Журнал «» 5 (7) 2009

Домашнее мониторирование артериального давления (ДМАД) все чаще применяется в клинической практике для диагностики артериальной гипертензии (АГ) и при последующем ведении пациентов с АГ. Более частое использование ДМАД объясняется преимуществами данного метода измерения артериального давления (АД) перед рутинным офисным измерением, быстрым технологическим развитием и появлением более точных и дешевых автоматических приборов для измерения АД, которые просты в использовании в домашних условиях [1]. Растущий интерес к этому методу исследования подтверждается публикацией в 2008 году обновленных рекомендаций по ДМАД Европейского общества по артериальной гипертензии [2] и американских рекомендаций [3].

Преимущества метода ДМАД:

— возможность получить большое количество данных об уровне АД в течение дня, нескольких дней, недель или месяцев;

— оценка эффективности лечения в различное время дня и на протяжении длительного периода;

— отсутствие тревожной реакции на измере­ние АД;

— хорошая воспроизводимость результатов;

— лучшая прогностическая ценность, чем при офисном измерении АД;

— относительно низкая цена;

— простота в использовании (применение полуавтоматических и автоматических устройств);

— вовлечение пациента в лечение АГ;

— возможность хранения, печати, теле­ или интернет­пересылки результатов измерения в цифровом формате (в некоторых аппаратах);

— улучшение приверженности пациента к лечению АГ;

— улучшение контроля АГ.

Ограничения метода ДМАД:

— необходимость обучения пациента (минимальное при использовании автоматических устройств);

— возможность использования неточных устройств (необходимость проведения контроля точности);

— ошибки измерения;

— неточность данных, зафиксированных пациентом;

— появление беспокойства, обусловленного избыточными измерениями АД;

— коррекция терапии самим пациентом (без консультации с врачом) на основании данных ДМАД;

— отсутствие точно установленных пороговых значений и целевых уровней АД для ДМАД;

— отсутствие ночных измерений АД.

Показатели домашнего мониторирования и их референтные значения

Основными преимуществами ДМАД перед офисным измерением АД являются возможность получить намного большее количество измерений АД [4], использование автоматических стандартизированных приборов на протяжении достаточно большого периода времени в условиях обычной жизни пациента. Средние значения АД, полученные при помощи ДМАД, более воспроизводимы по сравнению с офисным измерением АД [5, 6], не подвержены влиянию предпочтений врача [7] и лишены погрешностей, связанных с эффектом «белого халата» [8]. В основном уровень АД, полученный при помощи ДМАД, является более низким по сравнению с АД при офисном измерении и более приближен к среднедневным показателям АД, полученным при помощи суточного мониторирования АД (СМАД). На основе данных эпидемиологических исследований и исследований по определению частоты развития осложнений за пороговый уровень АД при ДМАД для диагностики АГ был принят уровень САД/ДАД > 135/85 мм рт.ст. (соответствует порогу АД при офисном измерении 140/90 мм рт.ст.), что совпадает с пороговым среднедневным уровнем АД при СМАД [2, 9–11]. В дальнейшем требуется проведение исследований для определения целевого уровня АД, определяемого методом ДМАД, которого необходимо достигнуть на фоне антигипертензивной терапии, а также пороговых значений АД у пациентов высокого риска, в частности с сахарным диабетом и заболеваниями почек.

Прогностическая значимость

В последнее время были опубликованы исследования, в которых была показана прогностическая ценность метода ДМАД для оценки риска развития сердечно­сосудистых событий [12–17]. Во всех этих исследованиях было показано, что уровень АД, полученный при ДМАД, может быть лучшим предиктором риска, чем уровень АД, полученный при офисном измерении. Более того, результаты исследования PAMELA показали, что ДМАД дает дополнительную прогностическую информацию, не зависимую от данных, полученных при помощи СМАД [12].

При использовании соответствующих пороговых значений разделение пациентов на лиц с АГ и без АГ (гипертензивных и нормотензивных) с помощью данных ДМАД не всегда совпадает с разделением, основанным на данных офисного измерения АД, что похоже на результаты проведенных ранее наблюдений при сравнении показателей СМАД и офисного измерения АД. В то время как одних пациентов можно классифицировать как истинно нормотензивных (уровень АД и при офисном измерении, и при ДМАД в пределах нормы) или как пациентов с АГ (уровень АД и при офисном измерении, и при ДМАД выше нормы), у других пациентов повышенный уровень офисного АД может сочетаться с нормальным АД при ДМАД (изолированная офисная АГ, или АГ «белого халата») или при нормальном уровне офисного АД может наблюдаться повышенный уровень АД при ДМАД (скрытая, или замаскированная, АГ). Как показали результаты исследований, изолированная офисная АГ по сравнению с истинной АГ может лишь незначительно увеличивать сердечно­сосудистый риск или вообще не влиять на него. В то же время скрытая АГ ассоциируется с сердечно­сосудистым риском даже более тесно, чем стойкая АГ [8, 12, 17, 18]. Таким образом, если не использовать метод ДМАД (или СМАД), невозможно установить высокую степень риска сердечно­сосудистых осложнений и адекватно вести пациентов с замаскированной АГ, составляющих 10–20 % от общей популяции (рис. 1).

Польза от применения ДМАД

При диагностике АГ ДМАД не может заменить офисное измерение АД, но оно является дополнительным диагностическим инструментом для определения сердечно­сосудистого риска, связанного с повышенным АД. Особенно целесообразным является его использование у пациентов с сомнительными результатами офисного измерения АД (высокая вариабельность АД, эффект «белого халата», несоответствие между уровнем АД и поражением органов­мишеней и т.п.) [1, 2]. В этом отношении метод ДМАД может быть использован как диагностический инструмент первой линии, более дешевый, чем метод СМАД. Метод ДМАД даже более полезен при ведении пациентов, получающих антигипертензивную терапию. Этому способствуют его высокая прогностическая ценность, низкая цена и дополнительные преимущества, например тот факт, что само по себе использование метода приводит к улучшению контроля АД [19], что, вероятно, обусловлено вовлечением пациентов в процесс лечения АГ и, следовательно, улучшением приверженности к лечению [20]. По этой причине ДМАД также может применяться у пациентов с резистентной АГ, вызванной низкой приверженностью к лечению [1, 2]. ДМАД также может быть использовано при проведении клинических исследований [21]. В клинических исследованиях данные, полученные при помощи метода ДМАД, являются более воспроизводимыми и лишенными эффекта «белого халата»; применение ДМАД улучшает статистическую силу, минимизирует или устраняет эффект плацебо и, таким образом, может использоваться для определения различий уровней АД при различных схемах лечения [22, 23]. Более того, утренние и вечерние показатели АД при ДМАД позволяют оценить продолжительность действия лекарственного средства или комбинации препаратов и эффективность различных режимов дозирования [24]. Также представляет интерес использование ДМАД в исследованиях по определению частоты осложнений в больших популяциях с долгим периодом наблюдения, в которых его применение может дать более точную информацию, чем офисное измерение АД, и может быть менее дорогим и более простым для применения по сравнению со СМАД [2].

Практические выводы

Для увеличения клинической значимости информации, полученной при помощи метода ДМАД, необходимо выполнение ряда методологических требований. Метод нуждается в стандартизации подобно методу офисного измерения АД.

Методологические требования для правильного применения метода ДМАД:

— измерение АД занимает і 5 минут, производится через і 30 минут после курения или приема кофеина;

— пациент должен не менее 5 минут сидеть на стуле, опираясь на спинку стула, и его рука должна расслабленно лежать на столе;

— нижний край манжетки должен быть зафиксирован на 2,5 см выше локтевого сгиба, и сама манжетка должна находиться на уровне сердца пациента;

— пациент должен быть неподвижен и не должен разговаривать во время измерения АД;

— повторное измерение должно проводиться через 1–2 минуты;

— показатели АД необходимо записывать в ежедневник и/или вносить в память прибора сразу после измерения [2].

Для ДМАД рекомендуется использовать только полностью автоматические осциллометрические устройства с расположением манжетки на плече, сертифицированные согласно международным протоколам (списки таких устройств доступны на специальных сайтах, к примеру, на www.dableducational.org) [2]. Для ДМАД не рекомендуется применять аускультативные приборы из­за сложности для пациента в использовании и проблемами с точностью измерения (особенно на анероидных приборах). Исключение могут составить пациенты с аритмиями (с фибрилляцией предсердий), у которых осциллометрическая техника не дает точных показаний. Также совсем не рекомендуются к применению пальцевые тонометры. Запястные устройства можно применять только в определенных ситуациях (у пациентов с ожирением, пожилых пациентов с ослабленной пульсацией), и они не рекомендуются для рутинного использования [2]. Для принятия клинического решения необходимо использовать средние показатели АД, определенные при ДМАД. Хотя даже небольшое количество домашних измерений АД может дать важную диагностическую информацию, при большем количестве измерений информация более воспроизводима и более тесно ассоциируется с сердечно­сосудистым риском [4]. Таким образом, было предложено оценивать средние измерения за 7 и более дней до визита к врачу (2 измерения утром, до приема антигипертензивных препаратов, если больной лечится, и 2 вечером), исключая измерения в первый день, данные которых зачастую оказываются выше и менее стабильными [2, 4]. Основным требованием для корректного проведения ДМАД является обучение пациента [25]. Оно включает информацию об АГ и сердечно­сосудистом риске, правильной технике измерения АД, советы по выбору прибора для измерения АД, а также информацию о протоколе и интерпретации результатов измерений АД. Пациент не должен, основываясь на результатах ДМАД, проводить изменение лечения самостоятельно. Поэтому проводить ДМАД рекомендуется только под контролем врача. Также необходимо проводить специальные тренинги для врачей и медицинских сестер.

При соблюдении всех указанных условий и требований для проведения ДМАД у большинства пациентов ожидается получение хороших результатов, которые имеют большое клиническое значение [26].

Применение ДМАД может быть полезно у пациентов определенной категории, таких как беременные, пациенты высокого риска (с сахарным диабетом, заболеванием почек), дети и люди преклонного возраста. Однако для диагностики АГ нужны дополнительные исследования с целью определения порогового уровня АД при ДМАД в этих группах пациентов. Кроме того, только некоторые приборы стандартизированы и рекомендованы к использованию для этих категорий пациентов [2].

Выводы

Метод ДМАД имеет много преимуществ перед клиническим измерением АД и может помочь улучшить ведение пациентов с АГ [27, 28]. Его использование в клинической практике поддерживается сильной доказательной базой, однако для безопасного и эффективного применения метода в диагностике АГ, наблюдении за пациентами и оценке эффективности лечения необходимы соблюдение правильной методологии проведения, адекватное обучение пациента и корректная интерпретация данных.

Перевод К.В. Михеева, А.Д. Радченко