Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (296) 2009 (тематический номер)

  «…Знаете ли вы, врачи, какую огромную рольи грают подчас
в жизни больного ваше поведение,
ваше лицо, тон ваших слов?..»
В. Елизарьева. «Медицинский работник», 1948,
№ 16, 14 апреля

Труд врача как специфическое общественное явление имеет свои особенности, так как предполагает процесс взаимодействия людей. Как и в труде педагога, у врача предмет труда — человек, орудие труда — человек, продукт труда — также человек [4]. Лечебно-диагностические методы неразрывно сплетаются с личностными отношениями, в связи с чем особую важность приобретают нравственные и психологические аспекты.

Общение с больным — это и целая наука, и настоящее искусство. Ослабленное физическое и моральное состояние человека в период болезни, глубина переживаний, психическое напряжение, вера в выздоровление создают особую атмосферу отношений между врачом и больным. Пациент приходит к врачу с эмоцией ожидания ответов на многие тревожащие его вопросы. Подобная эмоциональная окраска приводит к повышенной восприимчивости всего комплекса поведения врача в момент обследования, особенно его высказываний. Долг врача состоит в стремлении либо полностью снять, либо значительно уменьшить отрицательные эмоции больного, проявить такт при выяснении подробностей болезни, постановке диагноза, при проведении диагностических и лечебных мероприятий.

Особенно велико значение этих аспектов в акушерстве и гинекологии, учитывая определенные, интимно-специфические особенности нашей специальности.

Мiserabile dictu (лат. достойно сожаления), что повседневная практическая деятельность некоторых коллег, в частности врачей жен­ских консультаций, демонстрирует достаточно большое количество погрешностей в соблюдении правил медицинской этики и деонтологии.

Весьма важен стиль общения с пациенткой. Он должен быть доброжелательным, приветливым, тактичным, но без панибратства и излишнего сюсюканья. При собирании анамнеза следует всячески щадить естественную стыдливость пациентки, по возможности не задавая вопросов, которые могут ее смутить или оскорбить. Формулировать вопросы в доступной и понятной форме, с учетом интеллекта опрашиваемой, избегая сложных медицинских терминов. Иногда даже целесообразны пояснения, с какой целью задается пациентке тот или иной вопрос. По ходу первоначального общения и в дальнейшем совершенно неуместны по­спешные и категоричные выводы, а также отрицательные комментарии по поводу проводившихся ранее методов обследования и лечения, действий предыдущих врачей и т.д.

Безусловно, при беседе (по­следующем осмотре) в кабинете врача не должны находиться посторонние лица. Даже присутствие медицинской сестры (акушерки) нередко может сковывать пациентку в изложении своих жалоб и стеснять при осмотре. В некоторых случаях на амбулаторный прием обращается пациентка (чаще юного или подросткового возраста) вместе с подругой или родственницей (мать, старшая сестра и т.д.) — для храбрости. Тогда сбор анамнеза и осмотр могут происходить в присутствии сопровождающей, но исключительно по согласию пациентки.

Значительное внимание следует уделять деонтологическим аспектам гинекологического осмотра. Гинекологическое кресло должно быть отгорожено ширмой, идеальный вариант — наличие специальной смотровой, соседствующей с кабинетом врача. В любом случае раздевание и одевание больной перед взорами врача абсолютно неприемлемо, даже если гинеколог — женщина.

Отдельно стоит коснуться деонтологических особенностей проведения профилактических осмотров. Абсолютно недопустим «конвейерный» метод, нередко наблюдаемый на практике (профосмотры учащихся школ, училищ, техникумов, вузов), вызывающий массу нареканий и даже конфликтов. Сбор анамнеза, гинекологическое исследование, процессы раздевания — одевания должны происходить исключительно индивидуально, без наличия по­сторонних глаз и ушей.

Коллеги иногда забывают, что весьма важным условием информативности и результативности каждого гинекологического исследования является предварительная психологическая подготовка пациентки [14]. Многие больные боятся исследования гениталий из-за стеснительности, ожидания неприятных либо болезненных ощущений. Это чувство значительно усиливается, если подобное исследование никогда ранее не производилось (страх неизвестности), осуществлялось недостаточно осторожно и оказалось болезненным. Необходимо предварительно успокоить пациентку и рассказать о методике исследования, убедить в безболезненности, постаравшись произвести его максимально бережно, предупреждая обо всех своих мануальных действиях. Положительное деонтологическое воздействие оказывает применение одноразового инструментария.

Перед введением гинекологического зеркала (размер зеркала должен соответствовать индивидуальным анатомическим особенностям пациентки) его желательно слегка нагреть и смочить водой. Применение холодного металлического инструмента вызывает рефлекторную негативную реакцию, нередко затрудняющую дальнейшие действия врача. Прежде чем прикоснуться к вульве, следует тыльной стороной кисти дотронуться до внутренней поверхности бедра больной. Это легкое движение психологически подготавливает пациентку к следующему этапу исследования.

Полезно напомнить, что гинекологическое зеркало необходимо вводить медленно, осторожно, направляя сначала вниз — по задней стенке влагалища, затем несколько вверх (правило рыболовного крючка). Извлечение створчатого гинекологического зеркала Куско следует производить так же медленно и в слегка раскрытом состоянии, так как при полном закрытии в его боковую щель нередко попадают волосы наружных гениталий, что вызывает болевые ощущения, особенно при быстром выведении инструмента.

Несколько слов о собственно гинекологическом (вагинальном) исследовании. Стоит напомнить о желательности смазывания перчатки на исследующей руке стерильным вазелиновым маслом или глицерином, что дополнительно способствует безболезненности манипуляции. Пальпацию надо начинать в отдалении от места болезненности, постепенно приближаясь к проблемному участку. При напряжении передней брюшной стенки, затрудняющем пальпацию, может оказаться полезной рекомендация больной, наряду с глубоким дыханием, тянуть в противоположные стороны сцепленные вместе кисти рук, что отвлекает ее внимание, способствуя расслаблению мышц (прием Ендрассика).

Следующим этапом является подведение итогов проведенного исследования и врачебные комментарии. Для достижения положительного комплайенса, означающего общий уровень взаимопонимания между эскулапом и болящим [13, 15, 17, 19], беседа с пациенткой должна строиться по принципу максимальной доступности и понятности. Следует сконцентрироваться на нескольких наиболее существенных моментах, повторяя их и подчеркивая, что это очень важно для ее здоровья [13].

При общении с пациенткой наряду с обычным диалогом, на наш взгляд, весьма полезен и своеобразный врачебный монолог — краткий рассказ о патологии, выявленной в результате осмотра, обоснование показаний к дополнительному обследованию, комментарии полученных результатов анализов и дополнительных исследований, обоснование лечебных назначений и т.д. [13].

Разумеется, это повествование не должно быть слишком длинным, но вполне доступным пониманию больными самого разного интеллектуального уровня. Следовательно, эскулапу надлежит изъясняться verbis indisciplinatus (лат. словами неучеными), то есть простым и понятным языком.

У многих коллег за годы практической деятельности выработался определенный набор своеобразных клише монологов на те или иные темы, чтобы не забыть сказать больному все необходимое и не упустить важные детали, так как некоторые «мелочи», вовремя не доведенные до сведения пациентки, могут отрицательно повлиять на результаты наших терапевтических усилий.

Автор этих строк обычно обращается к пациентке со словами: «Послушайте меня внимательно, по возможности, не перебивая. Я постараюсь доступно и подробно рассказать о вашем заболевании и его лечении, после чего отвечу на все возникшие вопросы» [19].

Стиль беседы врача должен быть спокойным, уважительным, убедительным, желательно без критических замечаний. При необходимости назначения дополнительных анализов и исследований целесообразно доступно и популярно обосновать их надобность: «Чем больше будет информации, тем легче принять правильное решение». Можно проводить некие дидактические параллели и аналогии с профессией пациентки: «Не имея всех необходимых данных, если вы, например, бухгалтер, не сможете правильно составить квартальный отчет…»

Немаловажное значение имеет необходимость соблюдения врачебной тайны. Без разрешения пациентки категорически недопустима любая «утечка» информации о диагнозе, результатах исследований и анализов, даже по просьбе ее родственников. В этом аспекте настоятельно необходима истинная «словесная асептика» и в общении с коллегами, и в телефонных разговорах. Вышесказанное в полной мере также относится к средним и младшим медицинским работникам.

Пациентками врачей женских консультаций нередко становятся девушки-подростки. Общение с ними особо диктует необходимость подчеркнуто точного соблюдения всех принципов медицинской этики. Нужно иметь в виду как анатомо-физиологические особенности их организма, так и возрастные психологические особенности. Сложность подчас заключается не только в общении с пациенткой, но и с ее родителями (как правило, с матерью). Поэтому врач непременно должен учитывать индивидуальные особенности матери, ее образование, уровень культуры, заинтересованность в здоровье дочери и т.д. Посещение гинеколога даже для некоторых взрослых женщин представляет собой своеобразную стрессовую ситуацию, а для девушек-подростков — тем более. Особенно ответственно обращение акушера-гинеколога с впервые обратившейся к нему юной пациенткой. Перед визитом к гинекологу многие девушки испытывают чувство стыдливости, страх неизвестности и боязнь боли при обследовании, поэтому врач должен принимать во внимание и учитывать всю гамму их переживаний [1].

В повседневной практической деятельности нередко встречаются ситуации, определяемые как возможность онкологической патологии. В таких случаях вполне уместным будет следующий монолог врача: «Я вынужден сообщить вам, что по результатам обследования (цитологического, гистологического после диагностического выскабливания и др.) имеется подозрение на наличие онкологической патологии. Это еще не является окончательным диагнозом, и для выяснения истины я направлю вас в медицинское учреждение более высокого уровня. Безотлагательно обратитесь по моему направлению в специализированное лечебное учреждение, где вам проведут дополнительные исследования, еще раз «пересмотрят» гистологические препараты и определят дальнейшую тактику. Постарайтесь не волноваться: со­временная медицина находится на достаточно высоком уровне, чтобы в любом случае оказать вам необходимую помощь. Категорически не советую пользоваться услугами различных целителей, травников, колдунов, экстрасенсов и т.д. Вы только упустите время, не получив действенного излечения».

К сожалению, в повседневной практической деятельности изредка встречаются конфликтные ситуации. Врачебное искусство состоит не только в том, чтобы не допустить подобных случаев (подчас это невозможно), но достойно и спокойно разрешить возникший конфликт.

На претензии пациентки типа: «Мне не помогает ваше лечение» — мы рекомендуем следующий «алгоритм» ответа: «К сожалению, далеко не всегда назначенное врачом лечение дает немедленный и полный эффект, как бы нам этого не хотелось. Причин этому много. Среди них постепенное всасывание и накопление лекарств в организме и в месте болезни, сложность самого заболевания, нарушающего различные функции, разная чувствительность микробов и многое другое. Не отчаивайтесь, после повторного осмотра я постараюсь скорректировать лечение, сделав его более эффективным. Если возникнет необходимость, направлю вас на консультацию к специалисту более высокого уровня (зав. отделением, доценту, профессору, в специализированный диспансер, центр, НИИ)».

В отдельных случаях приходится отменять или изменять диагноз и лечение, назначенные коллегой. Это требует особого разъяснения, доступного и понятного пациентке, например, следующего: «К лечению и диагностике одного и того же заболевания в медицине часто существуют различные подходы. Я не вполне согласен с мнением предыдущего коллеги и считаю своим долгом вам об этом сообщить. На мой взгляд, в данном случае имеется… (следует подробное и понятное для пациентки изложение) …и необходимы следующие мероприятия (исследования, анализы, иной вид лечения и др., также необходимо подробное и детальное их изложение). Вы вправе не согласиться с моим мнением и сделанными (отмененными) назначениями и обратиться к специалисту более высокого уровня».

Безусловно, в неотложных ситуациях всю ответственность за отмену предыдущего лечения, новые тактические подходы и медикаментозные назначения приходится принимать на себя лечащему врачу, не дожидаясь помощи более опытных коллег. Таковы уж нелегкие и специфические особенности нашей профессиональной деятельности…

В отдельных случаях в кабинетах поликлиник звучит примерно следующий диалог. Врач — пациенту: «Кто вас раньше лечил? — Да я об этом докторе, мягко говоря… не лучшего мнения. Он… просто… никак… (следуют уничижительные эпитеты и метафоры). — А что вы принимали? Зачем?! Как можно?! Ни в коем случае!.. — В прошлый раз хорошо помогло? Очень странно… Просто случайное совпадение. — Давно успешно и эффективно лечит всю вашу семью? Ну, как знаете!.. А вообще-то, если вам нужен действительно хороший доктор, я рекомендую лечиться только у меня. В нашем отделении (поликлинике, больнице, роддоме) лучшего специалиста не найти. Все прочие весьма слабоваты…»

Судя по вышеизложенному, некоторые доктора и понятия не имеют об этике вообще и о медицинской этике в частности. Подобным примерам нет числа, что является весьма прискорбным фактом [18].

Естественно, конкуренция (в виде пресловутой «борьбы за пациента») в медицине существует давно и вполне объяснима, особенно в реалиях сегодняшнего дня. Но она должна быть добросовестной и вполне этичной. Критикуя перед лицом больного своих коллег, ты ругаешь самого себя, ведь hominem ex operibus ejus cognosces (лат. человека узнают по его делам).

Сложная и многообразная по­вседневная врачебная деятельность. Постоянный «калейдоскоп» пациентов, множество стрессовых ситуаций, частая необходимость принимать ответственные, подчас судьбоносные решения, нередко в условиях жесткого цейтнота… Тем не менее наше отношение к пациенту должно полностью отвечать общеизвестному требованию знаменитого лондонского врача Томаса Сайднхэма (1624–1689) лечить больного так, как нам хотелось бы быть лечеными самим. Как известно, durum patientia grango (лат. трудности преодолеваются терпением).