Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (296) 2009 (тематический номер)

Епідеміологічні дані про менструацію і порушення менструальної функції

І. Вступ

Періодична кровотеча, з її наявністю або відсутністю, є невід''ємною частиною жіночого досвіду протягом усього її репродуктивного життя. На додаток до можливих проблем плідності та занепокоєння, спричиненого незрозумілими змінами у схемі кровотечі, значна кількість захворювань безпосередньо пов''язана з порушенням менструальної функції. Як у промислово розвинених, так і нерозвинених країнах жінки найчастіше скаржаться на менструальні розлади; кожна з них упродовж свого репродуктивного життя може мати таку проблему [1–4]. Менструальні характеристики (наприклад, термін циклу), що ставлять жінку перед дедалі більшим ризиком розвитку хронічної хвороби, ймовірно, є патологічними, але останні дані свідчать про те, що специфічні характеристики можуть підвищувати ризик однієї хвороби, водночас зменшуючи ризик іншої. Наше розуміння взаємозв''язку між характеристиками менструального циклу й довготривалим ризиком розвитку хронічної хвороби залишається обмеженим [1]. Незважаючи на важливість менструації в житті жінки, інформації щодо поширеності порушень менструальної функції замало, і наше знання факторів ризику розвитку цих порушень обмежене переважно дослідженнями впливу маси тіла, фізичної активності та увагою до ризику аменореї [1].

Ця глава фокусуватиме увагу на епідеміології менструації та менструальних розладів. Спочатку ми опишемо нормальні зміни терміну менструального циклу, тривалості й розміру менструальної кровотечі та ймовірності овуляції впродовж усього репродуктивного життя жінки; крім того, наведемо інформацію стосовно того, як схеми кровотечі відрізняються залежно від географічного регіону, етнічної приналежності та соціально-економічного статусу. Далі визначимо порушення менструальної функції, розглянемо питання про частоту порушення менструальної функції у жінок та фактори ризику розвитку такого порушення. На завершення обговорюватимуться методологічні проблеми оцінки менструальної функції, а також дизайн та методи аналізу вивчення менструальної функції з фокусом на напрямах майбутніх досліджень.

II. Нормальна варіація в параметрах менструальних циклів упродовж життя

А. Тривалість менструального циклу

Інформація щодо тривалості та варіабельності менструального циклу протягом усього репродуктивного життя жінки надходить переважно з чотирьох основних досліджень менструальних щоденників. Мацумото (Matsumoto) і колеги [5] упродовж двох років аналізували менструальні записи 701 японської жінки віком 13–52 роки. Трелоар (Treloar) і колеги [6] майже 29 років досліджували 2700 білих американок віком 10–56 років. Чаезз (Chiazze) і колеги [7] упродовж двох років обстежували схеми кровотечі у 2316 американських і канадських жінок віком 15–44 роки. Воллмен (Vollmen) [8] спостерігав 691 швейцарську жінку віком 11–58 років (період спостереження — від одного до 39 років). У результаті ретроспективних і нетривалих досліджень менструальних щоденників, проведених Всесвітньою організацією охорони здоров''я (ВООЗ) [9–11], отримано деякі порівняльні дані щодо жінок із промислово розвинених країн і країн, що розвиваються. Незнач­на кількість інших невеликих досліджень забезпечує дані щодо менструальної функції, наприклад, у швейцарських [12] і нігерійських дівчат-підлітків [3, 13] та індійських жінок [14]. Ці дослідження в основному підтверджують попередні результати щодо варіації за віком у тривалості менструального циклу. Майже всі вони недостатньо деталізовані, щоб уможливлювати оцінку регіональних відмінностей у характеристиках менструального циклу.

У табл. 1 наведено розподіл даних одномоментних популяційних досліджень тривалості менструального циклу в різних вікових групах від першої менструації до менопаузи, взятих із кожного з чотирьох великих досліджень менструальних щоденників. Варіабельність тривалості менструального циклу в сукупності найбільша одразу після першої менструації та невдовзі перед менопаузою, з перехідними періодами тривалістю приблизно 2–5 років. Обидва перехідні періоди характеризуються підвищеною частотою як дуже довгих, так і дуже коротких циклів, а, отже, збільшеним діапазоном тривалості цик­лу. Тривалість циклу в жінок віком від 20 до 40 років має значно меншу варіабельність, середня тривалість циклу в сукупності скорочується від 30,1 до 27,3 дня протягом цих двох десятиліть [6].

Ці дані описують суттєві зміни у схемах кровотечі, які жінка може очікувати протягом свого репродуктивного життя. Однак вони недостатньо забезпечують інформацією щодо того, як тривалість менструального циклу змінюється в окремої жінки. У результаті дослідження менструальних щоденників, зібраних Трелоаром і колегами, виявлено, що в багатьох жінок скорочення середньої тривалості циклу у віці 20–40 років починається з раптової появи коротших циклів (наприклад, цикл 24 чи 25 днів для жінки, яка попередньо мала цикли в межах від 27 до 29 днів), з часом такі цикли частішають і потім стають нормою. Однак в інших жінок це скорочення розпочинається зменшенням частоти періодичних довгих циклів (наприклад, цикли понад 30 чи 35 днів). Так само приблизно 50 % жінок матимуть менструальний цикл 120 днів чи довший уперше впродовж завершального року їхнього менструального періоду, 20 % — 120 днів чи довший уперше впродовж завершальних двох-чотирьох років менструального періоду, приблизно третина жінок ніколи не матиме циклу 120 днів до завершення свого менструального періоду.

Дані двох єдиних досліджень, що дають кількісні оцінки ймовірностей зміни тривалості циклу від одного циклу до наступного, свідчать про те, що для дівчат віком 17–19 років [5] і для жінок віком 15–45 років [15] тривалість більшості менструальних циклів становитиме середнє значення між своїми крайніми значеннями (приблизно 26–34 дні) незалежно від тривалості попереднього циклу. Довгі й короткі цикли мають тенденцію повторюватися в жінок, але ймовірність такого повторення відносно низька (приблизно 15–25 %). Щорічну варіацію тривалості менструального циклу в окремої жінки недооцінюють. Результати популяційних досліджень в Данії засвідчили, що в майже 30 % жінок віком 15–44 роки варіація тривалості циклу становила понад 14 днів [16]. Число жінок, які мали таку велику варіацію, коливалося від 47 % (вік 15–19 років) до 11,9 % (вік 35–39 років) і зростало знову до 18,9 % серед жінок віком 40–44 роки [16].

Лише в кількох статтях наведено дані популяційних досліджень щодо тривалості фолікулярної або лютеїнової фази. Відмінності в методах, за допомогою яких зазвичай оцінювали овуляторний статус, у правилах визначення початку лютеїнової фази і в критеріях відбору досліджуваних груп зумовлювали певні розбіжності в оцінках тривалості фаз. В одному з досліджень оцінювали день овуляції через піковий день утворення цервікального слизу в жінок, які брали участь у дослідах сімейного планування в п''ятьох країнах [10]. У трьох дослідженнях вивчали щоденні гормональні профілі плазми крові у вибірках добровольців серед шведських і англійських жінок з регулярними (тривалість не зазначена) овуляторними менструальними циклами [17–19]. Воллмен [8], а також Мацумото і колеги [5] визначали день овуляції за базальною температурою тіла. У трьох дослідженнях, з яких було виключено довгі цикли, оцінювали тривалість фолікулярної фази, що коливалася від 10 до 23 днів (середня тривалість 13–15 днів), і тривалість лютеїнової фази, що коливалася від 8 до 17 днів (середня тривалість 13–14 днів). Включення довших менструальних циклів зумовило отримання даних про довшу фолікулярну фазу (середня тривалість 7–18 днів) [5, 8]. Тривалість фолікулярної та лютеїнової фаз позитивно корелює з тривалістю циклу в овуляційних менструальних циклах (r = 0,55 і 0,62 відповідно) і негативно корелює один з одним (r = – 0,31) [10]. Середня тривалість фолікулярної фази скорочується з віком — від 14 днів у віці від 18 до 24 років до приблизно 10,5 дня у віці 45–60 років [19], хоча в одному повідомленні йшлося про збільшення у віці після 37 років з 14,6 дня до 15,9 дня [20]. Лентон (Lenton) і колеги стверджують, що короткі лютеїнові фази (менше 11 днів) трапляються частіше — як у молодших, так і у старших жінок [18], однак, за даними Воллмана [8], тільки-но настає репродуктивна зрілість, тривалість лютеїнової фази залишається відносно постійною до менопаузи.

Б. Тривалість кровотечі та її інтенсивність

Отримано менше даних щодо розподілу серед широкого загалу інтенсивності й тривалості менструальної кровотечі. Серед великих популяційних досліджень лише в дослідженні Мацумото і колег [5] встановлено тривалість і кількість місячної кровотечі за суб''єктивними оцінками. Тривалість кровотечі після овуляційних циклів коливається від 2 до 12 днів, з 80 % менструацій, що тривають 3–6 днів (мода — 5, середнє — 4,6, SD = 1,3). Найбільша кровотеча зазвичай відбувається на другий день. Довгі менструальні періоди (понад 8 днів) частіше спостерігаються в ановуляційних циклах. У жінок віком понад 35 років менструація триває на півдня менше і проходить легше, ніж у жінок віком 20–24 роки. Старші жінки також повідомляли (в інших дослідженнях), що вони мали менший об''єм місячної крововтрати впродовж понад сім днів [21].

Інформацію про фактичну втрату крові отримано переважно зі шведського популяційного дослідження [22]. Середній об''єм втрати крові в період менструації — 43,4 мл (з 80 % менструацій з коливаннями від 10 до 84 мл). Серед жінок, які вважали свою менструацію нормальною, середня втрата крові становила 38,5 мл. Середня втрата для жінок із суб''єктивно нормальною втратою крові, які також мають нормальну концентрацію заліза в крові, становила 33,2 мл. У п''ятнадцятирічних дівчаток виділяється в середньому на 1–2 мл крові менше, а у 50-літніх жінок — на 6 мл більше, ніж у жінок віком 20–45 років. У жінок, у яких наближається менопауза, також, найімовірніше, менструація протікає тяжче, ніж у молодших жінок (90-й процентиль, що становить 133 мл у жінок віком 50 років проти 86–88 мл у жінок віком 30–45 років).

В. Овуляція і ановуляція

Дані щодо ймовірності овуляції впродовж репродуктивного періоду життя жінки отримано в основному з чотирьох популяційних досліджень. У лонгітюдних дослідженнях Воллмен [8], а також Мацумото і колеги [5] вимірювали базальну температуру тіла в підвибірці жінок. Дорінг (Doring) [23] склав схему базальних температур тіла, а Метколф (Metcalf) [24] перевіряв сечу на вміст прегнандіолу у вибірках, стратифікованих за віком, серед німецьких жінок і жінок Нової Зеландії європейського походження відповідно (табл. 2). Ановуляція пов''язана з тривалістю менструального циклу. Короткі й довгі цикли становлять 10–30 % і, найімовірніше, є ановуляційними порівняно з циклами тривалістю 25–35 днів. Отже, ймовірність ановуляції найбільша одразу після початку першої менструації і перед менопаузою, коли довгі й короткі цикли також зустрічаються найчастіше. Приблизно в 25–39 років близько 2–7 % циклів є ановуляційними. Навпаки, 50–60 % циклів у 10–14-літніх дівчат і приблизно 34 % циклів у жінок віком понад 50 років є ановуляційними. Більшість із цих вікових змін, можливо, пов''язана зі змінами, що відбуваються одночасно з варіабельністю тривалості менструального циклу. Серед жінок віком 40–55 років 95 % із тих, у яких не спостерігалося недавньої зміни тривалості менструального циклу, овуляція відбувалася постійно порівняно з 34 % тих жінок, які повідомили про недавні періоди олігоменореї (цикли тривалістю понад 35 днів) [25].

Г. Регіональні, етнічні та соціально-економічні відмінності в параметрах менструального циклу

Помітні географічні відмінності виявлено при визначенні репродуктивного дозрівання і меншою мірою старіння [26, 27]. Однак дані щодо регіональних відмінностей у характеристиках менструального циклу більш обмежені. І хоча не можна було б очікувати принципових відмінностей оваріальної або менструальної функції в різних груп населення, спостерігаються незначні відмінності в періоді фолікулярного росту, у періоді змінювання функції яєчників, пов''язаного з віком, у ймовірності овуляції впродовж репродуктивного життєвого циклу або в ефективності функції ендометрію [10, 28–30]. Не було виявлено жодних розбіжностей в частоті овуляцій в період вікових змін у жінок народності лесе (Lese) у Заїрі і європейських жінок, але у жінок народності лесе овуляція відбувається набагато рідше [30]. В одному багатоцентровому дослідженні, проведеному Всесвітньою організацією охорони здоров''я, виявили відмінності в тривалості фолікулярних і лютеїнових фаз у мексиканських жінок порівняно з жінками з інших країн (відповідно 13,6 проти 15 днів і 14,5 проти 13,5 дня) [10]. За даними ВООЗ, у мексиканських і латиноамериканських жінок тривалість менструації коротша (у середньому 4 дні), тоді як у європейських жінок вона довша (у середньому 5,9 дня), ніж у жінок з інших регіонів [9, 11, 31, 32]. Інші дослідження виявили, що в китайських жінок місячні кровотечі і довші, й інтенсивніші [11, 32].

У Сполучених Штатах під час вивчення дівчат у період після початку першої менструації було встановлено, що менструальні характеристики американських дівчат європейського і африканського походження можуть суттєво різнитися. В американських дів­чат європейського походження більша середня тривалість менструальної кровотечі, але менша кількість інтенсивної кровотечі, більша середня тривалість циклу, збільшене стандартне відхилення в тривалості менструального циклу в різних дівчат і висока ймовірність наявності циклів тривалістю понад 45 днів, аніж у їхніх афро-американських однолітків [33, 33а].

Два дослідження надали докази того, що менструальна функція змінюється залежно від соціально-економічного статусу. Популяційне дослідження данських жінок віком 15–44 роки виявило збільшення майже утричі кількості жінок із варіацією тривалості менструального циклу понад 14 днів серед представниць нижчого соціального класу порівняно з вищим класом [16]. Результати вивчення жінок Південної Індії показали, що жінки з освітою нижче середньої школи більше ніж удвічі частіше мали цикл тривалістю понад 36 днів порівняно з тими, хто мав принаймні повну середню освіту [14].

Регіональні та соціально-економічні відмінності в менструальній функції становлять особливий інтерес, оскільки вони можуть запропонувати ключ до з''ясування того, як соціальні умови та навколишнє середовище впливають на менструальну функцію. Оцінка таких відмінностей також важлива для розуміння того, як ризики розвитку хвороб, пов''язаних з гормональною функцією, і реакція на гормональні втручання можуть різнитися залежно від досліджуваних популяцій. Наведених даних, хоча вони й дуже красномовні, замало, щоб оцінити регіональні, етнічні або соціально-економічні відмінності в менструальних схемах. Крім того, варто дослідити біологічні механізми, що лежать в основі цих відмінностей.

III. Менструальні розлади

А. Концепції порушення менструальної функції

Історично порушення менструальної функції визначалося насамперед у поняттях порушення звичайних схем місячних кровотеч, таких як, наприклад, менорагія (інтенсивна або тривала менструація), олігоменорея (нечаста менструація), поліменорея (часта менструація) або аменорея (припинення менструації). Нині широко застосовуються визначення, що грунтуються на порушеннях функції яєчників, таких як ановуляція та порушення функції жовтого тіла. Функціональні розлади можуть проявлятися (а можуть і не проявлятися) як зміни у схемах менструацій. Третій, зовсім окремий, підхід до оцінки менструальної дисфункції випливає з оцінки болю (дисменорея) та іншої симптоматики (передменструальний синдром), пов''язаних з початком менструації. Менструальні розлади можуть бути патологічними, якщо вони пов''язані з істотною втратою крові, порушують активність повсякденного життя, свідчать про зміни у яєчниках, несумісні із заплідненням, або сигналізують про можливу патологію, наприклад про рак. Функціональні розлади можна вважати патологічними настільки, наскільки вони шкодять репродуктивній функції або спричинюють розлади менструації. Однак за відсутності бажання завагітніти патологічна природа ановуляції або неадекватності лютеїнової фази залишається спірним питанням.

Еллісон (Ellison) запропонував теорію екології яєчникової функції, що забезпечує уніфіковану загальну схему розуміння дисфункції [30]. На думку автора, функція яєчників надає спектр диференційованих реакцій на важливі екологічні, поведінкові та конституціо­нальні змінні. Найлегша форма оваріального пригнічення виявляється в низькому профілі секреції прогестерону, що має своїм результатом неадекватну лютеїнову фазу, супроводжується фолікулярним пригніченням, яке, якщо воно досить серйозне, може призвести до овуляторної недостатності без помітних змін у менструальних схемах або, врешті-решт, до припинення менструальної функції. Ця теорія забезпечує концептуальну основу для інтегрування групи менструальних дисфункцій, що проявляються в порушеннях тривалості циклу і порушеннях функції яєчників. Така модель диференційованих реакцій на ушкодження з боку середовища також дала змогу синтезувати дані з існуючої літератури, у якій ідеться про фактори ризику менструальної дисфункції. Однак оскільки ця модель застосовується насамперед щодо менструальної дисфункції в контексті плідності, дещо незрозуміло, чи може ця модель включати менструальну дисфункцію з інтенсивною або профузною кровотечею чи пов''язаною із ними симптоматикою. У цій роботі описано розлади тривалості менструального циклу (частота ановуляції вже обговорювалася). Більшість літератури, присвяченої факторам ризику менструальної дисфункції, зосереджена на цій сфері. Література з питань надмірної маткової кровотечі та дисменореї розглядається далі.

Б. Розлади тривалості циклу

Аменорея визначається як відсутність менструації. Первинна аменорея — це відсутність першої менструації до 16 років. Вторинна аменорея — це припинення місячних кровотеч після початку першої менструації. Хоча клінічно критерії аменореї — це відсутність менструації впродовж шести місяців або відсутність трьох попередніх менструальних циклів [34], у дослідженні найчастіше використовується визначення відсутності менструації протягом 90 днів. Олігоменорея визначається як відсутність менструації протягом коротких інтервалів або як нерегулярні менструації, що відбуваються циклами тривалістю від 35 до 90 днів. Поліменорея визначається як часта менструація, що відбувається циклами, коротшими за 21 день.

Проведено небагато популяційних досліджень щодо частоти вторинної аменореї, олігоменореї або поліменореї. У випадковій вибірці шведських жінок віком від 18 до 45 років Петтерссон (Pettersson) і колеги [35] на основі анкетного опитування виявили показник однорічної захворюваності 3,3 %, однорічної поширеності 4,4 % і одномоментної поширеності 1,8 % для тривалості аменореї понад три місяці. У ході дослідження загальної сукупності данських жінок віком 15–44 роки отримано жіночі менструальні календарі за попередній рік, на основі яких виявлено поширеність олігоменореї та поліменореї. Лише 0,5 і 0,9 % жінок із регулярним циклом повідомили про звичайну тривалість циклу відповідно менше 21 дня або більше 35 днів; 18,6 % жінок повідомили принаймні про один короткий цикл, і 29,5 % жінок — принаймні про один довгий цикл за попередній рік [16]. У результаті анкетного опитування америка-

нок — студенток коледжу [36] встановлено показник одномоментної поширеності олігоменореї — 11,3 % (тривалість циклу 35–90 днів) і 2,6 % щодо аменореї з циклом тривалості понад 90 днів, із вищим показником одномоментної поширеності, що свідчить про молодий вік жінок у цій сукупності. Серед досліджуваних індійських жінок 20,3 % скаржилися на аменорею [2], хоча при обстеженні у 4,7 % виявили аменорею, а у 22,4 % — олігоменорею (авторами не наведено жодних операційних визначень). Аменорея — звичайний стан у жінок, які годують груддю. Тривалість післяпологової аменореї залежить як від частоти й інтенсивності годування груддю, так і від харчування матері. Ультразвукові дослідження показали, що 17–23 % жінок контрольної групи, які ніколи не зверталися до лікаря через менструальні розлади, 26 % пацієнток з аменореєю і 87 % пацієнток з олігоменореєю мають полікістоз яєчників [37–40].

Недостатність лютеїнової фази визначається як затримка більш як на два дні в гістологічному розвитку ендометрію порівняно з днем менструального циклу, можливо, через неадекватну секрецію прогестерону або його неадекватну дію [34]. Хоча ендометріальна біопсія є золотим стандартом, при проведенні більшості популяційних досліджень частоти неадекватної лютеїнової фази використовували рівень прогестерону в сироватці крові або тривалість лютеїнової фази. Хоча клінічно коротка лютеїнова фаза часто визначається як така, що триває менше восьми днів, на думку Лентон (Lenton) і колег [18], 100 % лютеїнових фаз тривалістю менше 10 днів, а 74 % 10-денних фаз, 22 % 11-денних і 2 % 12-денних є патологічними. Загальна ознака неадекватної лютеїнової фази — це рівні прогестерону, що не досягають 16 нмоль/л (5 нг/мл) принаймні впродовж п''яти днів [17], або рівні прогестерону менше 10–12 нг/мл за тиждень до початку менструації [34].

Хоча 3,5 % жінок, яких обстежували щодо безплідності [41], і 23–38 % жінок із повторними спонтанними абортами [34] повідомили, що мали дефекти лютеїнової фази, поширеність цього стану в загальній сукупності жінок не зовсім з''ясована. Доннг (Donng) [23] повідомив, що 37 % менструальних циклів у жінок віком 18–20 років порівняно лише з 9 % циклів у жінок віком 35–39 років супроводжувалися підвищенням температури впродовж до 10 днів. Воллмен спостерігав, що 15 % циклів у дорослих жінок мали лютеїнові фази тривалістю менше 11 днів [42]. Використовуючи визначення на основі восьми днів, Все­світня організація охорони здоров''я провела багатонаціональне дослідження жінок — учасниць програм природного планування сім''ї [10], в якому 3,2 % жінок, а також 2,1 % жінок з іншого невеликого клінічного дослідження [18] показали, що вони мали короткі лютеїнові фази. Лендгрен (Lendgren) і колеги [17] зазначили, що у 6 % жінок виявлено недостатню секрецію прогестерону; однак їхній висновок ґрунтується на наявності значення прогестерону нижче 95-го процентиля.

В. Фактори ризику розвитку аменореї, олігоменореї та ановуляції

Знання визначальних факторів варіабельності в менструальній функції значною мірою випливають з досліджень, які оцінюють вплив маси тіла, фізичної активності та стресу на тривалість менструального циклу, імовірность овуляції та адекватність лютеїнової фази [1]. Останнім часом увагу також зосереджують на важливості комбінованої наявності всіх цих факторів ризику (наприклад, режим харчування і стрес у спортсменів).

1. Маса тіла

Як абсолютна маса, так і зміни маси, ймовірно, впливають на менструальну функцію. Різке і помірне схуднення зумовлює зміну функції яєчників, із різним рівнем їхнього пригнічення залежно від ступеня й тривалості схуднення. Екстремальні умови довкілля або патологічні умови, наприклад голод і нервова анорексія, що призводять до виснаження та значної втрати маси тіла, спричинюють аменорею [43, 44]. Схуднення, пов''язане з аменореєю, також спостерігали в жінок без інших ознак явної фізичної чи психічної хвороби; їхня маса була на 20–30 % менша за ідеальну або вони втратили понад 10 % маси тіла, що була до хвороби. Менструація взагалі відновлюється після середнього приросту маси тіла приблизно на 4 кг або в межах від 5 до 15 % ідеальної маси [43, 45]. У періоди зменшення кількості продуктів харчування, що пов''язано з певними сезонними змінами, серед жінок народності лесе місцевості Ітурі Форест (Ituri Forest) у Заїрі ймовірність овуляції й пікової секреції прогестерону в овуляційних циклах корелює з базовим показником співвідношення маси тіла до зросту і з масою тіла, втраченою в період дослідження [30]. Помірне схуднення серед жінок із нормальною масою тіла в Бостоні призводило до аналогічного пригнічення функції яєчників [33]. Поширеність неадекватної лютеїнової фази зростає, коли жінки втрачають лише 5 % своєї початкової маси тіла [46] або худнуть у середньому на 1 кг [47]. Стабілізація маси тіла прискорює повернення до нормальної функції яєчників [30].

Дослідження жінок-спортсменок [43, 47–52], американських студенток коледжу [36] і жінок із загальної популяції у Скандинавії [53] продемонстрували, що особи з високою варіабельністю циклів або з аменореєю схильні мати меншу масу тіла, меншу кількість жиру на тілі й повідомляти про більшу втрату маси, ніж жінки з нормальними менструальними циклами. У єдиному кейс-контрольному популяційному дослідженні аменореї жінки повідомляли про недавнє схуднення на 3–5 кг і більше і про недавнє дотримання дієти частіше, ніж це робили жінки того самого віку з контрольної групи [53].

Отримано значно менше даних щодо жінок з великою масою тіла, хоча у Сполучених Штатах таких жінок значно більше. Ожиріння пов''язане з аменореєю, полікістозною хворобою яєчника [54, 55] і високим показником співвідношення «талії до стегна» у жінок з олігоменореєю [56]. Дослідження американських дівчат — студенток коледжу показало, що в дівчат із більшою масою тіла ймовірність наявності довгих менструальних циклів найвища [57]. Саймонс (Symons) і колеги [58] виявили нелінійний зв''язок між тривалістю циклу і індексом маси тіла, жировою масою й невеликою масою тіла в жінок віком 24–45 років (середній вік — 38 років). Жінки з найбільшою середньою тривалістю циклу мали більші індекси маси тіла, жирову масу тіла й загальну масу тіла, але жінки з найнижчим децилем індексу маси тіла і найменшою жировою масою тіла також мали більшу середню тривалість циклу. Навпаки, інше дослідження жінок віком 29–31 рік виявило, що перебування в найнижчому квартилі співвідношення маси тіла до зросту пов''язане з більшою середньою тривалістю циклу, високою варіабельністю циклу та ймовірністю наявності циклів, що тривають понад 41 день [58а].

Маса тіла впливає на менструальну функцію через численні механізми. Репродуктивна функція може залежати від характеру харчування, як від прямого енергетичного балансу калорій, так і від складу харчування, що виступає відповідним харчовим фактором [30, 43, 46, 59–61]. Показано, що обмеження харчування (наприклад, обмеження калорій або уникання споживання висококалорійних харчових продуктів), незалежно від фактичної втрати маси тіла, змінює як функцію яєчників [62], так і тривалість менструального циклу [57]; і тепер вважають, що відхилення харчової поведінки за відсутності явного психічного захворювання також змінюють менструальну функцію. Жирові відкладення на тілі можуть безпосередньо впливати на ендокринну функцію, оскільки жирова тканина — це резервуар стероїдних гормонів і місце вироблення естрогенів [54, 63, 64], і ожиріння, ймовірно, впливає на концентрацію глобуліну, що зв''язує ці статеві гормони, та на метаболізм естрогенів [54, 65]. Як на масу тіла, так і на репродуктивну функцію може впливати третій фактор, а саме основна хвороба (тобто нервова анорексія або помірні форми порушення харчової поведінки чи ендокринні розлади) або вплив середовища (наприклад, стрес).

2. Фізична активність

Високий і помірний рівні фізичної активності можуть змінювати менструальну функцію. Хоча частота менструальних порушень серед спортсменок значно різниться в дослідженнях, у жінок-спортсменок, а особливо у танцівниць балету та бігунок, частіше виявляють аменорею, ановуляцію й порушення лютеїнової фази порівняно з неспортсменками [48, 52, 66]. Серед жінок віком 29–31 рік щоденна участь в активних спортивних змаганнях пов''язана зі збільшенням варіабельності циклу та з високою ймовірністю наявності довгих циклів [58а]. Через активні фізичні вправи у дівчат-школярок зростає середня тривалість менструального циклу, ймовірність наявності довгого менструального циклу та ановуляції [57, 66а]. Дані щодо інтенсивності тренування суперечливі, але зареєстрована в дослідженнях частота аменореї вища у спортсменок — учасниць змагань, аніж у звичайних аматорок активного бігу. Очевидні невідповідності в літературі значною мірою стосуються розбіжностей у визначеннях дисфункції або відсутності статистичної корекції за віком. Узагалі, бігунки з аменореєю мають меншу вагу, менші показники співвідношення маси тіла до зросту, меншу кількість жиру на тілі та повідомляють про більшу втрату маси тіла, ніж інші бігунки або неспортсменки з конт­рольної групи [47, 50, 57, 67–69]. Але докази того, що призупинення фізичних вправ без приросту маси тіла відновлює нормальну менструацію, показують, що фізичні тренування мають також незалежний ефект [43]. Прогнозні дослідження підтримують цю гіпотезу [66, 70, 71]. Одне з досліджень [70] показало, що тренування спричинило порушення лютеїнової фази та ановуляцію в усіх, крім п''яти, випадках із 53 досліджуваних менструальних циклів. Ановуляція була найчастішою у жінок, які дотримувалися дієти, що гарантувала їм схуднення, а також у жінок, які підтримували масу свого тіла, яка була в них до тренувань.

Імовірний гормональний шлях, через який фізична активність стимулює менструальні зміни, — пригнічення гонадотропін-релізинг-гормону (GnRH) і дія гонадотропіну, що супроводжується зниженням рівнів естрогенів у сироватці крові. Каммінг (Cumming) висунув гіпотезу, що ці гормональні зміни відбивають фізіологічну реакцію на стрес, до того ж за наявності додаткових факторів ризику вони можуть відповідно позначатися й на менструальній функції [59]. Спортсменки з аменореєю значно частіше сприймають біг як стресовий фактор [51] і повідомляють про високі рівні стресу [67, 72]. Високі середні рівні кортизолу сироватки крові [50, 73] і сечі [74] також виявлено у спортсменок-бігунок з аменореєю порівняно зі спортсменками-бігунками без аменореї. Однак оскільки помірні заняття аеробікою також змінюють функцію яєчників і менше відповідають стресовій моделі [57, 66а, 71], альтернативні механізми типу негативного балансу енергії все ще ймовірні [30, 72]. Виявлено, що спортсменки з аменореєю набирають більшу кількість балів порівняно зі спортсменками без аменореї в тесті на ставлення до харчування (EAT), що вимірює порушення у харчовій поведінці [74а], з показниками за шкалою тесту, що негативно корелюють зі споживанням жирів і звичайних вуглеводів [75]. Дослідження балерин також показали сильну кореляцію між наявністю аменореї та нервової анорексії [76]. Жінки, у яких спостерігаються менструальні зміни після інтенсивних фізичних вправ, можуть також бути більш схильними до менструальної дисфункції. У спортсменок з аменореєю, як правило, перша менструація настає пізніше; крім того, вони повідомляють про високу варіабельність або велику тривалість менструальних циклів [51, 52, 77].

3. Стрес

Хоча взагалі вважають, що психологічне напруження впливає на менструацію, дослідження взаємозв''язку стресу й менструальної функції передбачають вивчення переважно значних змін у житті, катастрофічних подій, таких як позбавлення волі, війна, покидання дів­чатами рідної домівки [44, 78, 79]. Дослідження більш звичайних подій, таких як від''їзд із дому через те, щоб навчатися [79–81], нести військову службу [78] або працювати [82], показали, що відокремлені від дому й сім''ї [44] більш схильні до аменореї. Дизайн більшості з цих досліджень має серйозні недоліки, такі як відсутність груп для порівняння або порівняння менструальних історій з передбачуваними спостереженнями тривалості циклу. Однак Метколф (Metcalf) і Маккензі (Mackenzie) [82] виявили, що через 5–8 років після початку першої менструації 72 % дівчат, які проживають удома, мають нормальну овуляцію порівняно лише з 40 % тих, які живуть далеко від дому. У старших жінок відокремлення від сім''ї мало лише мінімальний ефект.

Дані популяційних досліджень менш послідовні. В одномоментних дослідженнях наявність в анамнезі емоційного стресу, смерті або відокремлення від близьких родичів і самоусвідомленого надмірного фізичного або розумового робочого навантаження не відрізнялася в жінок з аменореєю і в жінок без аменореї [36], у той же час психологічний стан і події життя не були пов''язані з надмірною менструальною кровотечею [83]. З іншого боку, в результаті кейс-контрольного популяційного дослідження, проведеного у Скандинавії, виявлено, що стрес і вживання транквілізаторів частіше трапляються серед жінок з аменореєю [53]. Проспективне дослідження гострих стресових ситуацій протягом даного менструального циклу [57] виявило, що важливі події життя, пов''язані з втратою і відокремленням, траплялися надто рідко, тому вони не пояснювали зміну циклу в цій сукупності молодих жінок, але події, пов''язані з певним досягненням або новизною, такими як нова робота, вступ у коледж, нові стосунки, збільшують імовірність наявності тривалого циклу.

Як і у випадку з фізичною активністю, механізм, через який стрес впливає на менструальну функцію, залишається невизначеним. Центральні психогенні порушення опосередковуються гіпоталамусом через зміни в рівнях пролактину або ендогенних опіатів [43]. І навпаки, системна фізіологічна реакція на стрес, така як, наприклад, підвищення базального рівня кортизолу, може спричинити зміни в реакції гіпоталамусу. Одне з досліджень засвідчило недостатність лютеїнізуючого гормону (LH) у жінок з аменореєю, які повідомили про стресові події в їхньому житті, і зменшену амплітуду коливань рівня LH у жінок, які мають клінічні критерії тривожного стану чи депресивних розладів [84]. У жінок з функціональною гіпоталамічною аменореєю також виявлено високі концентрації кортизолу й зменшену реакцію на введення гормону, що вивільнює кортікотропін (CRH), порівняно з жінками з іншими формами ановуляції або жінками без менструальних порушень [85, 86].

4. Харчування

Крім уже згадуваних рівня споживання їжі у калоріях та психогенного впливу обмежень дієти, показано, що склад дієти також впливає на менструальну функцію. Вегетаріанська дієта пов''язана з ановуляцією, зниженням гіпофізарної активності, коротшою фолікулярною фазою і нечастим циклом (менше 10 менструальних циклів на рік) [60, 87]. В експериментальному дослідженні в жінок, які споживали харчові продукти з низьким умістом жиру (20 %), менструальні цикли і менструальні кровотечі були дещо довші порівняно з тими, які харчувалися жирними продуктами (40 %) [88]. Спортсменки-бігунки з аменореєю повідомляють про споживання меншої кількості калорій, меншої кількості червоного м''яса і меншої кількості жиру, ніж спортсменки-бігунки з менструацією [89]. Субклінічні розлади харчування, що викликані суворим обмеженням споживання жирів, спостерігаються і при нормальній масі тіла неспортивних жінок з функціональною аменореєю [90].

5. Професійні фактори і вплив довкілля

У небагатьох дослідженнях вивчалися вплив роду занять і дія хімічних речовин на менструацію, незважаючи на переконливі докази того, що численні фактори довкілля можуть впливати на менструальну функцію. Наприклад, вплив фізичної активності на менструальну функцію в жінок, чия робота потребує важких фізичних зусиль, залишається невизначеним. Сільські індійські жінки, які виконують важку сільськогосподарську роботу, мають більшу середню тривалість циклу, аніж міські жінки (32 проти 31 дня) [14]; у цій самій сукупності жінок фізична робота порівняно з нефізичною пов''язана з ризиком наявності довгого циклу [91]. Дослідження непальських жінок, які працюють переважно на сільськогосподарських роботах, виявило, що в разі сезонного збільшення робочого навантаження рівні прогестерону в них знижуються, крім того, вони починають худнути [92]. В''єтнамські жінки, які працювали на текстильних фабриках, повідомляли про нерегулярну (автори не дають визначення) менструацію (р = 0,008), що пов''язано з надто інтенсивною роботою в умовах підвищеного шуму [93].

Здатність хімічних речовин із нав­колишнього середовища справляти токсичний вплив на яєчники і змінювати менструальну функцію демонструють деякі фармакологічні препарати, яскраво представлені протипухлинними засобами. Цитотоксичні препарати стимулюють порушення овуляції, включаючи втрату фолікулів, ановуляцію, олігоменорею і аменорею [94–96], хоча менструація нормалізується після завершення лікування [97]. Професійний контакт з низькими дозами протипухлинних препаратів також пов''язаний з підвищеними показниками порушення менструальної функції (у широкому значенні — аменореї, коротких чи довгих циклів, нетривалої чи тривалої менструальної кровотечі), особливо серед жінок віком 30–44 роки [98]. Повідомлялося, що нейролептичні засоби також можуть спричинити аменорею [99, 100].

Окрім токсичності щодо яєчників, хімічні речовини можуть впливати на менструальну функцію через інші механізми. Тютюн є гарною моделлю багатогранного впливу хімікатів на менструальну функцію. Тютюновий дим, що змінює метаболізм естрогенів [101], пов''язаний з підвищенням рівнів естрогенів і прогестерону в плазмі крові під час фолікулярної фази [102], і є фактором ризику безплідності [103] та раннього початку менопаузи [104]. Результати попередніх досліджень підтвердили, що паління може спричинити дисменорею, зменшення частоти менструальних циклів та інтенсивну або тривалу кровотечу [105]. Дослідження жінок певних професій також виявило зв''язки між палінням і нерегулярними (варіація понад 6 днів тривалості циклу) або довгими циклами (понад 32 дні) [106] і більшою середньою тривалістю менструального циклу [107]. Декілька дослідників також наголосили на потенційному значенні хімічного впливу печінкового метаболізму; ранні праці свідчать про здатність пестицидів, таких як ДДТ і розчинники, змінювати ендокринний метаболізм [108–111]. Дослідження, проведені на макаках-резусах, виявили, що дія свинцю пов''язана з довшим і більш варіабельним менструальним циклом і з менш інтенсивною менструальною кровотечею [112].

Проте лише в кількох дослідженнях вивчали вплив професійних або середо­вищних хімічних факторів на менструальну функцію. Так, є неопубліковані свідчення аж 1940 року про те, що дія ксилену (xylene) може викликати менорагію [109]. За повідомленням із Сінгапуру, не знайдено жодного зв''язку між дією толулену (tolulene) і дисфункціональною матковою кровотечею (визначеною як нерегулярність циклу та тривала або інтенсивна кровотеча) [113]. Однак низка випадків, зареєстрованих у Кореї, підтвердила потенційно сильний зв''язок між аменореєю і дією розчинників, що містять 2-бромопропан (2-bromopropan) [114]. У результаті невеликого за обсягом дослідження, проведеного в Колорадо, у жінок — працівниць ферми виявлено менструальні зміни [115], але не було проведено катамнестичних досліджень цієї сукупності. Голд (Gold) і колеги провели велике всебічне дослідження жінок — працівниць напівпровідникової промисловості [107]. У жінок, які працювали з технологіями тонких плівок та імплантації іонів, виявлено більшу середню тривалість циклу (3,2 дня), вищу ймовірність наявності циклу тривалістю понад 35 днів і більше відхилення циклу порівняно з жінками, які не працювали на такому виробництві. У жінок, які працювали з фотолітографічними технологіями, спостерігалося більше відхилення циклу і вища ймовірність наявності циклів тривалістю менше 24 днів. У ході дослідження менструальної функції в робітниць консервних заводів і боєнь останні — вони мали перемінний графік роботи і працювали при температурах нижче 18 °С — повідомили про підвищену частоту нерегулярних циклів (варіабельність тривалості циклу понад 6 днів) і аменорею порівняно з робітницями консервних заводів [106]. Нарешті, за даними популяційного дослідження сімей професійних рибалок, через споживання риби, забрудненої полі­хлорованим біфенолом (polychlorinated biphenol (PCB)), менструальний цикл коротшає (на 1,1 дня у жінок, які повідомили про вживання більше однієї рибної страви на місяць, або на 1,0 дня у жінок із помірним/високим середнім PCB-показником) [116].

6. Менструальна синхронія: сигнали соціальні та довкілля

Зміни тривалості дня, як відомо, регулюють і синхронізують період еструсу в тварин, які мають сезонний характер розмноження [117]. Ця дія світлового періоду, як стало відомо, опосередковується виділенням мелатоніну шишкоподібною залозою [118]. Зміни в секреції мелатоніну помітили в жінок з гіпоталамічною аменореєю (hypothalamic amenorrhea) [119], а особливості секреції мелатоніну різняться в спортсменок з аменореєю і без аменореї [120]. Викликає цікавість питання про те, чи починаються одночасно менструальні цикли в тих жінок, які працюють або живуть на одній території [121]; утім наукові дослідження цього явища отримують непослідовні результати [122, 123] і часто є методологічно недосконалими. Більш точні дослідження, де враховано багато з методологічних недоліків попередніх досліджень, продемонстрували чітку тенденцію до синхронії серед сусідів по кімнаті, які є близькими подругами [124]. У дослідженнях, проведених як серед тварин, так і серед людей, виявлено, що соціальні взаємодії можуть змінювати ендокринну функцію [125], хоча звичайної теорії соціальної близькості, ймовірно, недостатньо. Феромони (субстанції, що їх виділяє індивід і які впливають на поведінку іншого індивіда, — обидва вони відчувають один одного за допомогою нюху), що приваблюють до контакту представників тієї самої [126] або протилежної статі [127], можуть зменшувати варіабельність тривалості циклу й синхронізувати початок менструації. Інші дослідження доводять, що багато спільних сигналів довкілля впливають на встановлення менструальної та репродуктивної синхронії [122].

7. Ендокринні порушення

Явні або субклінічні ендокринні захворювання, такі як діабет та гіпер- і гіпотиреоз, часто пов''язані з менструальними порушеннями. Більш імовірно, що діабетики матимуть порушення тривалості циклу, якщо порівнювати їх з недіабетиками. Данське дослідження впродовж шести місяців виявило поширеність аменореї (відсутність менструації протягом трьох місяців) у 8,2 % пацієнток з діабетом порівняно з 2,8 % недіабетиків з контрольної групи і поширеність олігоменореї (тривалість циклу від 36 днів до 3 місяців) за такий самий період, що становить відповідно 10,6 і 4,8 % [128]. Дослідження, проведені серед індіанців племені піма (Pima), підтверджують кореляції діабету, гіпер­інсулінемії та більшої поширеності аменореї й олігоменореї [129]. Полікістоз яєчників корелює з ожирінням, резистентністю до інсуліну і олігоменореєю [130, 131]. Розвиток оліго/аменореї у жінок з полікістозом яєчників, імовірно, пов''язаний з одночасним виникненням нечутливості до інсуліну [132] і з ожирінням [38]. Гіпертиреоз найчастіше пов''язаний з олігоменореєю, що може прогресувати до аменореї, як це буває у 21,5–64,7 % пацієнток. Гіпотиреоз пов''язаний в основному з поліменореєю та менорагією [133].

Г. Розлади маткової кровотечі

Для характеристики надмірної, тривалої або занадто частої кровотечі використовують низку понять. Термінологія залежить від кількості інформації: 1) щодо фактичної схеми місячної кровотечі; 2) основної функції яєчників і 3) наявності органічної патології. За відсутності точних даних щодо одного або кількох цих параметрів поняття надмірної маткової кровотечі (AUB) звичайно використовують, щоб описати скарги щодо кровотечі. Як зазначалося, традиційні визначення, що ґрунтуються на характері кровотечі, включають менорагію (регулярність, нормальні інтервали, надмірна кровотеча і тривалість), метрорагію (нерегулярні інтервали, надмірна кровотеча і тривалість) і поліменорею (інтервали менше 21 дня) [34]. Поняттям дисфункціональної маткової кровотечі (ДМК) позначають різні порушення кровотечі в ановуляторних циклах, що не пов''язані з іншою органічною патологією [34]. Поняття овуляторної і ановуляторної дисфункціональних маткових кровотеч дедалі частіше використовують для позначення надмірної кровотечі, пов''язаної з очікуваними менструальними циклами, та кровотечею, що є нерегулярною відповідно як за часом, так і за об''ємом. Тут ми зосере­димо увагу на визначеннях інтенсивних або затяжних менструальних кровотеч та факторів, які впливають на тривалість і об''єм менструальної кровотечі.

Надмірну втрату крові визначають як таку, що становить понад 80 мл упродовж менструації [22]. Як зазначалося, ановуляція може спричинити аномальну кровотечу. За наявності нормальної овуляції такі стани, як порушення коагуляції крові, ендометріоз, фіброми, внутрішньоматкові інфекції і, можливо, дисбаланс простагландину, можуть призвести до інтенсивної кровотечі [134]. Ані частота виникнення, ані поширеність аномальної кровотечі не були добре встановлені, але, за оцінками, 9–14 % жінок репродуктивного віку втрачають понад 80 мл крові на цикл [4] і 20 % повідомляють про надмірну кровотечу протягом свого репродуктивного життя [22]. Тривала менструація часто визначається як кровотеча тривалістю понад 7–8 днів, але, як свідчать результати одного з досліджень, найточніше відрізняє кровотечу анормальну від нормальної рубіж у 10 днів. Дослідження медичних документів в одній медичній практиці, проведене в Англії, визначило захворюваність на менорагію протягом одного року — сім випадків на 1000 жінок, середній вік яких становив 35–39 років [136]. В іншому дослідженні 5 % індійських жительок сільської місцевості скаржилися на надмірну менструацію, але в значно більшої кількості жінок — 15,2 % — менорагію було діагностовано під час клінічного огляду [2]. У ході популяційного дослідження в Австралії [137] приблизно 5 % жінок повідомили про тривалу (понад 7 днів) менструальну кровотечу. Серед нігерійських дівчат-підлітків 12,1 % мали менорагію (втрата крові 80 мл і більше) [3]. Вважається, що ДМК частішає в період переходу до менопаузи, але не проведено жодних досліджень кумулятивних показників цієї захворюваності безпосередньо перед менопаузою. В одномоментному дослідженні [138] не виявлено жодних відмінностей у частоті кровотечі й кількості крові при менорагії між жінками, які мають ранній перехід до менопаузи, і тими, які мають пізній перехід до неї.

За результатами дослідження факторів, що впливають на тривалість менструальної кровотечі, знайшли, що дія діетилстильбестролу (DES) у пренатальний період [139] зменшує тривалість кровотечі, а малорухомий спосіб життя збільшує її [58а, 140]. Індекс маси тіла і дотримання дієти [33, 58а, 140], імовірно, впливають і на тривалість кровотечі, і на її об''єм, хоча напрям їхніх дій залежить від інших характеристик досліджуваної сукупності. Жінки з дисфункційною матковою кровотечею частіше повідомляють про недавні стресові життєві події [141], і експериментальні дані свідчать, що дія такого фактора, як коагуляція крові, може слабшати у відповідь на тривалий стрес [142]. За деякими даними, тривала менструація більш поширена серед жінок, які палять [58а, 105,137], а інтенсивна кровотеча — серед жінок з ожирінням [143]. Хоча при проведенні досліджень серед спортсменок здебільшого фокусують увагу винятково на розладах тривалості циклу, в нігерійському дослідженні виявлено підвищення ризику менорагії (надмірна менструальна кровотеча без наявності очевидного анатомічного або патологічного ушкодження принаймні п''ять разів протягом попереднього року) серед спортсменок порівняно з неспортсменками (14 проти 8 % відповідно, р = 0,002) [144]. Дослідження випадків хвороби також засвідчують зв''язок між менорагією та помірним гіпотиреозом [145]. У низці випадків, зафіксованих в Англії, до 17 % пацієнток, направлених на лікування з приводу менорагії, могли успадкувати розлади маткової кровотечі [146]. Відомо, що внутрішньоматкові механічні запобіжні засоби значно посилюють інтенсивність кровотечі, крім тих, які містять прогестерон, який зменшує її інтенсивність [105]. Використання пероральних антикоагулянтів крові, включаючи аспірин, може збільшувати менструальну втрату крові [147], і часте або щоденне вживання аспірину може бути сферою подальшого дослідження. Навпаки, нестероїдні протизапальні препарати (NSAID) зменшують інтенсивність і тривалість кровотечі; нині їх вважають прийнятними для застосування у лікуванні дисфункційних маткових кровотеч. Каултер (Coulter) і колеги, вивчаючи відносну ефективність препаратів NSAID у зменшенні кровотечі, дійшли висновку, що найефективнішою є мефамінова кислота (mefaminic asid) [148].

Д. Дисменорея

Хоча поняття дисменореї іноді використовують щодо широкого спектра симптомів, воно доречно позначає біль у животі, спазми чи біль у попереку, що пов''язані з менструальною кровотечею. Також можуть спостерігатися пов''язані з цим шлунково-кишкові симптоми, наприклад нудота чи пронос. В одномоментних дослідженнях 30–60 % жінок репродуктивного віку повідомляють про наявність менструального болю, хоча тих, які повідомляють про серйозний біль, що заважає їм у їхній повсякденній діяльності, значно менше, їх кількість коливається від 7 до 15 % [2, 13, 81, 105, 137, 149–154]. Варіація в оцінках поширеності в різних дослідженнях знач­ною мірою залежить від розбіжностей у віці досліджуваних сукупностей та розбіжностей у визначеннях дисменореї (наприклад, будь-який біль проти помірного болю і навіть проти звичайних менструальних явищ).

Молоді дорослі жінки віком 17–24 роки повідомляють про більшу поширеність дисменореї з оцінками у межах від 67 до 72 % [13, 151–154]. Можливо, якби дисменорея була пов''язана з наявністю овуляторних циклів, поширеність її в юності мала б збільшуватися з гінекологічним віком [152]. У проведеному в Фінляндії дослідженні 54 % дівчат віком 10–20 років повідомляли принаймні про випадковий біль, тоді як 13 %, за їхніми словами, завжди у цей період відчували біль. У перший рік після початку менструації лише 7 % дівчат повідомили про спазми на відміну від 25 % тих, хто вже мав місячну кровотечу протягом 5–9 років після її початку [153]. Дані досліджень американських і шведських дівчат-підлітків подібні [151, 152, 154], тоді як дослідження, проведені в Нігерії [13] і Туреччині [155], свідчать про трохи більшу поширеність (відповідно 72 і 78 %). У проспективному дослідженні менструальних щоденників за один рік дівчат з американського коледжу віком 17–19 років 60 % повідомили принаймні про один епізод серйозної дисменореї і лише 13 % — про серйозний біль у більш як половини їхніх менструальних періодів [156]. Жінки, які переживали болючий менструальний епізод, мали 62% ймовірність переживання подальшого болю, від помірного до серйозного, протягом їхнього наступного менструального періоду. Середня тривалість болю становила два дні.

Дослідження дорослих жінок менш послідовні й часто зосереджуються на підгрупах працюючих жінок. В Індії 15 % жінок скаржилися на дисменорею, тоді як у 57 % при обстеженні було виявлено, що вони переживали певну ступінь болю [2]. У дослідженнях, проведених у Австралії [137], Сінгапурі [149] і Фінляндії [153], 29–75 % жінок повідомили про менструальний біль, поширеність якого значною мірою залежала від того, як було сформульовано питання. Хоча дисменорею часто вважають найголовнішою причиною втрати робочого часу в жінок, дані спростовують це твердження. Усебічне дослідження, проведене до впровадження нестероїдних протизапальних препаратів, показало, що дисменорея пояснювала лише 3,7 і 2,5 % невиходів на роботу серед робітниць фабрики і службовців офісу відповідно [157], найчастішою причиною відсутності на роботі в американських жінок фактично був грип [109].

На додаток до віку, підвищення частоти, інтенсивності і тривалості дисменореї корелюють з більш раннім віком початку першої менструації [149, 151, 156], довшою й інтенсивнішою менструальною кровотечею [151, 152, 156] і з нездатністю до народження дітей [149, 151]. Частота менструальних спазмів також зростає зі збільшенням тривалості циклу. Жінки, які користуються оральними контрацептивами, повідомляють про менш тяжкий біль. У кількох дослідженнях виявлено, що дисменорея у жінок, які палять [105, 137, 150, 156, 158], розвивається частіше і має більш тяжкий перебіг. Більшість досліджень не виявила жодного впливу фізичних вправ [81, 144, 150, 151, 156], хоча результати дослідження нігерійських спортсменок засвідчили меншу поширеність серед них дисменореї порівняно з жінками, які ведуть малорухомий спосіб життя [159]. За даними одного з проспективних досліджень повідомлено, що через ожиріння також зростає частота і тривалість менструального болю [156]. Специфічні виробничі умови можуть збільшувати ризик розвитку дисменореї. Праця на холоді та значне фізичне навантаження у робітниць консервних заводів і боєнь негативно позначаються на стані їхнього здоров''я, серед них частішають випадки дисменореї, зростає ймовірність відпусток через хворобу [160, 160а].

IV. Контрацепція і менструальна функція

Гормональну контрацепцію використовують для того, щоб змінити функцію яєчників і у такий спосіб запобігти овуляції та/або вагітності, змінюючи ендогенний менструальний цикл. Хоча багато препаратів розроблено таким чином, щоб імітувати менструальну періодичність, потрібно визнати, що ці епізоди кровотечі фактично не є менструальними кровотечами. Періодична кровотеча є штучною, і як навмисна періодична, так і ненавмисна міжменструальна кровотеча є наслідком лікування. Оральні контрацептиви зменшують і тривалість, й інтенсивність кровотечі, однак вони пов''язані з підвищеною ймовірністю міжменструальної кровотечі [105, 161, 162]. В одному з досліджень оральних контрацептивів з монофазною дією виявлено, що в 30–50 % жінок спостерігалася міжменструальна кровотеча після шести місяців їх використання [163]. За результатами другого дослідження [164], «прорив» кровотечі/мазання відбувся в 11 % циклів протягом перших шести місяців використання цих контрацептивів і в 6 % циклів — після того. Аменорея (жодних крововиділень після одного циклу вживання пігулок) настає в 0,5–1,8 % циклів під час приймання цих препаратів. Дослідження препаратів з трифазною дією [165] виявили, що 33–63 % жінок, які приймають такі пігулки, повідомляють принаймні про один епізод міжменструальної кровотечі в перші шість місяців приймання цих препаратів з 25% частотою на цикл у першому циклі приймання цих препаратів і 8 % — у шостому циклі приймання цих препаратів. Оральні контрацептиви також зменшують частоту менструальних спазмів [161, 162, 166] завдяки механізму дії, що пов''язаний з пригніченням м''язової діяльності матки [167] і зменшенням синтезу простагландинів і лейкотрієнів [168].

Препарати тривалої дії, які вміщують лише прогестин, також змінюють схеми крововиділень. Жінки, які застосовують довготривалі ін''єкційні засоби, повідомляють про нечасті, але тривалі епізоди кровотечі, серед них понад 40 % скаржаться на аменорею упродовж 12 місяців їх використання [169]. Про аменорею повідомляють 57 % жінок після застосування препаратів медроксипрогестерону ацетату (medroxyprogesterone acetate) упродовж одного року і 68 % жінок — упродовж двох років [170]. Підшкірні імплантати пов''язані з суттєвими змінами в ритмі та періодичності кровотечі; при їхньому застосуванні найчастіше спостерігається збільшення частоти й тривалості кровотечі [171, 172]. Дві третини жінок — користувачів імплантатів мають міжменструальну кровотечу в першій рік [170], але схеми кровотечі мають тенденцію стабілізуватися після першого року користування [171]. Навіть на третій рік 9–15 % жінок повідомляють про більш як чотири епізоди кровотечі/мазання і 19–25 % — принаймні про один епізод, що триває понад вісім днів у будь-який 90-денний період [172]. Від 10 до 25 % жінок повідомляють про аменорею [170]. Тендітніші жінки, найімовірніше, матимуть олігоменорею/аменорею, тоді як жінки з масою тіла понад 60 кг — менометрорагію, тобто надмірну кровотечу як протягом менструації, так і між менструальними циклами [172].

Жінки, які користуються внутрішньоматковими засобами (IUD), частіше повідомляють про тривалі й інтенсивні кровотечі, ніж ті, які ними не користуються (відповідно 22,7 % проти 5,3–14,2 % і 16,2 % проти 5,0–13,2 %) [105]. Дослідження впливу трубної стерилізації на наступну менструальну функцію суперечливі. Більш точні дослідження, що включали оцінювання характеристик перед кровотечею і після неї, та порівнювальні групи з жінок, які не проходили стерилізації, не виявили жодних розбіжностей між стерилізованими та нестерилізованими жінками щодо тривалості менструального циклу, тривалості менструального потоку чи появи міжменструальної кровотечі протягом року після стерилізації [173]. Поширеність дисменореї набагато частіше збільшується протягом року в стерилізованих жінок, ніж у жінок з порівнювальної групи. Однак не виключається можливість довготривалого впливу трубної стерилізації на менструальну кровотечу [174].

V. Інструменти і проблеми оцінки менструальної функції

Поглибленню нашого розуміння в цій сфері заважають дві основні перешкоди — труднощі оцінки менструальної функції і визначення дисфункції. У деяких публікаціях щодо вірогідності даних про менструацію йдеться про те, що жінкам досить складно пригадати свою менструальну історію і що потрібен проспективний запис менструальної кровотечі з використанням менструальних щоденників чи календарів для того, щоб отримати точні й вірогідні дані щодо схем менструальних кровотеч [9, 175]. Зокрема, жінки мають складнощі із запам''ятовуванням дати першого дня свого останнього менструального періоду, в основному віддають перевагу циклам у 28 і 30 днів, і повідомляють про середню чи звичайну тривалість циклу, хоча їхні цикли мають тенденцію змінюватися. Тривалість кровотечі пригадують частіше, ніж тривалість циклу, але кількісна оцінка об''єму кровотечі залишається проблемою.

Відносно прості менструальні календарі широко використовуються в популяційних дослідженнях жінок незалежно від рівня їхньої грамотності. Всесвітня організація охорони здоров''я продемонструвала корисність простого стандартного календаря в багатьох мультицентрових дослідженнях, де порівнюються схеми кровотеч у жінок, які застосовують різні контра­цептивні засоби [9]. Детальніші менструальні щоденники також вивчалися в епідеміологічних дослідженнях [15, 33, 33а, 107, 139]. За менструальними календарями досить добре вимірювати час і тривалість менструації, але методи вимірювання об''єму кровотечі все ще перебувають у стадії розробки. Проблематично підрахувати кількість прокладок і/або тампонів, використаних за день, оскільки жінки інколи користуються прокладками з інших, аніж кровотеча, причин (наприклад, через нетримання сечі) і не замислюються над тим, як часто їх міняють з гігієнічних міркувань. Хайєм (Higham) з колегами розробили ілюстровану карту для оцінювання втрати крові [176], тоді як інші застосовували суб''єктивну шкалу з такими визначеннями, які б забезпечили загальні орієнтири об''єму кровотечі.

Інша проблема визначення втрати крові пов''язана з тим, що жінки не мають жодного загального уявлення про критерії, за якими можна класифікувати серйозність своєї власної втрати крові. Середня втрата крові в жінок, які повідомляють про тяжку кровотечу, перевищує середню втрату в жінок, які повідомляють про легку або помірну кровотечу. Однак чимало жінок, які втрачають багато крові, не повідомляють про це [22, 177]. Холлберг (Hallberg) і колеги виявили, що 37 % жінок із втратою крові понад 80 мл повідомили про свою менструацію як про помірну [22]. Навпаки, 14 % з тих, хто втратив менше 20 мл крові, вважають свою кровотечу тяжкою. Дані дослідження жінок після пологів засвідчили, що самозапис дає змогу досить точно описувати зміни, що відбуваються в самій жінці, і що кровотеча, менша за нормальну, може прогнозувати ановуляцію [178]. Для оцінювання менорагії розробили й затвердили два інструменти — згадану ілюстровану карту для оцінювання втрати крові [176] і питальник для самозаповнення, що складається з 13 пунктів [179]. Проте непередбачуваність і раптова інтенсивна кровотеча можуть спричинити соціальні проблеми, пов''язані з кровотечею, і можуть бути настільки ж важливими факторами, як і загальний об''єм втрати крові протягом епізоду кровотечі [180]. Необхідні подальші дослідження щодо визначення конкретних характеристик кровотечі, що спричиняють скарги на анормальну кровотечу, а також соціальних ситуацій, у яких виникають подібні скарги на такий розлад.

Ми не можемо чітко визначити, що відрізняє нормальну функцію від анормальної, так само немає ясності щодо такої проблеми, як порушення тривалості циклу. Діапазон меж нормального циклу, за різними авторами, складає від 8 (24–32 дні) до 15 днів (20–35 або 21–36 днів). Поняття нерегулярної кровотечі, хоча його досить часто вживають професіонали-медики й дослідники, не має однакового значення для різних жінок у популяції. У дослідженнях поняття «нерегулярна кровотеча» використовували стосовно довгих циклів (наприклад, понад 37 чи 38 днів), довгих і коротких (наприклад, менше 21 чи більше 35 днів або менше 20 чи більше 50 днів), циклів, що змінюються за тривалістю (понад 5 днів), і у випадках неможливості прогнозувати термін менструації. Терміни «аменорея» та «олігоменорея» використовуються для визначення циклів, що тривають понад 90 днів, і циклів у 35–90 днів відповідно; ці визначення є загальноприйнятими і мають використовуватися більш універсально. Потрібно краще усвідомити межі нормальної функції, поняття нерегулярності і те, що складає найбільш адекватні граничні терміни для розмежування коротких і довгих циклів.

Нарешті, значна кількість виконаних досліджень фокусувала увагу переважно на індивідуальних факторах ризику, не оцінюючи інших важливих потенційних факторів. Наприклад, більшість досліджень менструальної функції в балерин зосереджуються на таких питаннях, як маса тіла і фізична активність, ігноруючи інші аспекти, наприклад порушення харчової поведінки.

VI. Напрями майбутніх досліджень

Ми показали у цьому огляді, що епідеміологічні дані щодо менструального циклу є недостатніми. Проведеним популяційним дослідженням, у яких вивчалися такі проблеми жінок, як характеристика циклу і кровотечі, бракує деталізації стосовно вивчення варіабельності того, що відбувається у кожної жінки, щоб жінки та клініцисти мали змогу передбачати істотні зміни характеру маткової кровотечі, що, ймовірно, відбуваються на різних етапах життя жінки, диференціювати потенційно патологічні зміни від короткочасних відхилень та ідентифікувати схеми кровотечі, що можуть бути факторами ризику розвитку хронічної хвороби. Відсутність даних, які характеризують зміни кровотечі в період наближення жінок до менопаузи і проходження менопаузи, викликає особливе занепокоєння, враховуючи усе більшу частоту відвідувань лікаря через анормальну маткову кровотечу і поширеність екстирпацій матки у віці після 35 років. Жінки мають замало порівняльної інформації про те, що вважається «занадто багато» при кровотечі. Отже, потрібні об''єктивні критерії, за якими жінки самі оцінюватимуть свою щоденну втрату крові; крім того, їм слід надавати інформацію, аби вони знали, у чому полягає їхня менструальна дисфункція.

Необхідно провести фундаментальні дослідження, щоб визначити популяційні варіанти менструальної дисфункції та ідентифікувати фактори ризику, на які можна впливати. Отримано численні дані щодо впливу низької маси тіла й недостатньої фізичної активності на тривалість менструального циклу та ймовірність овуляції. Треба приділити більше уваги дослідженню впливу високої маси тіла, рекреаційної активності жінок зрілого гінекологічного віку, тяжкій фізичній праці в контексті повсякденного професійного життя жінок, а також на взаємозв''язок малої ваги і фізичної активності в жінок у непромислових країнах, де вони типово виконують одноманітну, але енергетично напружену роботу. Потрібні дослідження щодо впливу хімічних речовин, стресу та соціальних факторів. Важливими були б подальші дослідження стресу, пов''язаного з роботою, виконанням багатьох соціальних ролей, випадками насильства і дискримінації. Крім того, варто було б приділити більше уваги новим факторам ризику, зокрема таким, як дієта і шум, що потребують втручання органів охорони здоров''я. З огляду на широке використання пестицидів і дедалі активнішу участь жінок в індустріальному виробництві в усьому світі також потрібно дослідити вплив хімічних речовин на менструальну функцію та на ефективність контрацептивів. Багато чого щодо нашого розуміння менструальної функції протягом репродуктивного періоду життя жінки отримано з дослідження жінок із вищою освітою європейського походження з промислово розвинених країн. Потрібна інформація щодо зміни менструальної функції з віком у інших популяціях жінок, а також інформація стосовно особливостей самої жінки і факторів зовнішнього середовища, що впливають на її менструальну функцію.