Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (296) 2009 (тематический номер)

Актуальность проблемы ведения беременности и родов у женщин очевидна и возрастает в связи с демократизацией общества, доступностью информации (компьютерные технологии), внедрением новых антиэпилептических препаратов (АЭП), существенно улучшающих качество жизни больных, обеспеченностью современным ме­ди­цин­ским оборудованием (позволяющим отслеживать комплекс объективных показателей развития беременности). Это приводит к тому, что все большее количество женщин, больных эпилепсией, стремятся иметь детей. Общеизвестно, что встречаемость эпилепсии в популяции составляет 0,5–3 %, из них от 25 до 40 % больных являются женщинами детородного возраста. По другим данным, около 1 % беременных женщин страдают эпилепсией, причем у 13 % манифестация заболевания приходится на период беременности, а приблизительно у 14 % припадки наблюдаются исключительно во время беременности — так называемая гестационная эпилепсия. Ежегодно около 0,3–0,4 % новорожденных рождаются от матерей, страдающих эпилепсией.

Спектр вопросов, которые приходится решать лечащему врачу во время беременности у больных эпилепсией, чрезвычайно широк: каким будет взаимовлияние эпилепсии и беременности, особенности ведения родов, прогноз рождения здорового ребенка, вероятность развития у него эпилепсии. По данным Barbara Tettenborn, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается приблизительно в 33 % случаев, в 67 % происходит урежение частоты припадков, а в 21 % — полное их прекращение. Общепризнано, что у больных эпилепсией женщин частота токсикоза беременных, самопроизвольных абортов, аномальных положений плода и плаценты, а также вероятность рождения близнецов практически не отличаются от популяционных показателей. Вместе с тем у них повышен процент преж­девременных родов и эклампсии. Очень важен показатель перинатальной смертности, который в 1,2–2 раза превышает среднестатистический уровень и до настоящего времени не получил достаточно четкого объяснения.

Отмечается 4-кратное возрастание числа беременностей и родов у больных эпилепсией женщин в 90-е годы текущего столетия (по сравнению с 80-ми), и эта тенденция сохраняется.

Основные сведения об эпилепсии

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями (определение ВОЗ).

Эпилептический приступ связан с усиленными и синхронными разрядами группы нейронов коры головного мозга. Коррелят эпилептического приступа на клеточном уровне — пароксизмальный деполяризационный сдвиг (ПДС), при котором наступает пролонгированная деполяризация нейрона со вспышкой разрядов. Причина

ПДС — разбалансированность возбуждающих и тормозящих медиаторных механизмов. Биохимические механизмы эпилепсии связаны с расстройством ионных, медиаторных и энергетических процессов. Ионные сдвиги ведут к повышению мембранной проницаемости и усилению деполяризации нейронов. Снижение запасов глюкозы и накопление молочной кислоты в ткани головного мозга во время приступа — причина ацидоза, усугубляющего гипоксию и снижающего уровень фосфатных соединений. Перед эпилептическим приступом часто обнаруживают метаболический алкалоз. Эпилептическому разряду способствуют угнетение ГАМК и дофаминергических систем, повышение активности ацетилхолиновых и аспарагиновых медиаторов. Имеют значение и иммунологические реакции с образованием аутоантител к мозговой ткани, циркуляторные расстройства и др.

Таким образом, в головном мозге формируется эпилептическая система с преимущественной локализацией в полушариях большого мозга, гиппокампе, медиобазальных отделах височных областей, в ретикулярной формации ствола мозга. Одновременно вокруг эпилептического очага возникает антиэпилептическая система, оказывающая тормозное влияние, особенно с локализацией в орбитофронтальной коре.

Эпидемиология

Частота встречаемости эпилепсии — 20–70 на 100 тыс. населения в год; распространенность эпилепсии — 0,5–1,0 %; начало в возрасте до 16 лет — 50–70 %.

Принципиально новым шагом в развитии эпилептологии было создание современной классификации «эпилепсии, эпилептических синдромов и ассоциированных с приступами заболеваний», принятой Международной лигой по борьбе с эпилепсией в 1989 году. Классификация базируется на следующих принципах:
1. Принцип локализации: локализационно обусловленные (фокальные, парциальные) формы, генерализованные формы и формы, имеющие черты как парциальных, так и генерализованных.
2. Принцип этиологии: симптоматические, криптогенные, идиопатические формы.
3. Возраст дебюта приступа, формы новорожденных, младенческие, детские, юношеские.
4. Основной вид приступов, определяющий клиническую картину синдрома: абсансы, миоклонические абсансы, инфантильные спазмы и другие.
5. Особенности течения и прогнозы: доброкачественные и злокачественные формы.

При выявлении причин эпилепсии следует учитывать, что наследуются особенности процессов возбуждения и торможения и повышенной готовности к пароксизмальным формам реагирования головного мозга, а не сама эпилепсия. Вероятность ее развития у детей, родители которых имеют эпилепсию, составляет 4–7 % в сравнении с риском в популяции 1–2 %.

Типы эпилептических припадков

Классификация, принятая Международной лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году, в отличие от предыдущих классификаций учитывает как клинические, так и нейрофизиологические критерии большинства видов эпилептических приступов. Все виды эпилептических приступов подразделяются на парциальные (фокальные) и генерализованные.

Кроме того, выделяются приступы, обусловленные циклическими гормональными изменениями (менструальная эпилепсия), и большая группа рефлекторных приступов (фотосенситивные, аудиогенные, приступы еды и др.). Четко подразделяются различные виды эпилептического статуса: статус парциальных приступов, абсансов, тоникоклонических приступов. Классификация предусматривает, что у одного пациента может быть несколько различных типов приступов. Например, приступ, начавшись как простой парциальный, может трансформироваться в сложный парциальный, а затем во вторично-генерализованный. Термин «полиморфные приступы» не несет какой-либо информации и не рекомендуется к употреблению.

Провокация эпилептического приступа:
— прекращение приема или снижение дозы антиэпилептического препарата;
— нарушение режима сна;
— употребление алкоголя;
— стресс и сильные эмоции;
— свет (яркий, черно-белые контрасты);
— чтение и звук (переутомление, резкие звуки);
— беременность;
— климат (возможно урежение приступов в регионах с прохладным и сухим климатом);
— полно- и новолуние, повышенная солнечная активность;
— преобладание в пище «чистых» углеводов, необходимо избегать переедания и избыточного употребления жидкости.

Вакцинацию следует проводить не ранее, чем через 6–12 месяцев после последнего приступа.

Сексуальная активность не является провокатором эпиприпадков, при одновременном употреблении антиэпилептических препаратов и гормонального контрацептивного средства вероятность действия последнего снижается.

Диагностика

Цель анамнеза — установить, имеется ли у пациента эпилепсия, выявить ее причины. Необходимо уточнить:
— особенности течения предыдущих беременностей и родов;
— раннее развитие, сроки овладения основными навыками;
— перенесенные вероятные воспалительные заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы;
— сведения о фебрильных судорогах;
— семейный анамнез;
— данные о злоупотреблении алкоголем, лекарствами;
— детальное описание приступов.

Дополнительные обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (электролиты, ферменты печени, кальций, глюкоза), УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ, ЭхоЭС, КТ и МРТ головного мозга.

ЭЭГ: эпилептиформная активность (спайки, острые волны, комплексы «спайк — острая волна») выявляется только у 30–50 % больных эпилепсией (у 15 % больных не выявляется никогда), у 2 % здоровых взрослых и 5–10 % здоровых детей. Таким образом, ЭЭГ — нозологически неспецифическое обследование.

Информативность ЭЭГ значительно выше при парциальных формах эпилепсии и при абсансах, зафиксированных на ЭЭГ. Применение КТ и МРТ головного мозга при эпилепсии преследует важнейшую задачу — установление этиологии заболевания. Частота выявления изменений значительно увеличивается при проведении исследований у специально отобранных больных:
— с парциальными формами эпилепсии;
— очаговыми неврологическими симптомами;
— при возникновении приступов в детском возрасте или в возрасте старше 20 лет;
— при резистентных к медикаментозному лечению формах эпилепсии.

Дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических приступов:

1. Неонатальный период:
— феномен растормаживания ствола;
— тремор.

2. Детский возраст:
— синкопы (рефлекторные, кардиальные, постуральные);
— гипокальциемия;
— гастроэзофагеальный рефлюкс;
— мигрень;
— тики;
— неэпилептические миоклонии;
— доброкачественное пароксизмальное головокружение;
— ночные страхи;
— сомнамбулизм;
— приступы задержки дыхания.

3. Взрослые:
— синкопы;
— обструктивное апноэ сна;
— транзиторные ишемические атаки;
— мигрень;
— нарколепсия;
— панические атаки;
— гипогликемия;
— псевдоэпилептические приступы.

Лечение

Целью лечения эпилепсии является полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных эффектов и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента.

Основными принципами лечения являются:
1. Монотерапия препаратом выбора, рекомендованным для лечения определенной формы эпилепсии.
2. Использование препарата в достаточной дозе с учетом массы пациента.
3. Замена препарата должна производиться постепенно.
4. Использование комбинации препаратов при неэффективности монотерапии с учетом возможных побочных действий препаратов.

При эпилептическом приступе основная цель — предупреждение травмирования пациента. Во время приступа повернуть на бок. Подложить мягкое под голову, не ограничивать движения, не пытаться разжимать зубы, обеспечить свободное дыхание. Если продолжительность судорог превышает 10 минут или наблюдаются повторные приступы без восстановления сознания, то следует ввести диазепам внутривенно или интраректально. При продолжении приступа показана госпитализация.

Эпилептический статус — длительный (более 30 минут) эпилептический приступ или частые приступы без восстановления сознания. Стадии эпилептического статуса и тактика лечения:
1. Предстатус (до 9 минут).
2. Начальный эпилептический статус (10–30 мин).
3. Развернутый статус.
4. Рефрактерный статус.

Отмена лечения антиконвульсантами производится при условии отсутствия эпилептических приступов на протяжении 2–5 лет, постепенно, очень медленно, под контролем клиники и ЭЭГ.

Хирургическое лечение эпилепсии. Отбор проводится по строгим критериям:
1. Резистентные к медикаментозному лечению приступы.
2. Значительная социальная инвалидизация.
3. Возможно точное определение локализации эпилептического очага.

Прогноз хирургического лечения зависит от характера операции и причины эпилепсии.

Известны дополнительные методы лечения эпилепсии, которые дополняют традиционные:
— лечебное голодание, кетогенная диета;
— фитотерапия (аир, иван-чай, полынь, ромашка, девясил, зверобой, черноголовка, мята, липа, калина, пион и др.);
— стимуляция блуждающего нерва;
— психотерапия;
— биологическая обратная связь.

Обучение и работа. При редких генерализованных судорожных приступах или абсансах и сохранном интеллекте дети обучаются в массовой школе. Следует избегать спортивного травматизма, но не занятий спортом. При выборе профессии необходимо учитывать, что не рекомендуются:
— работы, связанные с риском для жизни в случае возникновения эпилептического приступа у воды, у огня, на высоте, вблизи движущихся механизмов;
— работы, внезапное прекращение которых опасно для окружающих, — водитель, диспетчер и др.;
— работы, неправильное поведение во время которых может принести вред обществу: с ядохимикатами, излучением, с оружием, ценностями и т.д.;
— должны учитываться индивидуальные противопоказания, связанные с условиями труда.

Эпилепсия известна уже много веков, но продолжает оставаться одним из самых загадочных заболеваний. В настоящее время она все лучше поддается лечению. Более

60 % людей с эпилептическими приступами живут полноценной жизнью. Для эффективной помощи пациентам необходимы совмест­ные усилия невролога, психиатра, нейрохирурга, нейрофизиолога, нейрорадиолога, фармаколога и, конечно, желание самого пациента и его близких.

Прегравидарная подготовка. Практические неврологи и эпилептологи должны проводить постоянную, планомерную работу среди больных эпилепсией женщин, учитывая их возможное материнство. В своей работе вопросы контрацепции и беременности специалисты обсуждают с больной девочкой и ее родственниками начиная с пубертатного периода, для того чтобы они были полностью информированы о проблеме. Прежде всего обсуждаются вопросы контрацепции. Дело в том, что все препараты, обладающие энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид), снижают эффективность гормональных контрацептивов, поэтому одновременный прием АЭП и комбинированных эстроген-гестагенных гормональных контрацептивов в 8–

10 % случаев может приводить к возникновению нежелательной беременности. В данной ситуации следует рекомендовать использовать барьерный метод контрацепции либо применять гормональные препараты с повышенным содержанием эстрогенов. Не снижают эффективность оральных контрацептивов такие препараты, как бензодиазепины, депакин, кеппра, ламиктал, топамакс (последний в терапевтической дозе до 200 мг/сут).

Касаясь непосредственно проблемы беременности, прежде всего следует акцентировать внимание самой женщины и ее родственников на том, что беременность у больных эпилепсией должна планироваться. Предгравидарная подготовка осуществляется в тесном сотрудничестве больной и ее родственников, невролога, акушера-гинеколога и генетика. Основная цель невролога заключается в достижении медикаментозной ремиссии заболевания. Оптимальным является использование монотерапии с применением минимальной дозировки АЭП. Для исключения значительных колебаний концентрации препарата в крови рекомендуется более частый дробный прием либо применение ретардных форм (депакин хроно, финлепсин ретард, тегретол ЦР). Исходя из принципов партнерства «врач — больной», все женщины с эпилепсией информируются о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии.

Акушер-гинеколог проводит лечение с целью нормализации менструальной функции (до 40 % пациенток имеют различные отклонения длительности и характеристик менструального цикла); при необходимости им также (совместно с терапевтом) проводится терапия по поводу анемии (по данным литературы, наблюдается у 37,2 % больных с эпилепсией).

Обязательным является консультирование беременной генетиком с целью исключения наследственной патологии.

Показания к вынашиванию беременности: стойкая медикаментозная ремиссия заболевания; субкомпенсация заболевания с редкими эпилептическими припадками.

Противопоказания к вынашиванию беременности: труднокурабельная эпилепсия с частыми эпилептическими припадками; статусное течение эпилепсии; выраженные изменения личности, представляющие угрозу для здоровья и жизни как матери, так и плода.

Особенности течения эпилепсии во время беременности и влияние на плод

Согласно обобщенным данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается приблизительно в 10 % случаев, в 5 % происходит урежение частоты припадков, а в 85 % существенного изменения частоты приступов не отмечается. Наблюдается определенная зависимость между этиологическими факторами эпилепсии и особенностями ее клинического течения в период беременности. Так, ревматическая и травматическая эпилепсия во время беременности характеризуется прогредиентностью. Отмечалось неблагоприятное течение беременности у больных с тяжелой формой эпилепсии на фоне органического поражения головного мозга и более благоприятное — при легкой форме эпилепсии.

Дебют эпилепсии во время беременности является проявлением бессимптомно существовавшего церебрального поражения. Он может быть связан не только с опухолями головного мозга, но и с кардиоваскулярной патологией, коллагенозами, церебральными аневризмами, кавернозными гемангиомами, артериовенозными мальформациями.

Допустима возможность развития припадков эпилепсии впервые в родах, а во время беременности — даже проявление эпилептического статуса у женщин, не болевших эпилепсией.

У данной категории пациенток повышен процент преждевременных родов и эклампсии: прежде­временные роды у больных эпилепсией женщин встречаются в 4–11 % наблюдений. Масса тела новорожденных менее 2500 г наблюдается в 7–10 %. Отмечено более частое снижение у новорожденных показателей по шкале Апгар.

Осложнения некомпенсированной эпилепсии во время беременности

Со стороны плода: врожденные пороки развития — 2,4 %; гипоксия — 10,4 %; асфиксия в родах — 23,2 %; масса новорожденного менее 2500 г — 7–10 %.

Со стороны матери: спонтанные аборты; отслойка плаценты; преждевременные роды (4–11 %); поздние гестозы (28,8 %); ускорение родового акта; кровотечения в раннем (16,9 %) и позднем (28,4 %) периодах.

Очень важен показатель перинатальной смертности, который в 1,2–2 раза превышает среднестатистический уровень и до настоящего времени не получил достаточно четкого объяснения. Компенсация эпилепсии у будущей матери является необходимым условием благоприятного исхода как для матери, так и для плода.

Тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при эпилепсии

1. С целью предотвращения врожденных аномалий показано назначение фолиевой кислоты (по 3–5 мг/сут в 3 приема) в сроки до зачатия и на протяжении I триместра беременности (до 13-й недели). Хорошо зарекомендовал себя комплекс витаминов с микроэлементом ферро-фольгамма (по 1 кап. 1 раз в сутки). Препарат помимо 37 мг железа содержит 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В12. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии влияния препаратов фолиевой кислоты на частоту эпилептических припадков.

2. При приеме препаратов, обладающих энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), возможно повышение уровня ферментов (ЛДГ, ACT, АЛТ, ГГТ и ЩФ), поэтому целесообразно провести комплекс мероприятий, направленных на компенсацию функции печени. С этой целью можно использовать гепатопротектор — эссенциале (по 2 кап. 3 раза в сутки, курсами по 4 недели).

3. Регулярность наблюдения нев­рологом при компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков составляет 1 раз в 2 месяца, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом 1 раз в месяц; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 недели. Следует нацелить больных эпилепсией обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. Эпилепсия сама по себе не является показанием к стационарному лечению беременной в специализированном неврологическом отделении.

4. ЭЭГ-исследование и определение концентрации АЭП проводится при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 месяца, при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу.

5. Учитывая определенный риск развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными), обязательным явля­ется консультация генетика до 12-й недели беременности, при показаниях дополнительно проводится биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации α-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим исследованием.

6. Концентрации гормонов фето­пла­центарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин исследуются начиная с конца I триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц.

7. Динамическое УЗИ плода проводится при постановке беременной на учет, в сроки 10–13, 16–18, 22-я недели в медико-генетическом центре (для исключения аномалий развития плода) и в дальнейшем 1 раз в 4 недели. Начиная с 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении ультразвуковой фетометрии необходимо учитывать факт определенной избирательности врожденных аномалий в соответствии с используемым АЭП.

8. Начиная с 26-й недели беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода. Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводится по стандартным схемам. С определенной осторожностью следует использовать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков.

При компенсированном течении эпилепсии особенностей в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению со стороны эпилепсии являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус. Все противоэпилептические препараты, за исключением препаратов последнего поколения, применяются во время беременности, при этом указывается, что потенциальная польза для матери должна превышать риск для плода. При идиопатических генерализованных эпилепсиях вероятность наследования ребенком эпилепсии достигает 10 %, при симптоматических парциальных — несколько выше, чем в популяции (2–3 %).

Особенности течения родов

1. Показания к проведению кесарева сечения:
— эпилептический статус;
— учащение эпилептических припадков в предродовом периоде;
— отрицательная динамика состояния плода.

2. Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Родоразрешение должно идти физиологическим путем.

3. Медикаментозное ведение ро­дов и их обезболивание не отличаются от обычного. Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности нарушение циркуляции спинномозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств. Есть только одно правило: женщина поступает на роды и должна иметь антиконвульсанты, принимать их как обычно, желательно в те же часы. Эти указания должны быть расписаны эпилептологом. Без показаний назначать бензодиазепины не рекомендуется ввиду их токсического действия на новорожденного. Риск судорог во время родов при правильном лечении — 1–2 %.

4. В послеродовом периоде в связи с риском обострения эпилепсии необходимо соблюдать регулярность приема АЭП и режим отдыха.

5. Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает возможность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентрации АЭП. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением концентрации АЭП вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке АЭП, применявшейся до беременности (в случаях, если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).

6. Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенку необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг.

7. При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого-то из родственников.

8. Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы новорожденного.

Заключение

Таким образом, полученные результаты позволяют рассматривать в качестве прогностически значимых характеристик для оценки течения эпилепсии в период беременности такие клинические особенности, как тип течения заболевания в прегестационный период (более благоприятно протекает в гестационный период эпилепсия с исходно более мягким течением, редкими припадками без психических расстройств) и форма эпилепсии (более благоприятно могут протекать в указанный период парциальные эпилепсии). В группу риска по декомпенсации эпилепсии в период беременности входят пациентки с неблагоприятным и относительно благоприятным течением прегестационной эпилепсии (в особенности генерализованной). Адекватное лечение противоэпилептическими препаратами с комплексным подходом (взаимодействие в ходе наблюдения акушера-гинеколога, невролога, эпилептолога) является важным фактором предотвращения экзацербации эпилептического процесса у беременных женщин.