Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология, иммунология (295) 2009 (тематический номер)

«β2-агонисты, бронхиальная астма и смертность — классический треугольник аллергологии (результаты Кокрейновского обзора 2008 г.)» — именно так трагично и угрожающе назвали свою публикацию в тематическом выпуске газеты «Новости медицины и фармации» («Аллергология, пульмонология, иммунология») В.А. Феклин и соавторы.

В июле 2008 г. был опубликован Кокрейновский обзор «Регулярное применение сальметерола при бронхиальной астме: серьезные побочные эффекты» (Christopher, Cafes, Matfehew, Cates). Прошу заметить, какое толерантное и не паническое название. Авторы проанализировали 26 исследований, в которых сравнивались сальметерол и плацебо, и 8 исследований, сопоставляющих сальметерол и сальбутамол (альбутерол); исследования включили 62 630 пациентов с бронхиальной астмой (в том числе 2380 детей); в 6 исследованиях не было получено серьезных побочных реакций, вместе с тем отме­чено:

1) достоверное увеличение нефатальных серьезных побочных реакций при сопоставлении сальметерола и плацебо;

2) при регулярном применении сальметерола один дополнительный нефатальный побочный эффект отмечается через 28 недель у каждого 188-го пациента;

3) отсутствие достоверного роста нефатальных серьезных побочных реакций по сравнению с сальбутамолом;

4) смертность от всех причин была несколько выше (но статистически недостоверно) при сопо­ставлении сальметерола и плацебо;

5) в двух больших исследованиях (SNS, SMART) в группе пациентов, принимавших сальметерол и не получавших базисную терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС), отмечено достоверное повышение риска смертности от астмы по сравнению с сальбутамолом и плацебо;

6) существующих данных недостаточно для сопоставления данных у детей и взрослых. У детей не было получено достоверного увеличения фатальных и нефатальных серьезных побочных реакций при сравнении сальметерола и сальбутамола.

Вот, пожалуй, и все. Так в чем же драматизм ситуации? Что нового, до сих пор не известного описали авторы? Что послужило основанием для устрашающего воззвания (цитирую: «Они заставляют нас сегодня пересмотреть алгоритм назначения сальметерола при бронхиальной астме при проведении базисной терапии. Следует признать нецелесообразным применение монотерапии сальметеролом и еще раз пересмотреть показания к длительному назначению сальметерола в комбинации с ингаляционными кортикостероидами»)? Эту цитату я постараюсь прокомментировать поподробнее, так как налицо некомпетентность авторов и сделанный ими вывод может ввести в заблуждение врачей.

О том, что β2-агонисты пролонгированного действия не должны приниматься в качестве монотерапии, знает каждый уважающий себя врач, не говоря уже о пульмонологах и аллергологах. И мне непонятно мнение В.А. Феклина и соавторов, которые утверждают, что большинство больных бронхиальной астмой в Украине получают β2-агонисты пролонгированного действия в чистом виде.

Смею заметить, что пульмонологи Украины уже в течение 10 лет работают в рамках утвержденных Министерством здравоохранения Украины приказов, в которых даны четкие, конкретные рекомендации по лечению бронхиальной астмы. Нынешний, третий по счету государственный согласительный документ — Приказ № 128 МЗ Украины — принят в 2007 году, и в нем, как и в предыдущем Приказе

№ 499, принятом в 2003 г., подчеркивается, что β2-агонисты пролонгированного действия должны приниматься только в комбинации с ингаляционными глюкокортико­стероидами, а их самостоятельное использование не рекомендуется. Идеология украинских согласительных документов во многом совпадает с рекомендациями Европейского респираторного общества и консенсусами, принятыми в большинстве стран Европы. Ни в одном из них не сказано, что β2-агонисты должны применяться в монотерапии, наоборот, подчеркивается, что это недопустимо. Что же касается комбинированной терапии (β2-агонисты пролонгированного действия + ИГКС), то именно с ней связывают громадный прогресс в борьбе с бронхиальной астмой.

Теперь хочу акцентировать внимание читателей и авторов обзора на бронхиальной астме у детей, так как последние, судя по выходным данным, имеют к ней прямое отношение. Никогда ранее не позволял себе освещать эти проблемы, так как я около 30 лет занимаюсь «взрослой» пульмонологией. Но если детские аллергологи из Харькова и их коллеги из Харьковского национального медицинского университета (может, среди них есть и «взрослые» пульмонологи) так смело судят обо всем, то я вынужден поделиться с ними и своими знаниями. Исходящие от вас предостережения явно запоздали и на сегодня не актуальны. В Украине еще в 2005 году начал обсуждаться, а в 2006 году был издан Приказ № 17 «Про впровадження протоколів діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей», в котором на странице 12 черным по белому изложено, как лечить БА у детей, и ни слова, представьте себе, о монотерапи β2-агонистами — только об их комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Не удивлюсь, если вас не впечатлит этот документ; тогда убедительно вас прошу, ознакомьтесь с консенсусом по педиатрической бронхиальной астме Practical Allergology (PRACTALL), который вышел в 2008 году и был поддержан Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (ЕААС) и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии (ААААІ) и где указывается, что комбинированная терапия обеспечивает высокий уровень контроля над течением БА. Аналогичной точки зрения придерживаются авторы национальной программы России «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», принятой в 2008 г.

С моей точки зрения, для дет­ских аллергологов и пульмонологов страны было бы значительно полезнее ознакомиться с положениями перечисленных выше документов, чем пугать их обзорами, данные которых уже давно перестали быть актуальными.

Увлекшись подробностями Кокрейновского обзора, авторы пропустили новость, которая еще в 2005 году была обнародована в медицинской литературе, а также через Интернет, что согласно рекомендациям FDA β2-агонисты пролонгированного действия должны приниматься только в сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Следовательно, только безграмотный врач может назначить их в монотерапии. Что же касается комбинации β2-агонистов с ингаляционными кортикостероидами, то имеется множество работ, демонстрирующих их высокую безопасность и эффективность. А мнение относительно того, что комбинация сальметерол/флютиказон опасна из-за сальметерола, мягко говоря, не выдерживает никакой критики. Для подтверждения этого приведу несколько примеров. Одним из самых назначаемых в мире комбинированных препаратов для лечения БА является Серетид, в состав которого входят сальметерол и флютиказон. До недавнего времени он был единственным на рынке Украины из препаратов данного класса, несколько позже был зарегистрирован еще один комбинированный препарат, сочетающий в себе будесонид и формотерол. Эти препараты как у нас, так и в большинстве стран мира рекомендованы для лечения бронхиальной астмы, в том числе и у детей. В доступной мне литературе я не находил экстраполяций относительно того, что если в комбинацию входит β2-агонист пролонгированного действия, то это лекарство в целом опасно для человека. Наоборот, известно, что данные доказательного уровня по безопасности флютиказона/сальметерола позволили глобальной инициативе по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA), Британскому торакальному обществу, Национальному институту здоровья США (NIHA) рекомендовать комбинированные препараты в качестве предпочтительной базисной терапии, когда применение только противовоспалительной терапии не позволяет достигнуть контроля над астмой. В частности, в GINA 2008 сказано: «Добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными глюкокортико­стероидами улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений и позволяет достигнуть контроля над астмой у большого числа больных и на меньшей дозе ингаляционных глюкокортикостероидов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюко­кортикостероидами».

И последнее, чтобы развенчать вашу реплику относительно пересмотра показаний к назначению сальметерола в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Начиная с 2000 года в США сальметерол/флютиказон был назначен 106 млн больных. Во всем мире данные о побочных реакциях включаются в ежегодные отчеты по фармакобезопасности, исходя из которых вносятся изменения в инструкции и пересматриваются показания к назначению лекарств. Пока там тихо, зато у нас, с вашей точки зрения, может возникнуть классический «треугольник смерти». Не возникнет, будьте спо­койны!

Эпидемия пересмотров поразила нашу страну. Пересматривают Конституцию, межгосударственные договоренности, границы! Наше медицинское сообщество лишь недавно приобщилось к мировой практике работы по протоколам. Причем пульмонологи («взрослые») сделали это одними из первых в стране. Одними из первых в стране украинские пульмонологи регулярно их дополняют. Непросто идет процесс внедрения протоколов в повседневную практику врачей разных специальностей. Поэтому считаю, что если есть сомнения и тревоги относительно того или иного алгоритма лечения, то они должны быть серьезно аргументированы и обсуждены. А обзоры, которые идут вразрез с принятыми международными и национальными согласительными документами, должны сопровождаться авторами не паническими заголовками, а трактовками, все­сторонне обоснованными с позиций медицины, основанной на доказательствах.