Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни, гепатология (281) 2009 (тематический номер)

Механизм развития нефросклероза на фоне гипертонической болезни у взрослых рассматривают через реализацию повреждающего эффекта артериальной гипертензии на структурные элементы почек, которые связаны прежде всего с нарушеним почечной гемодинамики, а именно с развитием гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии [6, 7, 9].

В отличие от многих органов и тканей, у которых скорость кровотока определяется уровнем обмена, в почке интенсивность метаболических процессов зависит от эффективности кровоснабжения. Следовательно, экскреторная и секреторная функции почек напрямую зависят от уровня функционирования почечного кровотока [1, 5, 8].

Используемые в последние годы ультразвуковые методы исследования (дуплексное допплеровское сканирование и допплерография) позволяют оценить показатели ренального кровотока не только количественно, но и качественно — визуализировать сосуды почек вплоть до кортикального слоя паренхимы [2, 3].

Изучение почечного кровотока на уровне сегментарной артерии у подростков с первичной артериальной гипертензией (ПАГ) практически не проводилось, и данные отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Но, поскольку одним из важных факторов в формировании нефросклероза является нарушение почечной гемодинамики, важно иметь представление о ранних признаках этих нарушений на начальных этапах формирования первичной артериальной гипертензии у подростков.

Поэтому целью нашего исследования явилось изучение особенностей почечного кровотока и связи его с эндотелиальной функцией клубочкового и канальцевого аппарата почек у подростков с первичной артериальной гипертензией.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 90 юношей в возрасте 15–18 лет с первичной артериальной гипертензией. Группу контроля составили 15 их здоровых сверстников.

Показатели почечного кровотока изучались ультразвуковым допплеровским исследованием сегментарной артерии почек в В­режиме и в режиме цветного дуплексного сканирования на аппарате Medison Live 8000 (Южная Корея). Анализ полученных результатов проводился с учетом следующих показателей: Vmax — максимальной систолической скорости кровотока (м/с), Vmin — диастолической скорости кровотока (м/с), Vmean — усредненной скорости кровотока на протяжении одного сердечного цикла, а также некоторых индексов: пульсационного (Рi), характеризующего упругоэластические свойства артерий:

индекса резистивности (Ri), отображающего сопротивление кровотоку:

и индекса систолодиастолического отношения (Rat):

отражающего отношение величины пиковой систолической скорости к конечно­диастолической скорости кровотока и характеризующего эластические свойства сосудистой стенки [4].

Состояние общей гемодинамики изучалось ультразвуковым методом в В­режиме на аппарате Logic­400. Типы кровотока оценивались по соотношению показателей минутного объема (МО), ударного объема (УО) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Показатели функционального состояния эндотелия клубочкового аппарата почки изучались по уровню микроальбуминурии (МАУ), которая определялась иммуноферментным методом с использованием наборов «Альбумин» ИФА НВР «Гранум» (г. Харьков), а эндотелия канальцевого аппарата — по показателям β2­микроглобулина сыворотки крови (β2­МГ), который определялся радиоиммунным методом с помощью тест­системы «Иммунотех», Чехия.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень канальцевой реабсорбции (КР) и креатинина сыворотки крови определялись биохимическим методом с помощью наборов Cormay Urea Standards категории Но.5­114 и Cormay Creatinin Standards категории Но.5­107 (Польша).

Все исследования проводились в стационаре через 3 дня после отмены антигипертензивных средств в условиях обычного режима.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Statgraph. Достоверность различий определялась по t­критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Анализ показателей сегментарного почечного кровотока между левой и правой почкой не выявил достоверных различий, как не было таковых и при сравнении средней, нижней и верхней сегментарной артерий у подростков с ПАГ. В связи с этим для оценки сегментарного почечного кровотока мы ориентировались на нижнюю сегментарную артерию правой почки. Выбор был обусловлен доступностью ее локализации и лучшей визуализацией.

Анализ скоростных показателей почечного кровотока представлен в табл. 1. Как следует из табл. 1, максимальная систолическая скорость (Vmax) у подростков с ПАГ существенно превышала показатели контрольной группы (0,370 ± 0,009 м/с против 0,272 ± 0,026 м/с; р < 0,01), а колебания ее составили от 0,170 до 0,621 м/с. Минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin) колебалась в пределах от 0,062 до 0,350 м/с, а средние ее показатели достоверно не отличались от группы контроля (0,175 ± 0,008 м/с и 0,140 ± 0,018 м/с; р < 0,05). При этом усредненная скорость кровотока (Vmean) также имела достоверные различия по отношению к группе контроля (0,283 ± 0,018 м/с против 0,189 ± 0,016 м/с; р < 0,01) и колебания ее были очень существенными (от 0,115 до 0,780 м/с). В то же время показатели пульсационного индекса, индекса резистивности, а также индекса систолодиастолического соотношения, как следует из табл. 1, не отличались от показателей контрольной группы (Р > 0,05).

Как известно, несмотря на совершенство автономной системы регуляции внутрипочечного кровотока, изменения параметров общей гемодинамики при длительном и значительном повышении артериального давления не могут не влиять на отдельные ха­рактеристики функции почечного кровообращения. В связи с этим было важно изучить, как влияют различные типы гемодинамики на каждый из параметров почечного кровотока.

Так, при гиперкинетическом варианте наибольшие изменения претерпевают такие показатели почечного кровотока, как Vmax (p < 0,01) и Vmin (p < 0,02) (табл. 2). При гипокинетическом варианте существенные изменения были выявлены для оказателей Vmax (p < 0,001), Vmean (p < 0,05), а также некоторых индексов — Pi (p < 0,05) и Rat (p < 0,05) (табл. 2).

При эукинетическом варианте гемодинамики имелись существенные различия с контрольной группой по Vmax (p < 0,001), Vmin (p < 0,01) и Vmean (p < 0,001).

Следовательно, наиболее существенные изменения у подростков с ПАГ, независимо от типов гемодинамики, претерпевают такие показатели почечного кровотока, как Vmax и Vmin, и лишь только при гипокинетическом варианте увеличиваются индексы Pi и Rat, что указывает на снижение упругоэластических свойств сосудов, т.е. появление не только функциональных, но и структурных признаков перестройки почечного кровотока.

Чтобы оценить влияние каждого из показателей общей гемодинамики (МО, УО и ОПСС) на основные характеристики почечного кровотока, проведен анализ их изменений у подростков при высоких и низких значениях сосудистого кровотока (табл. 3).

Как следует из табл. 3, достоверные различия показателей ОПСС имелись при низких и высоких значениях Vmax, Vmin и Vmean (р < 0,001; р < 0,001; р < 0,05). Для показателей минутного объема получены отчетливые различия при высоких и низких значениях Vmax, Vmin (р < 0,01; < 0,01), а также индексов Рi, Ri и Rat (р < 0,001; р < 0,01; р < 0,01). Для показателей ударного объема значимые различия получены при высоких и низких значениях Vmin, Vmean и Рi (р < 0,05; р < 0,05; р < 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о преобладающем влиянии центрального звена общей гемодинамики (УО и МО) на большинство показателей почечного кровотока.

При оценке эндотелиальной функции почек у подростков с ПАГ (табл. 4) в зависимости от состояния почечного кровотока было установлено, что уровень b2­МГ достоверно превышал показатели контрольной группы (2,87 ± 0,07 мг/мл против 2,47 ± 0,1 мг/мл, р < 0,01), а колебания его были в пределах от 1,4 до 5,6 мг/мл. Отмечено, что при высоких значениях индекса систолодиастолического соотношения имелось достоверное повышение уровня b2­МГ у подростков с ПАГ по сравнению с его показателями при низких значениях этого индекса (2,90 ± 0,10 мг/мл против 2,58 ± 0,11 мг/мл; р < 0,05). Остальные показатели почечного кровотока (Vmax, Vmin, Vmean, Pi, Ri) существенно не влияли на функцию эндотелия канальцев (табл. 4).

Показатели микроальбуминурии у подростков с ПАГ находились в пределах от 0 до 423,9 мг/л и составили 38,2 ± 5,1 мг/л по группе в целом, что значительно превышало показатели контрольной группы (15,9 ± 0,2 мг/л), р < 0,001. В процессе исследования установлено, что наиболее значимое влияние на уровень эндотелиальной функции клубочкового аппарата оказывают диастолическая скорость кровотока (Vmin) и усредненная скорость (Vmean) (табл. 4).

Показатели креатинина сыворотки крови у подростков с ПАГ колебались в пределах от 0,088 до 1,128 ммоль/л по группе в целом и составили 0,101 ± ± 0,00088 ммоль/л, достоверно превышая показатели контрольной группы (0,099 ± 0,002 ммоль/л); р < 0,05. При этом у лиц с увеличением усредненной скорости почечного кровотока (Vmean) имелось повышение уровня креатинина по сравнению с пациентами, у которых были низкие значения этого показателя (0,098 ± 0,001 ммоль/л против 0,102 ± 0,001 ммоль/л; р < 0,01). Кроме того, значительное влияние на показатели креатинина оказывал уровень пульсационного индекса (0,102 ± 0,001 ммоль/л против 0,099 ± 0,001 ммоль/л; р < 0,05).

Не установлено существенных различий показателей клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при высоких и низких значениях параметров почечного кровотока (табл. 4).

Таким образом, у подростков с первичной артериальной гипертензией уже на начальных этапах развития заболевания под влиянием изменений параметров общей гемодинамики формируются нарушения почечного кровотока, которые определяют азотовыделительную и эндотелиальную функцию клубочкового и канальцевого аппарата почек.

Выводы

1. Функциональное состояние почечного кровотока претерпевает значимые изменения под влиянием формирующихся при АГ вариантов общей гемодинамики и особенно минутного объема сердца.

2. Изменения отдельных показателей почечного кровотока существенно влияют на азотовыделительную функцию почек (уровень креатинина), а также функциональное состояние эпителия канальцевого (b2­МГ) и клубочкового аппарата почек (МАУ).