верхних отделах легких. Возможно сочетание поражения легочной ткани с развитием сухого плеврита, повышением температуры тела до 38–39 °С, появлением боли при дыхании в соответствующей половине грудной клетки, выслушиванием шума трения плевры.

Обычно для данного заболевания характерно легкое течение. Оно может проходить самостоятельно через несколько дней или недель. Развитие более продолжительной симптоматики связано с включением в патологический процесс иммунокомплексных механизмов. Осложнений при синдроме Леффлера обычно не возникает, но при локализации эозинофильных инфильтратов в других органах наблюдается множественная клиническая симптоматика (картина гастрита, панкреатита, аппендицита, менингоэнцефалита), что значительно ухудшает прогноз для пациента.

Для синдрома Леффлера наиболее характерны наличие одного, реже нескольких инфильтратов, которые чаще расположены в верхней доле правого легкого, эозинофилия мокроты, высокая эозинофилия крови (до 20–

80 %), умеренный лейкоцитоз, нередко высокий уровень IgE (до 1000 МЕ/мл). Нередко в мокроте также обнаруживаются кристаллы Шарко — Лейдена. Необходимо отметить, что при хронизации процесса количество эозинофилов крови может быть в пределах нормы. В случае паразитарной инвазии в анализе кала вероятно обнаружение яиц гельминтов. На рентгенограмме органов грудной клетки у больных обычно выявляются одиночные или множественные нечеткие инфильтраты округлой формы диаметром 3–4 см, которые локализуются чаще в верхних отделах легких, субплеврально. Легочный рисунок вокруг инфильтрата(-ов) усилен. Тень корня легкого на стороне поражения расширена, структурна. При послойной томографии можно определить, что инфильтрат расположен в плащевидном слое легкого, выявляется также утолщение плевры возле участка инфильтрации. Характерным признаком синдрома Леффлера является летучесть инфильтратов, которые могут существовать от нескольких дней до 4 недель. На месте исчезновения инфильтрата может отмечаться усиление легочного рисунка. Иногда легочные инфильтраты рецидивируют и мигрируют по легочным полям. При наличии крупных инфильтратов вероятно обнаружение небольшого количества эозинофильного выпота в плевральной полости. Более продолжительное клиническое течение инфильтративного процесса в легких может быть обусловлено инвазией некоторых паразитов рода нематод непосредственно в легочную ткань, в результате чего образуются фиброзные узлы, кистозные полости в легочной ткани, поражается плевра.

С целью этиологической диагностики синдрома Леффлера проводится кожное тестирование с аллергенами гельминтов, пыльцой растений, спорами низших грибов. Можно использовать серологические (реакции преципитации, связывания комплемента) и клеточные тесты (реакции дегрануляции базофилов по Шелли, дегрануляции тучных клеток с соответствующими аллергенами), а также выявление специфических IgE-антител при помощи радиоаллергосорбентного теста и иммуноферментного анализа. Необходимо отметить, что профессиональный (никелевый) синдром Леффлера сочетается с аллергическим контактным дерматитом и аппликационный тест с никелем при этом дает положительные результаты. В случаях паразитарной инвазии в кале больных могут обнаруживаться яйца гельминтов. Прогноз для пациентов при синдроме Леффлера обычно благоприятен, возможно и их спонтанное выздоровление.

Лечение больных гельминтозами и аллергическими заболеваниями

При сочетании данных групп заболеваний пациентам кроме стандартной терапии АЗ рекомендуется проведение противогельминтных курсов. При этом в качестве диагностических критериев могут учитываться и косвенные признаки (клиническая картина) гельминтозов. Так, ВОЗ рекомендует дважды в год (весной и осенью) проведение профилактических антигельминтных курсов всем детям дошкольного возраста. Эта тактика вполне оправданна, но при необходимости (неблагоприятная эпидемиологическая ситуация или явные клинические признаки гельминтоза у ребенка) возможно внеплановое проведение дегельминтизации [10].

Этиотропная терапия гельминтозов, в том числе и у больных АЗ, проводится антигельминтными препаратами. При лечении пациентов, по мнению О.Я. Бабака, необходимо следовать таким правилам [1]: 

— терапия должна быть строго индивидуальной. Профилактическое приме­не­ние антигельминтных препаратов без установления вида гельминта неприемлемо;
— лечение должно быть комплексным, включать не только уничтожение паразитов, но и ликвидацию последствий их жизнедеятельности (анемию, аллергические проявления и т.д.);
— антигельминтный препарат должен оказывать ларвицидное (уничтожать личинки), овицидное (уничтожать яйца), вермицидное (уничтожать взрослых паразитов) действия;
— обязательный контроль результатов лечения паразитологическими методами.

В настоящее время в нашей стране для лечения глистных инвазий используется около десятка антигельминтных препаратов, основные из которых вместе со схемами их применения приведены в табл. 1.

Непременным условием успешной дегельминтизации больных энтеробиозом являются одновременное лечение всех членов семьи (коллектива) и строгое соблюдение гигиенического режима для исключения реинвазии. Кроме этого, обычно проводят повторное лечение с интервалом 10 дней. Лечение больных не ограничивается назначением антигельминтных средств: проводится комплекс терапевтических мероприятий в соответствии с особенностями патологического воздействия конкретного возбудителя и течения гельминтоза.

Кроме этиотропной антигельминтной терапии, больным гельминтозами показано также проведение патогенетической и симптоматической терапии. Так, для купирования аллергического компонента гельминтоза применяют антигистаминные препараты, которые необходимо назначать всем больным на период проведения антигельминтной терапии, так как распад гельминтов усиливает выраженность аллергических реакций организма пациента. Кроме того, данная группа лекарственных средств с успехом применяется для лечения большинства АЗ. При этом следует назначать современные неседативные антигистаминные препараты, к которым относятся лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин, норастемизол.

При наличии выраженной интоксикации больным проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия глюкозосолевыми растворами. При отсутствии выраженных явлений интоксикации в период проведения этиотропной терапии рекомендовано проведение оральной дезинтоксикации. При выраженной гипопротеинемии показано парентеральное введение раствора альбумина, плазмы. Поскольку на фоне приема антигельминтных препаратов могут возникать побочные эффекты, связанные с разрушением паразитов под воздействием этиотропной терапии, то пациентам показаны также энтеросорбенты.

При тяжелых формах трихинеллеза, нейроцистицеркозе с признаками арахноидита, васкулита применяются глюкокортикостероиды (ГКС). Безусловным показанием к их назначению является крайне тяжелое течение инвазии с развитием угрожающих для жизни симптомов (инфекционно-токсический шок, энцефалопатия, мио­кардит и пр.). Так, при миокардите дозы ГКС в пересчете на преднизолон составляют 20–60 мг/сут. В остром периоде цистицеркозного энцефалита используются сначала противосудорожные и симптоматические препараты, а затем — антигельминтики в сочетании с ГКС. Терапия ГКС проводится также при синдроме Леффлера, если отсутствует спонтанное выздоровление пациентов. Проведение такой терапии ускоряет рассасывание инфильтратов в легочной ткани, но при этом может затруднять установление диагноза. Начальная доза ГКС при синдроме Леффлера в пересчете на преднизолон составляет 15–20 мг/сут перорально со снижением дозы на 5 мг/сут через день. Курс лечения — от 6 до 8 дней. Обязательным является проведение 2 курсов специфической противогельминтной терапии (мебендазол, левамизол, альбендазол, пирантел) с интервалом в 2 недели. Критериями эффективности лечения при синдроме Леффлера являются исчезновение легочных инфильтратов и уменьшение эозинофилии крови.

Больным АЗ на фоне гельминтозов также должны обязательно осуществляться элиминационные мероприятия, образовательные программы, проводиться фармакотерапия согласно существующим стандартам. Также больным АЗ по показаниям проводится специфическая иммунотерапия аллергенами.

Профилактика гельминтозов

Состоит в гигиенических мероприятиях, направленных на предотвращение глистных инвазий. Профилактические мероприятия должны включать в себя несложные правила личной и общественной гигиены:
— необходимость мыть руки перед едой и после посещения туалета;
— промывание проточной водой и обработка кипятком зелени и овощей, подаваемых к столу в сыром виде;
— отказ от употребления термически необработанных мяса (свинины), рыбы, соленой рыбы, икры, приготовленных кустарным способом;
— отказ от употребления сырой воды, особенно из открытых водоемов;
— проведение профилактической дегельминтизации.

При выявлении у кого-то в семье гельминтов (или подозрении на них по косвенным признакам) всех членов семьи лечить не обязательно. Лечат антигельминтными препаратами, как правило, только тех, у кого есть косвенные признаки возможного гельминтоза, поскольку большинство гельминтов не передается от человека к человеку. При энтеробиозе, если у ребенка имеется анальный зуд и экскориация, взрослым однократно назначается мебендазол или пирантел, с повторным курсом через 10–14 дней. В этом же случае рекомендуется прокипятить (постирать в стиральной машине с температурой 90 °С) постельное и личное белье всех членов семьи. Профилактические антигельминтные курсы лучше всего проводить весной, через 1–2 месяца после таяния снега (апрель — май), и осенью, когда начинаются заморозки (октябрь — ноябрь). Профилактический антигельминтный курс обычно проводится аналогично лечебному курсу.

С учетом всего вышесказанного можно утверждать, что сочетание гельминтозов и аллергических заболеваний представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему, которая требует дальнейшего изучения.