Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, иммунология (295) 2009 (тематический номер)

Острый бронхит — самостоятельное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в бронхах, проявляющееся кашлем, сухим или с выделением мокроты, склонное к самолимитации и продолжающееся, как правило, от 1 до 3 недель.

Согласно данным Центра медицинской статистики МЗ Украины, частота заболеваний органов дыхания в 2007 году возросла на 4,5 % по сравнению 2006 годом. Удельный вес бронхитов составляет более 40 % в структуре заболеваний органов дыхания [7]. Острый бронхит занимает 5-е место среди причин обращения к врачам общей практики [2].

Болеют преимущественно люди молодого и среднего возраста. Острый бронхит является одной из основных причин назначения семейными врачами, терапевтами и другими специалистами, не всегда обоснованной и адекватной антибактериальной терапии. Чаще всего назначают инъекционные средства, например цефтриаксон, ставший, к сожалению, панацеей от многих болезней.

Затруднения возникают главным образом при затяжном течении заболевания, выходящем за принятые временные рамки, наличии значительных нарушений функции внешнего дыхания, длительном повышении температуры тела, что часто является причиной направления таких пациентов на консультацию в специализированные пульмонологические, фтизиатрические учреждения.

Этиология

Возможна различная этиология: вирусная, бактериальная, грибковая, паразитарная. Наблюдается также химический, аллергический или другой неинфекционный бронхит (токсический, ожоговый).

Наиболее частыми причинами острого бронхита являются: вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус. Эти причины вызывают 8–23 %, а по некоторым данным — 90–92 % случаев острого бронхита [6]. У иммунокомпетентных больных хорошо поддаются лечению бронхиты, вызванные атипичными возбудителями: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Данные патогены считаются ответственными за 25 % случаев заболевания [2]. К сожалению, выделение этих внутриклеточных возбудителей недоступно для большинства бактериологических лабораторий нашей страны.

Не следует забывать о таком возбудителе, как Bordetela pertussis. Хотя заболеваемость коклюшем значительно уменьшилась с 40–50-х годов прошлого столетия, когда начала проводиться массовая специфическая вакцинация, но с начала 80-х годов наблюдаются периодические вспышки заболеваемости. В такой развитой стране, как США, коклюшем заболевают 1,5–3 человека на 100 000 населения. Традиционно его считают детской инфекцией, но тем не менее 30 % случаев регистрируется у лиц старше 10 лет [3].

До 45 % случаев острого бронхита связывают с типичными бактериальными возбудителями: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и другими. Однако ряд авторов не считают достаточными доказательства бактериального происхождения острого бронхита и допускают исключения только для лиц с иммунодефицитом и больных после эндотрахеальной интубации или наложения трахеостомы [3]. При любой острой респираторной вирусной инфекции в мокроте происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки, эрадикация которых не отражается на течении заболевания [6].

Клиническая картина

Кашель, как правило, малопродуктивный. Он может сочетаться с другими признаками респираторной вирусной инфекции: насморком, головной болью, болью в горле и за грудиной, общим недомоганием, мышечными болями, ознобом, повышением температуры тела. Может быть одышка, преимущественно экспираторного характера, как следствие нарушения бронхиальной проходимости. Симптомы интоксикации продолжаются обычно от 1 до 7 дней. В дальнейшем кашель становится более продуктивным.

Пальпаторно и перкуторно изменений со стороны легких чаще всего не отмечается. Аускультативно обнаруживается усиленное везикулярное дыхание, могут выслушиваться разнокалиберные сухие хрипы. При вовлечении в процесс более крупных бронхов — низкотональные, басовые, более мелких — высокотональные, дискантные. Также выслушиваются рассеянные мелко- и крупнопузырчатые хрипы, количество которых уменьшается после покашливания.

Рентгенологически при вирусной инфекции можно обнаружить усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека, которое часто ошибочно интерпретируется как двусторонняя интерстициальная пневмония [4].

Спирографическое обследование, ставшее доступным в последние годы для большинства лечебных учреждений, позволяет обнаружить нарушения функции внешнего дыхания разной степени выраженности, преимущественно по обструктивному типу.

Исследование крови обычно малоинформативно. Однако при присоединении бактериальной инфекции возможен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, небольшое увеличение СОЭ.

Обычно это сочетается с клиническими признаками бактериальной инфекции: откашливанием гнойной мокроты, сохранением кашля, мокроты, физикальных признаков бронхита более продолжительным временем, тяжелым течением заболевания, повторным, особенно значительным, повышением температуры тела [5].

Диагностика

Обычный острый бронхит не представляет диагностической сложности и разрешается, как правило, за 1–2 недели на фоне традиционного лечения или иногда и без такового.

Затяжное и/или тяжелое течение заболевания предполагает прежде всего исключение пневмонии. В подавляющем большинстве случаев для этого достаточно рентгенографии органов грудной клетки с адекватной интерпретацией снимка и проведения общего анализа крови, что вполне доступно в условиях любой поликлиники.

Однако нужно заметить, что у лиц с глубоким нарушением иммунитета названные признаки могут быть менее информативны. Например, часто нормальная рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии требует дополнительного назначения бронхоскопического обследования. В Черниговской областной больнице находился на лечении и умер от тотальной пневмонии, подтвержденной при аутопсии, пациент К. в возрасте 25 лет, больной СПИДом. На фоне тяжелейшего общего состояния, кашля с отделением большого количества гнойной мокроты он имел стойко нормальные показатели общего анализа крови и не очень выраженные двусторонние инфильтративные изменения на рентгенограмме легких.

Следующая клиническая ситуация: бронхообструктивный синдром, проявляющийся соответствующими жалобами (кашель, одышка), объективными данными (рассеянные свистящие хрипы легких), обструктивными нарушениями функции дыхания по данным спирографии, необратимыми в пробе с сальбутамолом, возникший впервые в жизни, длящийся на протяжении 1–2–3 месяцев. Лечение, включавшее антибактериальную и гормональную терапию, — безуспешно.

Необходимо помнить, что рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в выявлении опухолей легких, особенно центральных, еще не успевших вызвать заметных рентгенологически вентиляционных нарушений. Зачастую рентгенография позволяет обнаружить заболевание только во II — III стадиях. Бронхоскопия позволяет выявить прямые или хотя бы косвенные признаки новообразования намного ранее.

На консультацию в областную поликлинику в 2008 году обращались пациенты С., 1962 г.р., А., 1959 г.р., Т., 1964 г.р. со сходной клинической картиной бронхиальной обструкции, небольшим сроком заболевания и подозрением на наличие бронхиальной астмы. Рентгенограммы легких у всех были без особенностей, в общем анализе крови незначительные изменения (повышение СОЭ в пределах 20–25 мм/ч). В анамнезе больного С. присутствовали неточные сведения о возможности аспирации инородного тела — тыквенного зерна. В связи с отсутствием ответа на проведенную ранее терапию всем пациентам произведена фибробронхоскопия. У пациента С. действительно было обнаружено и извлечено инородное тело — тыквенное зерно, и недавний кандидат на бронхиальную астму стал здоровым человеком. У больного А. — рак левого главного бронха с прорастанием в трахею, у больного Т. — рак бифуркации трахеи. К сожалению, подобные случаи совсем не единичны.

В ряде случаев острый бронхит вызывает появление бронхиальной обструкции, демонстрирующей существенную обратимость в пробе с бронходилататорами — подобно таковой при бронхиальной астме. Хотя в нашей стране существует проблема гиподиагностики бронхиальной астмы, не стоит впадать в противоположную крайность. Явления бронхиальной гиперреактивности уходят по мере купирования вирусно-бактериального воспалительного процесса.

Возможно обнаружение скрытого бронхоспазма при нормальных спирографических данных — прирост показателей бронхиальной проходимости на 10 % после ингаляции бронходилататора [10]. Значительная вариабельность бронхиальной обструкции в повторных исследованиях, наличие аллергического компонента, эффект от ингаляционных кортикостероидов — признаки бронхиальной астмы.

Конечно, если явления острого бронхита появляются по несколько раз в год, имеются стойкие, даже небольшие, нарушения функции внешнего дыхания, то, по всей вероятности, мы имеем дело с хроническим бронхитом либо хроническим обструктивным заболеванием легких [10]. Полезно помнить давнишнее определение хронического бронхита как заболевания, проявляющегося кашлем и выделением мокроты на протяжении 3 месяцев в каждом из двух последующих лет.

Кашель, продолжающийся более 2 недель, возникающий приступами, которые часто завершаются рвотой, вызывает подозрение на коклюш. Диагноз ставится на основании результатов бактериологического исследования [3]. Для получения материала чашку с адаптированным для выделения Bordetella pertussis агаром держат у рта больного, и во время кашлевого приступа отделяемое из дыхательных путей распыляется по поверхности питательной среды. Возможен посев материала, полученного при носо­глоточной аспирации. Информативна полимеразная цепная реакция. Отмечается нарастание титра специфических антител начиная со 2-й недели судорожного периода.

Микоплазменная инфекция клинически характеризуется симптомами фарингита, трахеита, лихорадкой, недомоганием, внелегочными проявлениями (конъюнктивит, лимфаденит), поражает лиц юношеского и молодого возраста, склонна к затяжному течению на протяжении 1–1,5 месяца [8]. Диагностика основывается на повышении титра IgM в сыворотке крови или определении антигена в полимеразной цепной реакции. При наличии соответствующего оборудования — выделение культуры возбудителя из фарингеальных смывов. В период выздоровления — четырехкратный рост титра антител по сравнению с острой фазой.

Хламидийная инфекция также характеризуется фарингитом, ларингитом, бронхитом, очень упорным и длительным кашлем. В отличие от микоплазменной инфекции она может поражать лиц и более пожилого возраста. Информативны серологические тесты, полимеразная цепная реакция, по возможности — выделение культуры возбудителя.

Диагноз гриппа подтверждается методом флюоресцентного окрашивания образцов респираторного секрета или сероконверсией титра специфических антител сыворотки больного в остром периоде и при выздоровлении.

Лечение

Большинству больных требуется симптоматическое лечение, включающее нестероидные противовоспалительные средства, препараты, подавляющие кашлевой рефлекс (­декстрометорфан, кодеин). Есть сведения об эффективности растительных (корень алтея, листья плюща, корневище и корень девясила, корень солодки, трава фиалки, экстракт тимьяна) и синтетических (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин, гвайфенезин) отхаркивающих и муколитических средств на протяжении 5–7 дней [11].

В большинстве случаев при остром бронхите применение антибактериальных препаратов не требуется.

Во время эпидемии гриппа А у больных с типичными признаками вирусной инфекции целесообразно в первые 2 дня от начала заболевания назначить амантадин или римантадин по 100 мг 2 раза в день. С целью пре­дотвращения развития резистентности следует прекратить их прием спустя 3–5 дней или в течение 1–2 суток после исчезновения симптомов [9].

Для лечения гриппа А и В одобрены препараты занамивир по 10 мг 2 раза в день и осельтамивир по 75 мг 2 раза в день [9]. При гриппе и других ОРВИ возможен прием других противовирусных препаратов и индукторов интерферона: арбидола, кагоцела, амизона, амиксина и других.

Больные нуждаются в приеме аскорбиновой кислоты, витамина А, обильном теплом питье.

При наличии признаков бактериальной инфекции, затяжном течении острого бронхита назначаются антибактериальные средства. С учетом спектра возможных возбудителей они должны быть активны и в отношении атипичных микроорганизмов. Еще в относительно недавно опубликованных рекомендациях предлагалось использовать доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 5–10 дней [3].

Однако это довольно токсичный препарат, и существует достаточно много устойчивых к нему штаммов микроорганизмов. На наш взгляд, более предпочтительным является использование макролидов, широко представленных на фармацевтическом рынке и обладающих, помимо антибактериальных, еще и некоторыми противовоспалительными свойствами.

Это прежде всего кларитромицин по 250–500 мг 2 раза в день на протяжении 5–7 дней, азитромицин по 500 мг 1 раз в день 3 дня. Возможен прием других препаратов: рокситромицина по 150 мг 2 раза в день, спирамицина по 3 млн ЕД 2–3 раза в день, джозамицина по 500 мг 2 раза в день на протяжении 5, реже 10 дней.

Некоторые авторы для предупреждения рецидивов при лабораторно подтвержденной микоплазменной или хламидийной инфекции рекомендуют проводить курсы антибактериальной терапии продолжительностью до 2–3 недель [3]. Однако такой подход вряд ли целесообразен в широкой врачебной практике. У большинства больных заболевание регрессирует в течение 3–5 дней.

Назначение муколитиков совместно с антибиотиками позволяет нивелировать эффект сгущения мокроты, вызываемый последними вследствие высвобождения дезоксирибонуклеиновой кислоты при лизисе микроб­ных тел и лейкоцитов [6].

Макролиды также являются препаратами выбора при подтвержденном коклюше.

Фторхинолоны, особенно респираторные (левофлоксацин, гатифлоксацин), активные в отношении не только атипичных, но и типичных респираторных возбудителей, могут рассматриваться как препараты резерва.

Возможен прием препаратов амоксициллина 1,5–2 г в сутки или амоксициллина/клавуланата. Инъекционные формы антибактериальных препаратов нецелесообразны в амбулаторной практике.

Бронхообструктивный синдром целесообразно купировать ингаляциями сальбутамола через 6 часов по требованию [1]. Возможно также использовать короткий (7–10 дней) курс преднизолона в небольшой дозе (20–25 мг в сутки) [4].