Журнал «» 5 (7) 2009

В современном мире старение человека, как правило, сопровождается прогрессивным ростом числа имеющихся заболеваний. Это связано с тем, что на процессы физиологического старения, проявляющегося в закономерном снижении всех функций организма, накладывается патологическое старение, связанное с воздействием ряда неблагоприятных факторов — неправильного образа жизни, инфекций и пр. Среди заболеваний, часто встречающихся в старческом возрасте, значительную роль играют эссенциальная артериальная гипертензия и остеоартроз.

Подсчитано, что артериальная гипертензия поражает 1/2–2/3 населения старше 60 лет. При этом она является важным фактором риска в развитии острых (инфаркт миокарда, инсульт) и хронических (гипертрофия левого желудочка с сердечной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность, ретинопатия) заболеваний. Подсчитано, что осложнения артериальной гипертензии приводят к развитию 1 из 4 смертей в общей структуре смертности населения и 1 из 2,5 смерти среди тех, которые вызваны сердечно­сосудистыми причинами.

Остеоартроз является самой распространенной формой поражения суставов, одной из главных причин нетрудоспособности и ухудшения качества жизни среди населения. Так, у 1/3 лиц в возрасте 25–74 лет обнаруживаются рентгенографические признаки остеоартроза, с явным преобладанием данного заболевания у лиц пожилого возраста. В последние годы ряд авторов стал рассматривать остеоартроз как группу заболеваний многофакторного генеза, обозначаемых термином «остеоартритические заболевания».

Мы полагаем, читатель не понаслышке знает, насколько трудно лечить каждое из вышеперечисленных заболеваний. Будь то эссенциальная гипертензия или остеоартроз, необходимо подобрать препарат, который будет эффективен, безопасен, обеспечит хороший комплайенс и стойкость наблюдаемых эффектов. Неожиданным для многих исследователей стал тот факт, что терапия эссенциальной гипертензии и остеоартроза при их сочетанном выявлении становится еще более сложной задачей…

И вот почему. Было обнаружено, что у здоровых волонтеров и больных с гипертензией нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при курсовом применении (более 2 недель) способны увеличивать среднее артериальное давление примерно на 5 мм рт.ст., тем самым провоцируя гипертензию или увеличивая ее тяжесть. Для того чтобы оценить клиническое значение данного эффекта, стоит обратить внимание на следующий факт: увеличение диастолического давления на 5 мм рт.ст. в течение нескольких лет повышает риск развития инсультов на 67 %, а ИБС — на 15 %.

При одновременном назначении НПВС и антигипертензивных средств больным с эссенциальной гипертензией вышеупомянутый эффект сохраняется: НПВС увеличивают артериальное давление на 5 мм рт.ст. или чуть меньшую величину, препятствуя развитию полноценных гипотензивных эффектов. По мнению некоторых авторов, столь небольшое абсолютное увеличение давления на фоне приема НПВС может на 50 % снижать эффективность антигипертензивной терапии и препятствовать снижению частоты развития сердечно­сосудистых осложнений.

НПВС снижают гипотензивную активность большинства антигипертензивных средств, включая диуретики, бета­блокаторы, альфа­блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов; исключение составляют лишь центрально действующие альфа­агонисты (их применение в клинической практике ограничено) и блокаторы кальциевых каналов. Механизм подобного действия до конца не ясен. Ряд исследователей указывает на то, что многие из перечисленных антигипертензивных средств на том или ином этапе реализации своего фармакологического эффекта приводят к синтезу и высвобождению простагландинов, вносящих вклад в гипотензивное действие. НПВС, как известно, ингибируют циклооксигеназу, уменьшая образование простагландинов, что может приводить к уменьшению антигипертензивного действия этих средств. В то же время блокаторы кальциевых каналов снижают артериальное давление без участия простагландинов, поэтому их антигипертензивные эффекты не нарушаются при назначении НПВС.

В целом в связи с вышеизложенным науке предстоит дать ответы на следующие вопросы:

а) каков точный механизм антагонизма НПВС и антигипертензивных средств?

б) какие НПВС повышают артериальное давление в большей степени?

в) действительно ли антигипертензивное действие блокаторов кальциевых каналов не нарушается при назначении НПВС?

Для того чтобы внести вклад в уточнение третьего из поставленных вопросов, M. Luque и соавт. исследовали влияние НПВС на антигипертензивные эффекты лерканидипина — блокатора кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Как и все дигидропиридины, лерканидипин обладает большим сродством к медленным потенциалзависимым каналам гладкомышечных клеток сосудов, нежели к аналогичным каналам в сердце. Поэтому он снижает давление, расширяя сосуды, и практически не оказывает влияния на сердце. Отличительной особенностью лерканидипина по сравнению с другими дигидропиридиновыми производными является его значительно большая вазоселективность (избирательность к сосудам по сравнению с сердцем) и одновременно меньшая инотропная активность (меньше угнетает сократительную способность сердца). Например, in vitro было показано, что у лерканидипина вазоселективность выше, чем у амлодипина, фелодипина, нитрендипина и лацидипина. Одновременно in vitro и in vivo было показано, что отрицательная инотропная активность у лерканидипина ниже, чем у четырех упомянутых препаратов. Лерканидипин замечателен еще и тем, что его действие длится 24 ч.

M. Luque и соавт. включали в исследование пациентов в возрасте > 18 лет с наличием остеоартритических заболеваний в анамнезе, по поводу которых они получали НПВС (однако прием НПВС должен был быть прекращен как минимум за 3 месяца до начала настоящего исследования). У всех больных в положении сидя артериальное давление было > 140/90 мм рт.ст., при это они либо вообще не принимали антигипертензивную терапию, либо принимали монотерапию артериальной гипертензии любым препаратом, кроме дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (антигипертензивную терапию отменяли за 7–10 дней до начала настоящего исследования).

В начале исследования всем больным назначали лерканидипин в дозе 10 мг один раз в день. Спустя 4 недели оценивали уровень артериального давления. Если контроль над ним был достигнут — в положении сидя систолическое и диастолическое давление было < 140 мм рт.ст. и < 90 мм рт.ст. соответственно, то пациенты продолжали принимать ту же дозу лерканидипина. Если контроль достигнут не был, дозу лерканидипина увеличивали до 20 мг в день. Если спустя 4 недели терапии контроль над давлением снова не был достигнут, тогда к лерканидипину добавляли антигипертензивный препарат из какой­либо другой группы. Прием НПВС начинали с 8­й недели лечения в том случае, если был достигнут контроль над артериальным давлением, и продолжали в течение 4 недель.

В общей сложности в исследование было включено 334 пациента в возрасте 61 ± 10 лет. В положении сидя их исходное (до лечения) систолическое давление составило 157 ± 10 мм рт.ст., диастолическое — 92 ± 6 мм рт.ст. Спустя первые 4 недели терапии лерканидипином систолическое и диастолическое давление снизились на 11 и 6 мм рт.ст. соответственно. Через 4 недели снижение стало еще более выраженным — 18 и 10 мм рт.ст. соответственно. К этому времени из исследования выбыло 3 пациента из­за развития побочных эффектов, 30 больных отказались продолжать участвовать в исследовании по другим причинам. Из оставшихся больных контроль над артериальным давлением был достигнут у 156 пациентов.

В эти же сроки (8­я неделя терапии лерканидипином) больным назначали НПВС. При этом 43 % больных получали диклофенак натрия и его производные, 25 % — напроксен и его производные, остальные пациенты — НПВС других групп. Ре­зультаты исследования свидетельствуют о том, что прием НПВС не оказывал достоверных влияний на артериальное давление, сниженное лерканидипином. В частности, из 156 больных с удовлетворительным контролем артериального давления (на 8­й неделе исследования) после назначения НПВС контроль оставался хорошим у 128 пациентов. У остальных 28 больных (18 %) систолическое давление было і 140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление > 90 мм рт.ст. Но, несмотря на это, разница артериального давления между группой из 128 пациентов и группой из 28 пациентов не достигала статистической значимости.

В течение всего времени исследования у 8 пациентов (8/334, 2,3 %) наблюдалось 10 побочных эффектов: в 8 случаях — отек голеностопных суставов, 1 — покраснение лица, 1 — головокружение. Три пациента (0,89 %) выбыли из исследования из­за развития побочных эффектов.

Исходя из результатов исследования M. Luque и его коллеги пришли к заключению, что у пациентов с остеоартритическими расстройствами и эссенциальной гипертензией совместное использование НПВС и лерканидипина не ведет к ослаблению антигипертензивных эффектов последнего. Кроме того, в ходе исследования была подтверждена хорошая переносимость лерканидипина, с приемлемой частотой побочных эффектов (менее 3 %) и прекращения лечения из­за развития побочных эффектов (менее 1 %). Эти результаты согласуются с теми, которые были получены в более ранних исследованиях лерканидипина и подобны тем, которые обнаруживаются у плацебо.

Выводы

1. Совместное назначение нестероидных противовоспалительных средств и диуретиков, бета­блокаторов, альфа­блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов приводит к ослаблению антигипертензивной активности перечисленных средств. Это, вероятно, связано с тем, что в формировании их гипотензивного эффекта принимают участие простагландины, синтез которых нарушается в присутствии противовоспалительных средств.

2. Нестероидные противовоспалительные средства не нарушают антигипертензивное действие блокаторов кальциевых каналов, в частности лерканидипина. Это связано, по всей видимости, с тем, что в механизме действия блокаторов кальциевых каналов не принимают участие простагландины.

Обзор публикации по материалам сайта www.medscape.com
Use of Non­Steroidal Anti­Inflammatory Drugs Does Not Modify
the Antihypertensive Effect of Lercanidipine
in Essential Hypertension (Manuel Luque, Angel Navarro, Nieves Martell.
Br. J. Cardiol. — 2006; 13: 353–359)