Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (296) 2009 (тематический номер)

Актуальность

Учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клинических микробио­логов. Это связано с тем, что на фоне урбанизации человеческого общества и нарастания экологических проблем, в эру антибиотиков и в условиях действия других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в сложившихся биоценозах организма [1, 6].

Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность (КР). КР — это совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормального микроценоза [2, 5].

Результаты современных исследований позволяют характеризовать вагинальную экосистему как весьма динамическую и многокомпонентную по видовому составу. Строгая эстрогензависимость является ее отличительной особенностью и объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины, а также на протяжении менструального цикла в репродуктивном возрасте.

У здоровых женщин репродуктивного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 6–8,5 КОЕ/мл и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp. (45–98 %) — в основном микроаэрофилы. Значительно меньшую часть составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл.

Нарушения микрофлоры влагалища могут проявляться в виде бактериального вагиноза (БВ), урогенитального кандидоза (УГК), неспецифического вагинита и других смешанных инфекций, характеризующихся выраженным дисбалансом в составе вагинального микроценоза.

На фоне БВ резко увеличивается риск заражения заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), а также происходит манифестация латентной вирусной инфекции. Это объясняется низким редокс-потенциалом и гипоксией тканей при БВ, а также высокими показателями pH влагалищного содержимого.

Диагноз БВ ставится на основании не менее чем трех основных признаков:
— гомогенные обильные выделения с характерным запахом;
— повышение pH влагалищного содержимого более 4,5;
— наличие «ключевых клеток» в мазках;
— отсутствие или резкое уменьшение лактобацилл.

Для диагноза УГК необходим качественный учет выросших колоний гриба при бактериологическом исследовании, чтобы определить диагностически значимые цифры — 104–106 КОЕ/л. У 20 % здоровых женщин в мазках находят единичные клетки дрожжеподобного гриба.

Характерными признаками урогенитального кандидоза являются:
— образование серо-белых налетов небольших размеров на слизистой;
— выделения в виде серозного экссудата, гноевидные, творожистые, густые, сливкообразные;
— зуд, жжение;
— болезненность в области расчесов;
— болезненность при мочеиспускании.

Смешанные инфекции или заболевания, связанные с выраженным дисбалансом в составе микроценоза влагалища, имеют место в 25–30 % случаев клинически выраженных проявлений. Около 50 % нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя бессимптомные формы заболевания влияют на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимо, чем симптоматические, так как остаются невыявленными и, следовательно, нелечеными.

Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ЗППП) должна включать характеристику состава вагинального микроценоза. При обнаружении патологии результаты комплексного микробиологического обследования должны быть обоснованием для проведения целенаправленного этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление нормоценоза влагалища.

Необходимо отметить, что существующие современные препараты (как перорального, так и вагинального способов применения) для лечения нарушений микроэкологии влагалища (НМЭВ), безусловно, достаточно эффективны. Однако нельзя забывать о таком важном компоненте терапии НМЭВ, как пробиотики. Среди множества пробиотических препаратов существует ряд ориентированных избирательно на вагинальный способ введения и коррекцию, соответственно, вагинальной флоры. Также имеется и ряд пероральных пробиотиков, направленных на коррекцию дисбактериоза кишечника и лишь опосредованно влияющих на вагинальную флору. Но существует лишь один пробиотик для перорального приема, корректирующий вагинальную микрофлору, — Вагисан (Торговое название Вагисана в Российской Федерации — Лактогин) производства компании «Ядран» (Хорватия).

В настоящее время проведено несколько весьма доказательных и показательных исследований по штаммам Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri (ранее L.fermentum) RC-14, содержащимся в Вагисане (Лактогине). Было показано, что лактобациллы, введенные перорально, мигрируют во влагалище и вытесняют патогенную флору, при этом необходимая доза пробиотика составляет не менее 109 КОЕ [3, 4, 6].

В проведенном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была показана высокая эффективность Вагисана (Лактогина) в комплексном лечении БВ (с метронидазолом) у небеременных. Также была изучена и показана высокая эффективность препарата у лиц, получавших антибактериальную терапию. Причем Вагисан (Лактогин) назначался как одновременно с антибиотиками, так и после курса их применения.

На основании вышеизложенного нами было проведено исследование, целью которого явилось: изучить эффективность, области применения, переносимость и ­определить спектр показаний к применению препарата Вагисан (Лактогин) в гинекологической практике.

Материалы и методы

В исследование было включено 50 пациенток гинекологического отделения.

Группы были разделены следующим образом:
1-я — 30 пациенток гинекологического отделения, в послеоперационном периоде, после антибактериальной терапии, получающие препарат Вагисан (Лактогин) по 1 капсуле 1 раз в день во время еды, запивая водой;
2-я — 20 пациенток гинекологического отделения в послеоперационном периоде, после антибактериальной терапии, получающие лактобактерин по 1 свече интравагинально 1–2 раза в день.

В исследование включались все пациентки в послеоперационном периоде, которым назначалась антибактериальная терапия. При этом часть операций была проведена в плановом порядке, а часть — в экстренном. В исследование вошли и пациентки после малых гинекологических операций, и в послеабортном периоде, а также были включены пациентки после консервативного лечения сальпингоофорита.

Наличие кандидоза и вагиноза не являлось критерием исключения, но перед проведением терапии проводилась санация по общим принципам без различий по группам. Критериев исключения фактически не было.

Было проведено соответствующее обследование: общеклиническое + УЗИ, микроскопическое исследование мазка, мазок на инфекции методом ПЦР, бактериологический посев из цервикального канала до, в процессе и после терапии.

Сроки исследования мазков: при включении в исследование, сразу после него и через 1 месяц после окончания терапии. Также проводился периодический опрос пациенток по специально разработанным опросникам, с оценкой количества и характера выделений, дискомфорта, переносимости, зуда-жжения по 10-балльной шкале.

В комплексах терапии использовались следующие препараты по стандартным схемам: Вагисан (Лактогин) (капсулы), лактобактерин (свечи), в случае диагноза УГК — пимафуцин (свечи или таблетки), БВ — далацин, трихопол.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования было выявлено, что применение Вагисана (Лактогина) у пациенток в 1-й группе по сравнению со 2-й группой, безусловно, дало положительный результат, и потому что проводилось восстановление микрофлоры влагалища, и потому что проводилось это перорально.

Необходимо отметить, что в 1-й и 2-й группах не было принципиальных и статистически значимых отличий между пациентками по возрасту, анамнезу и репродуктивной функции.

Надо сказать, что в группах ни у одной пациентки не было обнаружено ЗППП. В связи с тем что у большинства пациенток перед операцией проводилось плановое обследование, в группах не было выявлено отклонений в мазках методом ПЦР, а вероятные патологические изменения при микроскопии мазков были пролечены до операции. Однако принимая во внимание, что мы включали в исследование пациенток и после экстренных операций, необходимо отметить состояние микробиоценоза влагалища у этой категории. Так, у 14 % (7) пациенток были выявлены отклонения при микроскопии: у 4 % (2) — бактериальный вагиноз, у 6 % (3) — кандидозный вульвовагинит, у остальных изменения носили смешанный характер, а также имел место неспецифический вагинит (рис. 1). Жалобы, данные опросников совпадали с данными объективного осмотра и лабораторного обследования. Причем большая часть беременных оценивали эти ощущения по 10-балльной шкале на 8–10 баллов.

При исследовании бактериологического посева на неспецифическую микрофлору из цервикального канала было выявлено, что условно-патогенная флора в патологическом титре определялась у 23,3 % (7) и 40 % (8) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно (рис. 2).

Необходимо отметить, что пробиотическая терапия назначалась после проведения антибактериальной, и результат оценивался через 2 недели после окончания курса пробиотиков.

Уже через 2 недели после проведенного лечения, которое осуществлялось по общим принципам и отличалось лишь применением в схеме 1-й группы перорального пробиотика для коррекции вагинальной флоры Вагисана (Лактогина), было выявлено, что по результатам микроскопии мазка у всех пациенток 1-й группы в 100 % (30) случаев явления дисбиоза влагалища полностью отсутствовали. При этом у пациенток 2-й группы явления дисбиоза были отмечены в 15 % (3) случаев, эти изменения носили характер бактериального вагиноза на фоне повышения лейкоцитов в слизи цервикального канала. При оценке результатов бактериологического посева выявлялась аналогичная динамика, но при этом мы учитывали эффект назначаемых антибактериальных препаратов (рис. 3).

Анализируя данные опросников, мы констатировали, что все пациентки 1-й группы отмечали хорошую переносимость препарата и удобство его приема — на 8–10 баллов, тогда как половина пациенток 2-й группы (10) отказались от проведения дальнейшего курса пробиотической терапии в связи с дискомфортом в области наружных половых органов.

Выводы

На основании полученных данных можно говорить о положительном эффекте перорального пробиотика для коррекции вагинальной флоры Вагисан (Лактогин) в профилактике НМЭВ после проведения антибактериальной терапии у гинекологических больных.