Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (296) 2009 (тематический номер)

І. Вступ

Жодне фізіологічне явище, за винятком хіба що власного народження, не має такого значного потенціалу, що давав би користь або шкодив життю жінки, як пологи й розродження. Отже, планувальники системи охорони здоров''я, педагоги медичних навчальних закладів та постачальники медичних послуг несуть відповідальність за те, щоб звести до мінімуму ризик невдачі впродовж цього періоду. Вони мають систематично аналізувати відповідні показники здоров''я вагітної жінки й дитини в перинатальному періоді, щоб визначити наявні проблеми. Ця інформація дасть змогу розробляти навчальні курси, стратегії й програми для забезпечення використання ефективних підходів до профілактики негативних наслідків і надання допомоги. Ці програми мають грунтуватися на найкращих доступних наукових доказах.

Намагаючись зменшити смертність та захворюваність жінок, пов''язану з пологами, більшість розвинених країн запроваджують кардинальні зміни задля народження у лікарнях. Наприклад, за оцінками, у Великобританії в 1927 році 15 % народжень відбувалося у медичних закладах. 1992 року 97,2 % народжень відбулися в лікарнях, 1,4 % — в окремих закладах загальномедичного профілю і 1,3 % — вдома [1]. На жаль, рутинне застосування оперативної хірургії й нових акушерських технологій (без попереднього оцінювання їх можливих наслідків) до жінок з низьким ризиком ускладнень призвело до значної ятрогенної захворюваності. Приклади рутинних утручань, що призводять до збільшення материнської захворюваності, включають електрон­ний моніторинг стану плода [2] і епідуральну анестезію [3, 4], що пов''язані з почастішанням випадків розродження оперативним шляхом, а також рутинну епізіотомію, що підвищує ризик ушкодження промежини [5, 6].

Розроблений 1995 року на конференції Панамериканської організації охорони здоров''я Всесвітньої організаціїї охорони здоров''я (ВООЗ) у Фортелезі (Бразилія) документ рекомендує, щоб міністерства охорони здоров''я і керівні особи з планування як у розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються, дотримувалися відкритої політики, що сприятиме належному використанню технологій щодо перинатального догляду матері й дитини [7]. Така політика має бути націлена на забезпечення доступу до невідкладної допомоги жінкам з ускладненнями пологів і розродження, а також на обмеження застосування відповідних технологій до груп, які найімовірніше матимуть вигоди з їхнього використання. Технології належить упроваджувати в практику лише після ретельного оцінювання, що виявить переважання вигід над ризиками.

І в розвинених країнах, і в країнах, що розвиваються, поліпшення якості перинатальних послуг залежить від циклічного та ітеративного процесу, який включає: 1) досягнення консенсусу у визначенні станів захворюваності у перинатальний період; 2) встановлення типів і розподіл хворобливих станів разом з оцінкою їх факторів. Фактори у ланцюзі причинного зв''язку можуть бути біологічними, соціальними і пов''язаними з організацією й наданням послуг із догляду і допомоги; 3) проведення дослідження підходів, покликаних зменшити захворюваність. Це дослідження може бути первинним, що проводиться у групах пацієнтів, або вторинним, що грунтується на систематичному огляді існуючого дослідження; 4) розвиток і поширення стратегій і керівних принципів; 5) оцінка ступеня проникнення стратегій і керівних принципів і 6) повторне оцінювання розподілу станів захворюваності. Цей циклічний процес зображено на рис. 1.

Цей розділ побудований за цією простою моделлю. У наступному розділі ми стисло обговоримо, яким чином можливо встановити ускладнення пологів і розродження. Розділ III розглядає наявну інформацію щодо поширеності і причин цих ускладнень, розділ IV наводить докази ефективності втручань з тим, щоб їх попередити. Розділ V обговорює підходи до здійснення змін у клінічній практиці і в організації послуг з охорони здоров''я стосовно пологів і розродження. Завершується все коротким висновком (розділ VI).

II. Встановлення ускладнень пологів і розродження

Робоча група з перинатального аудиту Європейської асоціації перинатальної медицини запропонувала рутинний моніторинг показників розродження шляхом оперативного втручання в нормальних жінок, які не народжували [8]. Оскільки кесарів розтин є показником процесу, він також є квазіпоказником результату. Інші ускладнення пологів і розродження, що використовуються у звичайному оцінюванні, включають інфекцію після кесарева розтину й ушкодження анального сфінктера під час розродження. Ускладнення, від середніх до довготривалих, запропоновані для рутинної перевірки, включають нетримання сечі, калу та післяпологову диспареунію.

Потрібні спеціальні дослідження для оцінювання поширеності ускладнень, що є наслідком пологів, але їхня симптоматика виявляється лише після закінчення безпосереднього післяпологового періоду. Вони включають розлади функцій сечового міхура й кишечнику, психологічні проблеми, включаючи післяпологову депресію, та проблеми, пов''язані з годуванням груддю. Показники післяпологової функції органів малого таза отримано шляхом цільових анкетних опитувань, одиниць виміру клінічного здавлювання таза [9], внутрішньовагінальної манометрії з використанням заповненої повітрям кулі [9], трансвагінальної сонографії сечового міхура [9], анальної сонографії сфінктера прямої кишки [10] та дослідження функціонального стану іннервації промежини [11]. Відсутність ушкоджень промежини при розродженні не виключає ушкодження сфінктера [10]. Частота випадків ушкодження сфінктера збільшується, якщо епізіотомія спричиняє розрив промежини. В одному дослідженні виявлено, що стійке порушення іннервації промежини пов''язане з тривалою другою стадією і з великою масою немовляти, але кореляція з клінічними симптомами незначна [11].

Акушерська нориця — серйозне захворювання, яке важко розпізнати. Оскільки ознаки можуть з''явитися не одразу після вагінального розродження вдома або після виписки з лікарні, за даними лікарняної установи неможливо повною мірою оцінити поширеність цієї проблеми. Унаслідок соціальної стигми, пов''язаної з цим розладом, жінки можуть відмовлятися брати участь у дослідженні й лікуванні [12].

III. Поширеність і причини ускладнень пологів і розродження

У більшості розвинених країн спостерігається помітне зниження материнської смертності, викликаної такими пологовими факторами, як кровотеча, і причинами, пов''язаними з анестезією. Однак післяпологова кровотеча залишається провідною причиною материнської смертності у Франції [13]. Інші причини, пов''язані з пологами й розродженням (емболія амніотичної рідини, легенева емболія), також відіграють певну роль [14]. У країнах, що розвиваються, причини смерті визначити важче, особливо якщо летальні випадки відбуваються поза лікарнею. У дослідженні 1982 року материнської смертності серед загальної сукупності населення в Аддис-Абебі (Ефіопія) материнську смертність визначили у 566 випадків на 100 000 живих народжень. Приблизно половина смертельних випадків спричинена ускладненнями абортів, решта смертей трапилася через ускладнення пологів (розрив матки, сепсис, пов''язані з анестезією причини, кровотеча і гіпертензія) [15].

І в розвинених країнах, і в країнах, що розвиваються, більш частими причинами ускладнень пологів і розродження є інфекція, кровотеча (з переливанням компонентів крові чи без нього) і пошкодження аноректальної зони або сечового тракту. Пошкодження промежини, включаючи анальний сфінктер або аноректальну слизову оболонку, можуть спричинити довготривалі розлади [16], включаючи нетримання сечі та калу. Ускладнені пологи в установах, де немає спеціалізованих акушерських служб, можуть скінчитися серйозними пошкодженнями сечостатевого шляху, включаючи ректовагінальні і міхурово-вагінальні нориці. Подальші ускладнення, пов''язані з травмою урогенітальної зони, включають запальні захворювання органів малого таза з вторинним безпліддям, ниркову недостатність, набряк уретри, ректальну атрезію, стеноз вагіни [12]. Смерть плода є частим ускладненням цих станів. Окрім фізичної інвалідності, жінки з акушерськими норицями часто піддаються остракізмові з боку їхніх родин і спільнот та страждають від дедалі глибшої бідності внаслідок соціальної ізоляції [12]. В аналізі факторів, що сприяють міхурово-вагінальним норицям у Нігерії, затяжні пологи становлять 83 % усіх випадків, а у 58 % відбувалося спонтанне розродження.

IV. Ефективність втручань у запобіганні ускладненням пологів і розродження

Акушерство було серед перших із медичних дисциплін, що підтримали необхідність систематичних звітів про несприятливі випадки і намагалися оцінити їхні причини [17]. Однак лише нещодавно основою акушерської практики стали ретельно зареєстровані докази. 1980-ті роки ознаменували революцію в оцінюванні ефективності технологій у сфері охорони здоров''я. Перинатологія стала першою медичною дисципліною, що заклала базу даних систематичних оглядів (метааналізів) контрольованих клінічних досліджень ефективності широкого діапазону втручань [18, 19]. Завдяки цій електронній базі даних результати дослідження стали легкодоступними як для медиків, так і для споживачів. Ця модель технологічної передачі охопила широкий спектр медичних дисциплін завдяки діяльності міжнародного Кокранівського співробітництва [19]. Наступні резюме з ефективності багатьох підходів до пологів і розродження грунтуються на доказах, узагальнених шляхом систематичних оглядів контро­льованих клінічних досліджень; більшість з цих оглядів виконано членами оглядової групи з вагітності і дітонародження та групи з огляду народжуваності Кокранівської організації (їх опубліковано в електронній Кокранівській бібліотеці).

Хоча рандомізовані клінічні дослідження залишаються золотим стандартом в оцінюванні акушерських утручань, деякі характерні особливості цих досліджень обмежують ту інформацію, яку вони мають надати. Для деяких втручань важко або навіть неможливо забезпечити, щоб розподілення учасників дослідження було насправді сліпим. Коли такі лікувальні групи сформовані, преференції лікаря-акушера, акушерки або матері щодо застосування певного методу лікування можуть впливати на ймовірність того чи іншого результату. Якщо лікарі або пацієнтки переконані в ефективності деяких підходів стосовно надання медичної допомоги, важко досягти прийняття рандомізації, і навіть якщо втручання є рандомізованим, пацієнтки не завжди дотримуються рекомендацій лікаря [20]. Групова рандомізація може використовуватися в оцінюванні впливу програм, що для забезпечення комплайєнса вимагають складних освітніх втручань. Групова рандомізація допускає виконання втручання одночасно зі зменшенням імовірності забруднення [21].

А. Післяпологова кровотеча

Післяпологова кровотеча (ППК) — основна причина материнської смертності й захворюваності в усьому світі [22]; її ризик збільшується через анемію. Більшість випадків ППК можна попередити шляхом звичайного застосування кваліфікованим акушерським персоналом активного ведення третьої стадії (АВТС). Цей підхід передбачає вживання низки заходів, які включають застосування профілактичних препаратів, що стимулюють скорочення матки під час або одразу після народження дитини, ранній затиск пуповини і її відрізання та контро­льовану тракцію задля народження плаценти [22]. АВТС порівнювали з вичікувальною тактикою ведення в деяких рандомізованих контрольованих дослідженнях, і результати було підсумовано в метааналізі [22]. АВТС виявилися пов''язаними зі статистично і клінічно значущим зменшенням багатьох показників втрати крові, включаючи ППК > 500 мл, ППК > 1000 мл, рівнем гемоглобіну породіль менше 90 г/л і частотою випадків переливання крові. Переваги спостерігалися як серед невибіркових сукупностей, так і серед породіль, відібраних як таких, які мають невеликий ризик післяпологової кровотечі. Залишається лише визначити оптимальний препарат, який стимулює скорочення матки. Ергометрин є більш ефективним стимулятором скоротливої діяльності матки, аніж окситоцин, але його вживання пов''язане з безліччю небажаних побічних ефектів, наприклад гіпертензією, нудотою і блювотою [23]. Мізопростолу, тобто простагландину, що застосовується і орально, і ректально, віддають перевагу в країнах, що розвиваються, оскільки він не потребує охолодження і його легко вводити [24]. Невелике дослідження, у якому порівнювалося профілактичне використання мізопростолу і синтометрину (комбінація окситоцину з ергометрином), виявило, що в обох групах спостерігалися схожі показники втрати крові і післяпологового рівня гемоглобіну. Однак при застосуванні мізопростолу спостерігається менше випадків діастолічної гіпертензії [25]. Нині в країнах, що розвиваються, проводиться мультицентрове дослідження мізопростолу, фінансоване Всесвітньою організацією охорони здоров''я. Питання про безпечність селективного використання мізопростолу традиційним допоміжним акушерським персоналом для запобігання післяпологовій кровотечі в закладах первинної ланки потребуватиме ретельного вивчення. Запобігання смерті через акушерську кровотечу, що не піддається медикаментозному лікуванню, потребує невідкладної допомоги хірургічної бригади і служби переливання крові.

Б. Сепсис

Фактори розвитку в жінки сепсису включають тривалі пологи, передчасний і затяжний розрив плодового міхура, кесарів розтин та інструментальне вагінальне розродження. Мікробна колонізація амніотичної рідини при кесаревому розтині відбувається у 66 % жінок із розірваними плодовими оболонками, у 23 % жінок при пологах із неушкодженими плодовими оболонками і в 13 % жінок при пологах без розриву плодового міхура [26]. Рутинне профілактичне використання антибіотиків під час кесарева розтину дає змогу знизити післяопераційну інфекційну захворюваність; ці препарати ефективні в осіб, які мають значний ризик інфікування ран [27], а також і в тих, хто має малий ризик [28, 29]. Проведене у Франції дослідження виявило, що 71,7 % термінових акушерських екстирпацій матки виконується через невтримну кровотечу, а 25 % — через ознаки інфекції [30]. Смертність породіль, пов''язана з цією процедурою, становить 20 %.

Важко дотриматися загальної гігієни при розродженні вдома і у сільській місцевості та в міських нетрях у країнах, що розвиваються. Забезпечення допоміжним акушерським персоналом, чистими комплектами для розродження, виявлення груп ризику і обстеження лікарями-спеціалістами, імунізація проти правця, направлення до первинних спеціалізованих медичних закладів, раннє й активне лікування антибіотиками — суттєві компоненти програм запобігання сепсису. У великому дослідженні, проведеному в медичному закладі країни, що розвивається, використано історичний кон­троль, щоб перевірити припущення стосовно того, що механічне промивання пологового шляху 0,25 % розчином хлоргексидину під час вагінального обстеження зменшує ризик інфікування. Досліджуване втручання передбачало також обтирання дитини таким самим розчином. За період дослідження госпіталізації матерів через післяпологову інфекцію і смертність немовлят унаслідок інфікування зменшилися приблизно на дві третини [31].

В. Еклампсія

Дослідження дев''яноста випадків еклампсії, проведене у трьох клінічних лікарнях Мельбурна (Австралія), виявило п''ять випадків материнської і сімнадцять випадків перинатальної смертності [32]. Визначене лікування синдрому прееклампсії/еклампсії (ПЕЕ) — це розродження, а пологи та розродження є періодами високого ризику еклампсії. Хоча всебічне допологове спостереження з раннім виявленням і втручанням — наріжний камінь ефективного лікування ПЕЕ, відповідне лікування протягом пологового періоду є вирішальним у вторинній профілактиці материнської смертності й захворюваності через цей розлад. Щоб запобігти захворюваності на тяжку прееклампсію, використовують гіпотензивні препарати і сульфат магнію, які дають змогу попередити напади. Гіпотензивні препарати широко застосовуються при такому стані, хоча їх ефективність не оцінена в жодному дослідженні. Гідралазин і лабеталол — два препарати на вибір [33]. Одне фундаментальне дослідження продемонструвало, що сульфат магнію ефективніший за діазепам або дифеніл-гідантоїн у запобіганні повторним нападам еклампсії [34]. При використанні сульфату магнію також спостерігалася тенденція до зниження материнської смертності. Опубліковані результати дослідження засвідчили, що сульфат магнію ефективніший за плацебо в запобіганні першій конвульсії при еклампсії. Із 345 жінок, які приймали сульфат магнію, еклампсія розвинулася в однієї жінки, у групі з 340 жінок, які приймали плацебо, — в одинадцяти (RR = 0,09; 95% ДІ = 0,01–0,69) [35]. У дослідженні, проведеному в Канаді, виявили, що в 3,9 % жінок з прееклампсією виникли конвульсії, коли вони приймали плацебо [36]. На наш погляд, сульфат магнію використовують дедалі ширше в деяких регіонах завдяки результатам Спільного дослідження [37]. У певних медичних колах висловлюють побоювання, що сульфат магнію може спричинити затяжні пологи [38], однак проведене дослідження не виявило жодного доказу щодо впливу цього препарату на тривалість пологів [39]. У цьому спостереженні лікування препаратом було пов''язане з чотириразовим зростанням ризику післяпологової кровотечі. Однак Спільне дослідження еклампсії [34] не виявило жодного доказу того, що приймання сульфату магнію може призвести до втрати крові понад 500 мл. Ліндхаймер (Lindheimer) прокоментував, що «результати (Спільного дослідження еклампсії) покладуть край суперечностям щодо ефективності сульфату магнію... якщо звичайний протокол лікування застосовуватиметься у слаборозвинених країнах» [40].

Г. Розродження шляхом кесарева розтину

Найприкметніша зміна в акушерській практиці, що засвідчена починаючи з 1970-х років, пов''язана зі збільшенням кількості народжень шляхом кесарева розтину в основному через дистоцію (послаблення пологової діяльності), повторний кесарів розтин і ембріональний дистрес [41, 42]. У Сполучених Штатах 20–25 % усіх народжень нині відбуваються шляхом кесарева розтину [43]. У деяких країнах, що розвиваються, також спостерігається зростання показників кесарева розтину [44, 45]. Однак є свідчення, що у деяких регіонах показники кесарева розтину наближаються до плато й навіть зменшуються [46, 47]. Така тенденція спостерігається у провінції Квебек (Канада) (табл. 1).

І в розвинених країнах, і в країнах, що розвиваються, материнська захворюваність пов''язана з кесаревим розтином. Серед ускладнень можна назвати пропасницю (24–27 %), втрату крові понад 1000 мл (4–8 %), інфекції сечового тракту (3 %) і розходження країв рани (0–10 %) [48, 49], а також післяпологову депресію [50].

Деякі фактори ризику кесарева розтину пов''язані з самою жінкою та її вагітністю: низький зріст; старший вік; збільшена маса тіла дитини при народженні; вагітність терміном понад 41 тиждень; надмірне зростання маси тіла протягом вагітності; надмірна маса тіла жінки до вагітності [51]. В одному з регіонів Сполучених Штатів [52] виявлено, що з початку 1970-х до кінця 1980-х років унаслідок тенденції до народження дитини в більш пізньому віці, нижчої здатності до дітонародження та більшої маси тіла немовляти показники кесарева розтину зросли на 18 % порівняно з тим, якби ці характеристики залишалися незмінними.

Зміни показників кесарева розтину спостерігають залежно від регіону та навіть від лікарень у тому самому регіоні [53]. З''ясувалося, що кілька «немедичних» факторів є ключовими детермінантами кесарева розтину, зокрема спосіб оплати [54] і стала традиція акушерської практики. Гойерт (Goyert) і колеги [55] зазначили, що акушерський показник кесарева розтину є похідною від самої плідності як предиктора ризику кесарева розтину.

Варіації в показниках кесарева розтину в різних акушерських закладах і регіонах можна частково пояснити політикою і практикою стосовно відносних показань для його застосування (сідничне передлежання плода, повторний кесарів розтин) і частково — відмінностями у профілі ризику пацієнта. «Стандартну» жінку, яка народжувала, запропоновано як одиницю для порівняння між лікарнями і для перевірки показників втручання [56]. «Стандартну» жінку, яка не народжувала, визначено як жінку без відомих основних факторів ризику кесарева розтину; її вік 20–34 роки, вона має нормальний зріст (понад 155 см), єдині вчасні пологи з головним передлежанням плода і без медичних ускладнень. Перевірка п''ятнадцяти акушерських закладів у Північно-Західному регіоні Темзи (Великобританія) виявила показник кесарева розтину у стандартної жінки, яка до того не народжувала, у межах від 5 до 12,5 % [57].

1. Дистоція

Дистоція — найчастіше показання для застосування кесарева розтину серед жінок, які до того не народжували, як у розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються. У випадку справжнього клінічно вузького таза матері кесарів розтин може бути порятунком як для матері, так і для дитини. У деяких регіонах країн, що розвиваються, де транспортування до акушерського закладу не завжди можливе, тяжкі пологи є, безумовно, найчастішим акушерським ускладненням, що спричинює найвищий показник материнської смертності [58, 59]. Травмування жіночих геніталій зареєстровано як фактор ризику материнської смертності внаслідок дистоції [60].

Немає жодного фізичного, рентгенографічного або фізіологічного показника чи групи показників, які були б достатньо чутливими й визначеними, щоб ідентифікувати перед пологами або на початку пологів жінок, які потребуватимуть кесарева розтину через дистоцію. Відсутність переконливих даних або узгодженості стосовно діагностики і лікування дистоції зумовлює зазначені розбіжності показників медичного втручання (стимулювання пологів) та кесарева розтину за цим показанням. Активне керування пологами (АКП) є структурованим клінічним протоколом контролю інтранатального періоду, що дає змогу стандартизувати діагноз і лікування дистоції. Інтерес до цього протоколу досить великий, оскільки він презентує інтегровану лікувальну стратегію стаціонарної акушерської допомоги і є однією з програм, що зосереджуються на проблемі дистоції. Грунтуючись на даних оглядів (деякі з історичним контролем) [61–63], АКП запропоновано як спосіб розв''язання проблеми високих показників кесарева розтину. Протокол включає кілька складових: пренатальне навчання, вибіркове направлення до пологового відділення і безперервну спеціалізовану допомогу. Прийняття рішення про стимулювання пологової діяльності (амніотомія і окситоцин) грунтується на певних результатах партограм або діаграм пологів. До епідурального знеболювання вдаються вибірково, а використовування порожнинних щипців взагалі заборонено [64].

Упродовж 1990-х років рандомізовані дослідження дали змогу оцінити ефективність АКП і його складових переважно в країнах, що розвиваються. Порівняння повного «пакета» АКП із звичайною допомогою [65] не виявило жодного доказу впливу на показники кесарева розтину. Значне уповільнення процесу пологів, визначене як дистоція, можна попередити ранньою амніотомією [66]. Однак амніотомія спричиняє погіршення показників серцевої діяльності плода [67] і, залежно від контексту допомоги, може призвести до підвищення частоти кесарева розтину, показаного через ди­стрес плода [66, 67]. У систематичному огляді досліджень ранньої амніотомії ми виявили статистично незначну тенденцію до збільшення загального показника кесарева розтину у зв''язку з розтином плідного міхура [68]. Бібліотека з репродуктивного здоров''я Все­світньої організації охорони здоров''я пропонує електронні публікації, у яких наведено переконливі докази ефективності втручань [69]. Вона також пропонує принципи доказової медицини, якими можна керуватись за умов обмежених ресурсів. Систематичний огляд амніотомії в разі стрімких спонтанних пологів акцентує увагу на тому, що в деяких країнах, що розвиваються, спостерігається тенденція до частішого її використання. В умовах, де ресурсів обмаль, а захворюваність і смертність, пов''язані з кесаревим розтином, часто вищі, ніж в осередках з адекватними ресурсами, більш виправданою є відмова від амніотомії [70].

В окремому систематичному огляді ми оцінювали дослідження, в яких порівнюється практика рутинного раннього стимулювання пологів з використанням як ранньої амніотомії, так і окситоцину, з більш консервативними формами ведення пологів [71]. Цей метааналіз класифікував дослідження залежно від того, включали вони жінок із нормальним розвитком пологів (перша група досліджень; n = 7) чи обмежувалися жінками з виявленою дистоцією (друга група досліджень; n = 3). В обох зрізах раннє стимулювання сприяло скороченню тривалості пологів. У першій групі досліджень спостерігався статистично незначимий зв''язок між раннім стимулюванням та підвищенням ризику кесарева розтину (об''єднаний коефіцієнт імовірності OR = 0,9; 95% ДІ = 0,7–1,1). У другій групі досліджень спостерігалася більша, але теж статистично невірогідна тенденція до зменшення ризику кесарева розтину в жінок із раннім втручанням (OR = 0,6; 95% ДІ = 0,2–1,4); великий довірчий інтервал у цих дослідженнях обумовлений малою кількістю обстежених жінок. Із трьох досліджень [72–74], що вивчали проблему сприйняття болю, пов''язаного з АКП, два [73, 74] засвідчили, що жінки відчувають значно більше дискомфорту при ранньому втручанні. Одне [72] не виявило жодного доказу такого ефекту. Ми дійшли висновку, що раннє стимулювання пологів не має переваг для жінок із помірною слабкістю пологової діяльності.

Партографія — графічна репрезентація пологової діяльності — застосовується в незабезпечених відповідними ресурсами закладах як допоміжний засіб у наданні допомоги під час пологів. Працюючи у Південній Африці на початку 1970-х, Філпотт (Philpott) запровадив партографію, щоб відрізнити жінок, які потребували госпіталізації у заклад спеціалізованої акушерської допомоги, від жінок, які могли б розродитися в умовах периферійних акушерських пунктів [75, 76]. Жінки, які перетнули так звану лінію тривоги, були кандидатами на госпіталізацію, а ті, хто перетнув лінію дії, потребували медичного втручання (рис. 2).

У 1993 році технічна робоча група ВООЗ в рамках Ініціативи з безпечного материнства схвалила змінену версію партографії Філпотта і розробила керівництво для користувачів з метою її поширення [77].

Мультицентрове дослідження застосування партографії проводилося в чотирьох парах лікарень в Індонезії, Малайзії й Таїланді [78]. Після партографії кількість випадків стимулювання пологів зменшилася майже на дві третини, накладання щипців і операції кесарева розтину — майже на третину. Кількість випадків післяпологового сепсису і пологів тривалістю понад 18 годин також значно зменшилась. Отже, для країн, що розвиваються, використання партографії в поєднанні з визначеним алгоритмом лікування, на наш погляд, може бути зручним засобом диференціювання і рішення на користь розродження як у лікарняних умовах, так і вдома. Деякі жінки планують розродитися поза лікарнею. У цьому разі партографія дасть змогу ідентифікувати підгрупу тих осіб, яким буде краще своєчасно переміститися до лікарні й у такий спосіб позбутися нелікованої дистоції та її наслідків. Використання партографії потребує спеціальних навичок, яких бракує допоміжному акушерському персоналу. Тому завчасно слід подбати про навчання. І досі немає жодних опублікованих результатів досліджень, у яких би оцінювався ефект рекомендованої ВООЗ версії партографії в лікувальних закладах розвинених країн.

2. Вагінальне розродження після кесарева розтину

Основною причиною зростання показників кесарева розтину, що спостерігалося у 70–80-х роках [41, 42], є повторне проведення цієї операції. Не проводилося жодних рандомізованих контрольованих досліджень з метою порівняння результатів вибіркового повторного кесарева розтину і вагінального розродження. Виходячи з даних оглядів, на початку 1980-х років дійшли згоди, що спроба вагінального розродження для жінок з єдиним попереднім низьким поперечним кесаревим розтином пов''язана з меншим ризиком ускладнень, ніж вибірковий повторний кесарів розтин [79, 80]. Після конференцій, проведених у США і Канаді, де було досягнуто консенсусу щодо можливості розродження кесаревим розтином, на початку 1980-х років спеціалісти розробили керівні принципи задля сприяння вагінальному розродженню після кесарева розтину (ВРПК) [81, 82]. ВРПК виявилося важливим фактором зменшення показника кесарева розтину, що спостерігалося у деяких регіонах [43]. В оглядовій статті повідомлялося, що порівняно з використанням рутинного вибіркового кесарева розтину пологи не призводили до зменшення тяжких ускладнень розродження [83]. Однак доводи на користь відмови від кесарева розтину як тяжкої і хворобливої для жінки події у коментарі редактора було піддано сумніву [84].

Вагітна жінка відіграє важливу роль у виборі ВРПК замість рішення повторного кесарева розтину. Від 55 до 90 % жінок вважають себе ініціаторами у виборі рішення [85]. Ми провели рандомізоване контрольоване дослідження пренатальної освітньої програми, покликаної сприяти поширенню ВРПК [86]. Використовуючи десятисантиметрову візуальну аналогову шкалу, ми запропонували жінкам (n = 1275) у другому і на початку третього триместру вагітності вказати свій ступінь згоди з твердженням: «Я планую зробити спробу вагінального розродження у цій вагітності»; відтак ми розділили відповіді на такі, що свідчать про низьку (0–5,0 см) і високу (5,1–10,0 см) мотивацію щодо ВРПК. Двадцять дев''ять відсотків жінок мали низьку мотивацію щодо цього визначення. Потім жінок розподілили за ступенем мотивації й рандомізували, щоб вони взяли участь в індивідуалізованій двогодинній пренатальній освітній програмі, яку проводила медсестра. Ми виявили, що навчання аж ніяк не вплинуло на вибір способу розродження в жодній із груп. Однак жінки, які до рандомізації мали низький ступінь мотивації щодо вагінального розродження, втричі частіше погоджувалися на запланований кесарів розтин, аніж жінки з високою мотивацією (46,5 % проти 12,5 %). Виявлена несприйнятливість до освітньої програми жінок, зарахованих до категорії «низької мотивації щодо ВРПК», свідчить про те, що недостатнє розуміння особистісних і культуральних факторів більшою мірою впливає на пов''язані зі здоров''ям рішення, аніж інформація щодо ймовірності успішного вагінального розродження. Ці результати ставлять етичну проблему стосовно того, чи повинні лікарі здійснювати втручання, що вимагаються не за медичними показаннями, винятково на основі переконань жінки та її преференцій. Отже, раніше ніж розробляти «навчальні» програми, потрібно провести якісне дослідження, щоб зрозуміти, як жінки сприймають власні потреби.

У країнах, що розвиваються, дедалі частіше вдаються до кесарева розтину. Тому тут гостро стоїть питання безпеки спроби вагінального розродження для цих жінок у їхній наступній вагітності. У країнах, що розвиваються, первинний кесарів розтин часто є нагальною процедурою в жінок, чиї пологи ускладнені дистоцією (тяжкість не визначають), серйозною інфекцією та іншими факторами, що можуть заважати загоєнню рани. Більше того, якщо пологи завершуються розривом матки, переливання крові та анестезія можуть бути менш доступні. З огляду на ці фактори, можливо, показники ускладнень в дослідженнях пологів у країнах, що розвиваються, можуть бути вищими за виявлені в розвинених країнах. Із соціальної і культуральної точок зору, кесарів розтин вважається перешкодою для нормального материнства в багатьох країнах світу, що розвиваються. Крім того, він дорого коштує і може розглядатись як обмеження плідності. Там, де лікарні не пропонують спостереження за пологами, деякі жінки можуть надавати перевагу пологам вдома, за якими не спостерігають, з супутнім ризиком кесарева розтину. Щоб визначити безпеку й ефективність політики дослідження пологів жінок з попереднім розродженням через кесарів розтин в Африці (нижче району Сахари), Булвейн (Boulvain) і колеги здійснили метааналіз сімнадцяти опублікованих повідомлень з тамтешніх закладів [87]. Дослідження включали дані стосовно 4500 жінок із попереднім кесаревим розтином. Імовірність вагінального розродження серед них становила 69 % (95% ДІ = 63–75); у розвинених країнах таку саму цифру зафіксовано серед жінок, які практикують ВРПК. Смертність серед усіх жінок із попереднім кесаревим розтином становила 190 випадків на 100 000 осіб — це більше, ніж у розвинених країнах, але менше за середній показник для Африки нижче району Сахари. Показник розриву матки становив 2,1 % і дещо перевищував той, що спостерігався в розвинених країнах. Отже, дослідження пологів, імовірно, є ефективним і безпечним заходом у лікарнях, обладнаних устаткуванням для термінового проведення кесарева розтину. Однак абсолютні протипоказання вагінального розродження все ще є, зокрема вертикальний рубець на матці, попередня міхурово-вагінальна або ректо-вагінальна нориця, розрив матки в минулому і тяжка цефалотазова диспропорція.

3. Електронний моніторинг стану плода й ризик кесарева розтину

Електронний моніторинг стану плода (ЕМП) значною мірою замінив періодичну аускультацію (ПА) як первинний метод інтранатальної оцінки плода в більшості розвинених країн. В акушерську практику цю технологію впроваджено без ретельної оцінки її переваг і ризиків. Кілька досліджень, у яких порівнювали ЕМП і ПА, проводилися в умовах, де рішення щодо втручання за показаннями з боку плода грунтувалися винятково на результатах ЕМП або ПА. Ці ранні дослідження задокументували збільшення показників оперативного розродження, пов''язаного з ЕМП, включаючи кесарів розтин, без доказів щодо будь-яких важливих неонатальних переваг [88]. Дослідження ЕМП, проведене в Дубліні [89], що дотепер залишається найбільшим моніторинговим дослідженням, охоплювало понад 13 000 жінок. За його результатами ЕМП зменшує ризик неонатальних судом порівняно з ПА. Однак поширеність церебрального паралічу за 4 роки була однаковою в обох групах [90]. Жінки, які підлягали ЕМП, мали дещо більшу кількість оперативних вагінальних розроджень, однак показники кесарева розтину в цих двох групах були однаковими. Дослідження рН крові плода як доповнення ЕМП (задля зменшення помилкових позитивних результатів, пов''язаних з моніторингом), імовірно, пояснюють низький показник втручання за показаннями з боку плода в експериментальній групі.

З огляду на сумнівні переваги ЕМП і зростання материнської захворюваності, пов''язаної з процедурою у специфічних умовах, у керівних принципах інтранатальної оцінки плода Спілка акушерів-гінекологів Канади 1995 року запропонувала ПА як стандартний метод оцінки плода для жінок з неускладненими пологами [91]. Ці керівні принципи передбачають суттєві зміни в клінічній практиці канадських лікарів-акушерів, акушерок і медсестер, які користуються ЕМП з 1970-х років. Залишається визначити, наскільки можна застосовувати ці керівні принципи.

Д. Ускладнення під час розродження за допомогою накладання щипців

Традиційно вважають, що тривалість другої стадії пологів (тобто між повним розкриттям шийки матки і розродженням) понад 2 години піддає дитину більшому ризику несприятливого результату [92]. За іншими даними, у разі ретельного контролю стану плода тривала друга стадія не обов''язково піддає дитину підвищеному ризику [93–95]. Американський коледж з акушерства і Гінекологічний комітет з акушерства визначили другу стадію пологів з епідуральним знеболюванням у першороділь як тривалу, якщо її термін становить понад 3 години [96]. Щипці часто використовуються для того, щоб прискорити цей процес.

Показники оперативного закінчення пологів фізіологічним шляхом у лікарнях Північної Америки становлять майже 30 % [51, 97, 98]. Вагінальні оперативні пологи, зокрема, накладання порожнинних (атипових) ротаційних щипців, призводять до зростання материнської і немовлячої захворюваності. Розриви промежини третього і четвертого ступеня або розриви піхви відбуваються у 36,5 % випадків розродження із застосуванням атипових щипців порівняно з 13 % випадків при накладанні вихідних, або типових, щипців [99]. Використання низьких щипців з ротацією більш як на 45° пов''язане з вищим показником травмування жінки порівняно із застосуванням порожнинних (атипових) щипців (44 %) [99]. Отже, й атипові, й типові щипці з ротацією більш як на 45° можуть спричинити травмування матері.

Результати рандомізованих контро­льованих досліджень [100] продемонстрували, що за потреби у допомозі вагінальному розродженню інструментом вибору має бути акушерський вакуум-екстрактор, оскільки у разі його використання ймовірність ушкодження піхви або розриву промежини менша, аніж при накладанні щипців. При використанні вакуум-екстрактора найчастішими ускладненнями є кефалогематома і крововиливи у сітківку ока, інші травми черепа та обличчя частіше трапляються при застосуванні щипців.

Е. Ускладнення епідуральної анестезії

Епідуральна анестезія (ЕА) є фактором ризику оперативного розродження через природні родові шляхи, а можливо, й кесарева розтину [3, 4]. Клінічні дослідження, в яких порівнювали ЕА з іншими типами знеболювання, виявили, що ЕА пов''язана з неправильним розміщенням головки плода (OR = 5,42; 95% ДІ = 1,33–22,04) [101]. Більший діаметр головки плода при потилично-задній позиції (ПЗ-по­зиції) може перешкоджати опущенню [102, 103]. ПЗ-позиція пов''язана з більшим ризиком оперативного розродження і, зокрема, з процедурами, що потребують ротації голівки плода. Метааналіз, у якому порівнювали ЕА з іншими способами ослаблення болю при пологах, продемонстрував, що, якщо ЕА застосовувати у другій стадії, помітно зростає показник оперативного вагінального розродження (OR = 2,59; 95% ДІ = 1,29–5,19) [101]. За іншими оцінками, ЕА у двадцять разів підвищує ризик накладання щипців із ротацією [102].

При ЕА зростає тривалість другої стадії пологів [104], частково через блокування моторики. Так, кілька спостережень виявили, що ЕА пов''язана з більшим ризиком кесарева розтину [3, 105], тоді як у кількох рандомізованих дослідженнях, у яких порівнювали епідуральне знеболювання з неепідуральною анестезією, отримано різні результати [4, 106–108]. На наш погляд, якщо епідуральне знеболювання насправді є фактором ризику кесарева розтину, ефект, імовірно, залежить від кількості визначених контекстом факторів, включаючи ступінь блокування моторики, спричиненої знеболювальним препаратом, і причину акушерського втручання в процес розро­дження.

Рутинне застосування окситоцину в другій стадії пологів є виправданим як можливий підхід до скорочення тривалості другої стадії оперативного розродження для жінок з ЕА. Його призначають: 1) за відсутності нормального фізіологічного підвищення рівня окситоцину крові [109] і 2) при недостатній інтенсивності скоротливої діяльності матки [110] у другій стадії пологів з ЕА. Опубліковано результати єдиного рандомізованого клінічного дослідження, у якому порівнювали дві групи жінок з ЕА в другій стадії пологів: в одній призначали окситоцин, у другій уникали його призначення [111]. Зростання показника спонтанного розродження (50 % проти 40 %) і рідше використання неротаційних щипців і вакуум-екстрактора (31 % проти 47 %) виявлено в групі, де призначався окситоцин. Однак статистично значуще зростання частоти використання ротаційних щипців виявлено в групі, де призначали окситоцин (18 % проти 9 %). Оскільки використання ротаційних щипців може спричинити ускладнення і в матері, і в плода, рутинне посилення другої стадії пологів за допомогою окситоцину нині не рекомендують. Подальші дослідження мають звернутися до цього питання.

У численних клінічних дослідженнях вивчали варіації методу епідурального введення анестетиків, включаючи типи, час і концентрації використовуваних препаратів. Виявлено, що, завершивши процедуру епідуральної анестезії наприкінці першої стадії, можна зменшити показник оперативних втручань на другій стадії. Однак у двох дослідженнях, які оцінювали такий підхід, отримано різні результати [112, 113]. У позбавлених безперервного вливання анестетика жінок біль швидко сягає тієї інтенсивності, що була до початку знеболювання [114].

Доповнення епідурального знеболювання наркотичними засобами (фентаніл, сафентаніл) забезпечує такий самий ступінь сенсорної блокади за нижчих концентрацій місцевого анестетика, у такий спосіб зменшуючи блокаду моторики [115–118]. В одному з рандомізованих досліджень [119] виявлено, що при використанні комбінації сафентанілу з бупівакаїном (0,125 %) у жінок вірогідно рідше виникали показання до інструментального втручання в процес розродження порівняно з жінками, яким призначали лише бупівакаїн (24 % проти 36 %).

Затримка просування плода — підхід, завдяки якому можна зменшити кількість випадків оперативного вагінального розродження у жінок з епідуральною анестезією. Жінкам радять уникати власних зусиль щодо вигнання плода, поки вони не відчують нездоланної потреби до цього або поки передлежача частина плода не опуститься до промежини внаслідок скорочень матки. Цей підхід має на меті зберегти фізичні й психологічні сили жінки, поки передлежача частина не опуститься нижче широкої частини малого таза. Ми завершили мультицентрове дослідження з практики затримки просування плода в жінок, яким провели епідуральну анестезію [120]. Середній очікуваний період у жінок, яким намагалися затримати просування плода, становив 110 хвилин після повного розкриття порівняно з 5 хвилинами в жінок, в яких плід почав просуватися передчасно. Первинним результатом дослідження було «тяжке розродження», визначене як будь-який з наступних методів розродження: кесарів розтин, порожнинне розродження або нижньотазове розродження з ротацією головки плода більш як на 45 градусів. Затримавши просування плода, можна зменшити ризик тяжкого розродження (RR = 0,79; 95% ДІ = 0,66–0,95) в основному через зменшення процедур у порожнині таза. Хоч у дітей, просування яких намагалися затримувати, спостерігалося значне підвищення рівня рН крові пуповини, однак не було жодного клінічного доказу розбіжності частоти ускладнень неонатального періоду в обох групах. Тяжкість розродження вдавалося полегшити найбільшою мірою, якщо головка плода знаходилася в поперечно-задньому положенні при повному розкритті [120].

Є. Ушкодження промежини

1741 року Оулд (Ould) повідомив про хірургічний розріз промежини з метою запобігти тяжким розривам промежини [121]. Позитивні ефекти, пов''язані з епізіотомією, включають зменшення ймовірності серйозних розривів промежини, зменшення кількості випадків нетримання сечі та калу, поліпшення статевої функції, а також полегшення процесів загоєння й одужання. Хоча епізіотомія стала однією з найчастіше виконуваних у світі хірургічних процедур, вона введена в практику без наукового доведення її ефективності [122]. Упродовж 1980-х і на початку 1990-х років було здійснено кілька клінічних досліджень, в яких порівнювали наслідки необмеженої та обмеженої суворими показаннями епізіотомії, вивчаючи низку показників післяпологової захворюваності, в тому числі й тяжкі ушкодження промежини. Обмежене використання епізіотомії пов''язане з меншим ризиком наступного травмування промежини, накладання швів та скороченням тривалості ускладнень до семи днів. Не спостерігалося жодних відмінностей щодо тяжкості ушкодження піхви або промежини, диспареунії або нетримання сечі [5].

У Канаді І. Грехем (I. Graham) і Д. Грехем (D. Graham) відзначили зменшення показника епізіотомії з 66,8 % у 1981–1982 рр. до 37,7 % у 1993–1994 рр. [123]. Таке зменшення було виявлено і при спонтанному, і при оперативному вагінальному розродженні. На думку Грехема, така тенденція може свідчити про прагнення спеціалістів використовувати в акушерській практиці керівні принципи доказової медицини. Тенденції стосовно показників епізіотомії в провінції Квебек відбиває табл. 1.

Результати дослідження вказують на те, що післяпологове нетримання сечі й калу поширене більше, ніж передбачалося [124]. Коли 906 жінок розпитали через 10 місяців після розродження, 6,6 % з них повідомили про нетримання калу [125]. Салтан (Sultan) і колеги [11] провели ендоскопію анального сфінктера і ней­рофізіологічне дослідження у 202 жінок перед пологами і у 150 жінок через шість тижнів після розродження. Післяпологові приховані дефекти сфінктера виявлено у 35 % жінок, які народили вперше, і у 44 % жінок, які народжували кілька разів. Приховане ушкодження сфінктера частіше спостерігалося в жінок з епізіотомією, ніж у жінок зі спонтанними розривами другого ступеня. Отримано сильну кореляцію між наявністю ендоскопічно виявлених прихованих розривів і симптомами порушення дефекації.

Результати двох досліджень вказують на те, що пренатальний масаж промежини може бути ефективним заходом зменшення ушкоджень промежини протягом розродження [126, 127]. Досі немає жодних даних щодо довготривалої дії масажу промежини на сексуальну функцію, симптоми порушення сечовиведення або дефекації.

Ж. Вплив пересування, пози і позиції під час пологів та розродження

Жінка може приймати одне з кількох положень у першій і другій стадіях пологів. Це вертикальні позиції (стоячи, ходячи, сидячи, присівши навпочіпки і стоячи на колінах), відкинувшись назад (з підтримкою ззаду, що забезпечується пологовим кріслом, клином або пристосованим для цього стільцем) і лежачи (на спині або з боковим нахилом). Жінки можуть воліти періодично змінювати власне положення впродовж пологів. У найпримітивніших суспільствах жінки народжують у вертикальному положенні [128]. У XVII сторіччі акушер Марісо був серед перших, хто популяризував використання ліжка для розродження. Положення лежачи вважали найкращою акушерською позицією для розродження жінок протягом більшої частини XX сторіччя; поява звичайного електронного контролю плода надалі зменшила застосування інших положень.

Положення тіла жінки протягом першої стадії пологів може впливати на діяльність матки. І позиція стоячи, і позиція лежачи на боці пов''язані з інтенсивнішими, однак рідшими скороченнями матки, аніж у позиції лежачи на спині або сидячи [129–131]. Позиція лежачи на спині може несприятливо впливати на гемодинаміку породіллі й призводити до порушення серцевого ритму плода.

Результати досліджень впливу пересування на тривалість першої стадії пологів різняться: деякі з них свідчать про ефект скорочення пологів [132–136], інші не демонструють жодних ефектів [137–140]. За даними метааналізу 5 досліджень, у разі пересування жінки рідше доводиться застосовувати медичне втручання з метою полегшення болю при пологах (OR = 0,63; 95% ДІ = 0,46–0,86) [141]. Систематичний огляд впливу положення породіллі в другій стадії пологів не дав змоги виявити вплив положення на тривалість другої стадії, до того ж не отримано переконливих даних щодо впливу позиції на ризик оперативного розродження [142]. Результати єдиного дослідження продемонстрували помітне зменшення випадків оперативного вагінального розродження в позиції сидячи навпочіпки порівняно з напівлежачим положенням [143]. У ході 3 досліджень [143–145] оцінювали ризик післяпологової втрати крові понад 500 мл у вертикальному положенні порівняно з позицією лежачи. Результати, підсумовані в метааналізі, свідчать про збільшення ризику розвитку первинної легеневої гіпертензії, пов''язаної з вертикальним положенням [142]. Отже, жінок варто стимулювати рухатися вільно протягом пологів, якщо вони цього прагнуть. Хоча переваги вертикального положення найочевидніші в першій стадії пологів, жінок слід заохочувати обирати зручну позицію протягом усього періоду пологів.

З. Вплив персоналу з первинної допомоги і місця розродження

Завдяки присутності навченого медичного персоналу під час пологів зменшується материнська захворюваність, включаючи показники оперативного розродження [146]. У деяких країнах, що розвиваються, неможливо терміново забезпечити присутність навчених акушерок або лікарів під час усіх пологів або навіть під час їх більшості. Було запропоновано навчати допоміжний акушерський персонал безпечним методам ведення пологів, піклуватися про комфорт жінки, діагностувати і враховувати прості стани і, якщо можливо, вживати заходів щодо своєчасної госпіталізації в разі ускладнень [147]. Підтримка під час пологів, навіть якщо вона забезпечується непрофесійною, але навченою «повитухою», може зменшити захворюваність у перинатальний період. Результати метааналізу рандомізованих досліджень засвідчили, що завдяки посиленій соціальній підтримці протягом пологів у багатьох випадках вдається уникнути епідуральної анестезії як при оперативному вагінальному розродженні, так і при кесаревім розтині та епізіотомії. Післяпологова тривога і депресія також менш поширені у жінок, які отримують підтримку [146].

Якщо жінку неможливо вчасно доставити до лікарні, розродження в місці, віддаленому від служб термінової медичної допомоги, наражає її на значну небезпеку. Часто жінки не володіють інформацією, необхідною для того, щоб здійснити розумний вибір.

Розродження вдома, навіть якщо місце проживання віддалене від термінових акушерських служб, більшою мірою позначається на стані здоров''я жінки, ніж її транспортування до лікарні або до іншого пологового закладу. До того ж, якщо пологи розпочалися, жінка не спроможна впливати на рішення щодо доставляння до місця, де їй буде надано кваліфіковану допомогу. Рішення про транспортування до лікарні часто доводиться приймати родичам, і в цьому разі можуть виникнути проблеми, пов''язані з контактуванням із медичними службами, зокрема щодо витрат на медичні послуги [148].

У розвинених країнах тривають суперечки стосовно того, який саме медичний персонал має надавати допомогу жінкам під час пологів із незначним ризиком ускладнень. Грунтуючись на огляді літератури, Енкін (Enkin) і колеги засвідчили, що найоптимальнішою є пологова допомога, керована акушеркою [149]. Численні дослідження зверталися до цієї проблеми. Ми провели метааналіз 6 досліджень [150–155], порівнявши відібраних породіль з незначним ризиком ускладнень, рандомізованих протягом передпологового періоду щодо отримання допомоги, керованої акушерками та лікарями-акушерами. Аналіз мав на меті виявити, які саме жінки, що потребували переміщення до медичного закладу протягом передпологового або пологового періоду, залишилися в акушерській групі дослідження. Як свідчать дані табл. 2, високий ступінь статистичної різнорідності спостерігали як при епідуральній анестезії, так і при кесаревім розтині. Грунтуючись на моделі випадкових ефектів Дер-Сімоніана (DerSimonian) і Лерда (Laird) [156], ми виявили, що допомога, керована акушеркою, була пов''язана зі зменшенням використання епідуральної анестезії та ризиком інструментального вагінального розродження.

Ми вивчали когорту жінок у провінції Квебек (Канада), порівнюючи керовану акушерками допомогу в пологових будинках з допомогою, що її забезпечували акушерки та сімейні лікарі (n = 1922). Учасниці дослідження добиралися попарно за низкою соціально-демографічних і акушерських характеристик. Було використано принцип аналізу згідно з наміром щодо застосування втручання (Аналіз згідно з наміром щодо застосування втручання (intention­to­treat analysis) або аналіз відповідно до протоколу передбачає, що всі учасники випробування аналізуються згідно з тим, до якої групи втручання вони були віднесені, незалежно від того, було здійснене це втручання чи ні. Такий підхід має певні переваги, коли йдеться про оцінювання реальної ефективності, оскільки він відбиває недотримання учасником режиму або зміну лікування (що часто трапляється в повсякденній практиці) і дає змогу уникнути виключення учасників (це небажано, бо підвищує ймовірність систематичної похибки, пов’язаної з відсівом). — Прим. ред.): жінки, включені до групи, що отримували допомогу акушерок, аналізувалися в складі саме цієї групи, навіть якщо деякі з них у передпологовому періоді або під час пологів потребували переведення до медичного закладу. У групі, обслуговуваній акушерками, спостерігалося істотне зменшення кількості акушерських втручань, включаючи стимуляцію пологової діяльності (RR = 0,23; 95% ДІ = 0,18–0,31), епізіотомію (RR = 0,19; 95% ДІ 0,15–0,24), первинний кесарів розтин (RR = 0,54; 95% ДІ = 0,40–0,75) і електронний моніторинг для контролю за станом плода (RR = 0,24; 95% ДІ = 0,21–0,27). Кількість випадків тяжкого ушкодження промежини у формі розривів третього й четвертого ступеня також зменшилася (RR = 0,28; 95% ДІ = 0,16–0,49). Однак у цій групі (порівняно з групою пацієнток пологових будинків) частіше траплялися випадки пригнічення дихання в новонародженого, що потребували таких реанімаційних заходів, як застосування кисневої подушки або маски. Наші дані свідчать про те, що допомога під час пологів, забезпечена акушеркою, значно зменшує показники материнської захворюваності. З іншого боку, те, що акушерки у справі контролю за станом плода цілком покладаються на періодичну аускультацію, може унеможливлювати діагностику дистресу плода протягом пологів і призводити до збільшення частоти випадків пригнічення дихання в неонатальному періоді й до необхідності допоміжної штучної вентиляції легенів. Висновок стосовно того, що допомога акушерок пов''язана зі зниженням материнської захворюваності порівняно з допомогою лікаря загальної практики, підтверджують також результати масштабного дослідження, у процесі якого отримані дані про 11 814 народжень із загальнонаціональної когорти пацієнток пологових будинків у Сполучених Штатах [157].

У розвинених країнах і досі спеціалісти мають різні думки стосовно того, чи пов''язане розродження вдома з надмірним ризиком захворюваності жінки та її дитини. Після огляду епідеміологічних пасток, що очікують на дослідників цього питання, Кемпбелл (Campbell) і Макфарлен (Macfarlane) [1] дійшли висновку, що навряд чи будуть доступні неупереджені дані, щоб у найближчому майбутньому розв''язати це питання.

V. Ефективні зміни в клінічній практиці й організації медичного обслуговування

Задля ефективних підходів до медичного обслуговування з впливом на здоров''я жінки має існувати структурована мережа, яка б пов''язувала тих, хто розробляє технології оцінювання здоров''я, планувальників охорони здоров''я і медичний персонал. Регіональні й національні огляди допоможуть оцінити, наскільки реалізується така політика і практика. Наприклад, у національному огляді 1995 року наведено дані з 572 канадських лікарень, в яких надається акушерська допомога [158]. Майже всі вони заохочували партнерів жінок розділити з жінками досвід народження. Одинадцять і шістнадцять відсотків лікарень наполягали на підтримці стратегії, яка вимагає відповідно свічок/клізм і часткової підготовки до гоління, незважаючи на очевидність того, що такі процедури не є вигідними [159, 160]. Майже дві третини лікарень вимагали принаймні початкового електронного контролю плода під час прибуття до пологової палати.

Ломас (Lomas) і колеги [161] показали, що знання керівних принципів перинатальної допомоги не рівнозначне змінам медичної практики. Поширення інновацій — це форма соціальних змін, швидкість яких залежить від низки факторів, зокрема характеру нововведення, наявних каналів зв''язку і соціальної структури, в яку вони впроваджуються [162]. Необхідно оцінювати ефективність стратегій, щоб здійснити керівні принципи. Так, в одному дослідженні доведено, що посилання на думки керівників є ефективнішим за просте поширення керівних принципів щодо заохочування до ВРПК [163], в інших дослідженнях отримано менш оптимістичні результати [164]. Знан­ня про можливість певного нововведення не є запорукою його успішного впровадження в практику, але воно, ймовірно, є необхідним компонентом у причинному ланцюгу зміни.

Перший крок у впровадженні змін — аналіз масштабу проблеми і сприятливих умов. Однак, навіть якщо обмежені ресурси перешкоджають отримати вкрай необхідні дані, варто розвивати альтернативні методи. Можна організувати перевірку закладу, простежити шлях, яким жінки потрапляють до лікарні, та визначити фізичні, соціокультуральні й економічні бар''єри. Хоча це й переважно якісні методи, оцінка індикаторів процесу також може допомогти визначити комплекс втручань, що, найімовірніше, зменшать материнську смертність і захворюваність [165].

VI. Висновок

Частота й типи ускладнень при пологах і розродженні помітно різняться в розвинених країнах і країнах, що розвиваються. Проблеми, які доводиться розв''язувати спеціалістам у процесі організації пологових послуг, відповідно варіюють. Однак певні універсальні принципи функціонують незалежно від контексту і допомагають приймати ефективні рішення. Два таких принципи полягають у тому, що: 1) повага до почуттів і преференцій жінки має бути центральною в плануванні послуг; 2) перинатальні технології мають відповідати потребам кожної жінки. Висновки Конференції у Фортелезі [7] відбивають дедалі ширшу тенденцію до перегляду основних принципів, які є основою планування перинатальних послуг, і до утвердження провідної ролі жінки та її сім''ї у плануванні й прийнятті рішення в цей період. Наприклад, Канадський інститут дитячого здоров''я запропонував «Принципи, зосереджені на сім''ї» як основу планування перинатальних послуг у Канаді [166]. Аналогічно у повідомленні 1993 року робочої групи експертів з материнства Міністерства охорони здоров''я Великобританії під назвою «Зміни в дітонародженні» наголошувалося на важливості вибору жінки стосовно медичної допомоги і своєї потреби в точній інформації, щоб повідомити про своє рішення [167]. Безперервність вважають важливим елементом послуг з охорони материнства, зосереджених на жінках. Вибір або в багатьох випадках його відсутність також є суттєвою проблемою при пологах жінок у країнах, що розвиваються. Уразливість жінки протягом її вагітності, пологів і розродження часто віддзеркалює статус підлеглості, який вона мала на попередніх етапах свого життя.

Упровадження зосередженої на жінці системи послуг, пов''язаних з пологами і розродженням, потребує потужних адміністративних структур на національному, регіональному і місцевому рівнях, діяльність яких спрямована на забезпечення вибору жінки. Їх керівники мають бути готові встановлювати пріоритети, а також здійснювати політику й програми, сумісні з зосередженою на жіночих потребах допомогою. Ефективне керівництво важливе для розвитку організації, що відповідає за унікальні фізичні й психологічні потреби жінок протягом перинатального періоду. Програми гарантії якості запобігатимуть ускладненню пологів і розродження за умови співробітництва між різноманітними рівнями уряду, планувальників системи охорони здоров''я і лікарів [168, 169]. Кваліфіковане керівництво — суттєвий інструмент зниження показників материнської захворюваності і смертності.