Газета «Новости медицины и фармации» Нефрология (297) 2009 (тематический номер)

Проблема неуклонного прогрессирования хронических заболеваний почек со снижением их функции уже многие годы привлекает к себе внимание исследователей. Анализ сложившейся в настоящее время ситуации по заболеваниям почек и качеству оказания нефрологической помощи населению страны указывает на развитие серьезных негативных тенденций, ведущих к росту смертности, инвалидизации, снижению качества жизни больных, причем в значительной степени — в трудоспособном возрасте.

Несмотря на развитие новых методов диагностики и лечения, проблема торможения процессов прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) остается актуальной. Это связано как с ростом заболеваемости в последние годы, так и с высокой стоимостью методов заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальний диализ, трансплантация почки). Все это поставило перед нефрологами новую задачу — предотвращение развития ХБП или торможение ее прогрессирования, увеличение продолжительности додиализного периода, максимальное сохранение качества жизни пациентов и обеспечение начала заместительной терапии до развития необратимых осложнений со стороны внутренних органов и систем.

В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований был выделен целый ряд факторов, способствующих прогрессированию ХБП. В самом механизме прогрессирования патологических изменений в почках важную роль играют снижение массы действующих нефронов, клубочковая гипертензия и гиперфильтрация, гипертрофия оставшихся нефронов и диффузный гломерулосклероз. Снижение массы функционирующей паренхимы почек ниже определенного уровня неуклонно приводит к несостоятельности оставшихся, еще сохранных нефронов, а потеря почечной функции сама по себе влечет дальнейшее ее неуклонное снижение. Адаптационные изменения почечного метаболизма и функции обладают самоповреждающими свойствами, влияют на интактные клубочки и ведут к потере функции нефронов. Конечным исходом этого цикла является сморщенная почка.

В то же время установлено, что прогрессирование хронической почечной патологии зависит и от других факторов, которые включают в себя протеинурию, артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, гиперпаратиреоз, гипергликемию, увеличение нагрузки пищевым белком и фосфором, анемию и др.

В последние годы в мировой литературе появляется все больше сообщений, касающихся изучения факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных уремией. Это связано как с их многофакторной природой, так и с одновременным влиянием нескольких факторов риска на одного и того же больного. При этом речь идет о дополнительных нарушениях метаболизма липидов, дисбалансе коагуляционного равновесия и гипергомоцистеинемии.

При уремии нарушается распределение липидов и апопротеинов по классам плотности. Нарушения носят комплексный характер и значительно отличаются в зависимости от степени снижения функции почек и вида заместительной терапии. Гомоцистеин — один из факторов повреждения эндотелия при уремии, играющий важную роль в развитии сердечно-сосудистой патологии, увеличивая тем самым риск кардиальной смерти у данной категории больных. В процессе его окисления высвобождаются свободные радикалы в виде супероксида и перекиси водорода, которые прямо повреждают эндотелий, а также принимают участие в формировании окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), обладающих повышенной атерогенностью. Дислипопротеидемия способствует прогрессированию ХБП, укорачивая тем самым додиализный период и ухудшая качество жизни больных.

В настоящее время хорошо известно об антигенном сходстве почечной и легочной тканей и тесном взаимодействии выделительной и дыхательной систем в регуляции кислотно-основного равновесия. Вместе с тем нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) у больных с ХБП возникают значительно чаще, чем клинически обусловленные изменения легких.

Таким образом, изучение прогностического значения факторов прогрессирования ХБП становится очень важным. Недостаточное внимание к предотвращению развития осложнений и особенностям клинических проявлений ХБП, несвоевременное начало терапии могут иметь весьма трагические последствия. Ранняя же диагностика и активное влияние на развитие ХБП на начальных ее стадиях приводят к снижению воздействия уремии на метаболизм, функции и структуры организма, а следовательно — к уменьшению ее проявлений, торможению скорости развития ХБП и увеличению продолжительности жизни пациента как в додиализном периоде, так и в условиях заместительной терапии. Поэтому проблемы, связанные с удлинением додиализного периода, консервативной терапией ХБП, улучшением качества жизни пациентов, остаются важнейшими в нефрологической практике.

В связи со всем вышесказанным нами было проведено наблюдение за больными с ХБП различных стадий с целью выявления факторов, способных ускорить или замедлить ее развитие.

Под наблюдением находились 327 больных ХБП I–V стадий: 39,4 % мужчин и 60,6 % женщин в возрасте от 16 до 72 лет (в среднем 42,63 ± 4,69 года). Длительность заболевания с момента выявления патологии почек до появления первых признаков нарушения их функции колебалась от 1 года до 5 лет у 39,4 % больных, а у 26,7 % превышала 15 лет. Артериальная гипертензия разной степени выраженности была выявлена у 75 % обследованных. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) коррелировало с длительностью заболевания (r = –0,71, р < 0,05), уровнем протеинурии и длительностью АГ (r = –0,52, р < 0,05).

Всем больным проводились стандартные клинико-лабораторные и инструментальные обследования. У части больных исследовались уровни гомоцистеина сыворотки крови методом иммуноферментного анализа с помощью тест-системы фирмы Axis, фибронектина, микроальбуминурии и β2-микроглобулина методом иммуноферментного анализа; ФВД на компьютерном спирографе Місrоlаb Operating Manual 3300. Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, получали традиционную консервативную терапию, которая включает мероприятия, направленные на коррекцию анемии, артериальной гипертензии, дислипидемии и т.д.

Проведенные исследования показали, что суточная протеинурия колебалась у больных с ХБП от 0,015 до 5,87 г/сут (1,220 ± 0,151; 1,227 ± 0,169 и 0,962 ± 0,097 г/сут при ХБП II, III и IV ст. соответственно).

У всех больных была выявлена анемия (3,933 ± 0,332 х 1012/л; 3,833 ± ± 0,103 х 1012/л и 2,880 ± 0,176 х 1012/л эритроцитов соответственно при ХБП II, III и IV ст.). Гемоглобин крови не превышал в среднем 98 г/л.

Во всех группах больных наблюдались гипопротеинемия, гипоальбуминемия, более выраженные по мере ухудшения функции почек (колебания альбумина от 42,52 ± 1,04 % при ХБП II ст. до 46,81 ± 1,12 % при ХБП IV ст., р < 0,01), и гипергаммаглобулинемия с тенденцией к повышению (при ХБП IV ст.).

При исследовании уровня фибронектина плазмы крови было выявлено его повышение при ХБП III ст. до 419,709 ± 41,955 мкг/мл (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. По мере ухудшения функции почек отмечалась тенденция к его снижению. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень фибронектина плазмы прямо коррелировал с выраженностью протеинурии (r = +0,6; р < 0,05) и обратно — с уровнем мочевины и креатинина крови (соответственно r = –0,97, р < 0,05 и r = –0,91, р < 0,05).

Во всех группах был выявлен метаболический ацидоз, компенсированный при ХБП II ст., субкомпенсированный и декомпенсированный при ХБП III и IV ст. Он сочетался с нарушением электролитного баланса, гиперкалиемией, гиперфосфатемией и резким снижением экскреции электролитов. Гиперкалиемия и гиперфосфатемия наблюдались при ХБП IV ст. У больных с ХБП III ст. выявлена гипомагниемия (0,439 ± 0,070 ммоль/л, р < 0,05). Во всех группах больных отмечена тенденция к гипокальциемии, степень выраженности которой коррелировала с уровнем мочевины плазмы крови (r = –0,57, р < 0,05) и СКФ (r = +0,68, р < 0,05). Так, у больных с ХБП IV ст. концентрация общего кальция уменьшалась до 1,872 ± 0,063 ммоль/л, р < 0,05. Суточная экскреция кальция была сниженной во всех группах обследуемых, экскреция фосфора находилась в пределах нормы, а экскреция магния была повышенной во всех группах.

У обследуемых больных имели место нарушения липидного профиля. При ХБП II, III и IV ст. был выявлен повышенный уровень триглицеридов по сравнению с контрольной группой (2,42 ± 0,30; 2,57 ± 1,06 и 2,94 ± 1,12 ммоль/л соответственно, р < 0,05) и β-липопротеидов (3,046 ± 0,657; 3,110 ± 0,455 и 3,222 ± 0,261 ммоль/л соответственно, р < 0,05). Показатели уровня общего холестерина (ХС) у больных с ХБП II ст. достоверно не отличались от показателей контрольной группы, а при ХБП III и IV ст. отмечалось повышение его уровня соответственно до 6,12 ± 0,48 и 6,45 ± 0,46 ммоль/л (р < 0,05). Кроме того, по мере ухудшения функции почек отмечалась тенденция к повышению уровня ХС ЛПНП и снижению ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

При сравнении параметров липидного профиля и некоторых клинико-лабораторных показателей было выявлено, что нарушение липидного обмена чаще наблюдалось и было более выраженным у мужчин, пациентов старше 40 лет, у лиц с повышением артериальным давлением и потерей белка более 1 г/сут.

При ХБП II–IV ст. было отмечено повышение уровня гомоцистеина в сочетании с дислипидемией. Обращает на себя внимание то, что увеличение концентрации гомоцистеина и нарушения в липидном спектре крови обнаруживаются уже на ранних этапах снижения функции почек, нарастая по мере ухудшения. Отмечена положительная корреляция во всех исследуемых группах больных между уровнем гомоцистеина и всеми атерогенными фракциями липидов и отрицательная — с ХС ЛПВП, что свидетельствует о высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХПН.

У 38 больных с ХБП (хронический гломерулонефрит) была исследована функция внешнего дыхания. Анализ результатов позволяет сделать вывод о том, что нарушение функции почек сопровождается нарушением легочной вентиляции.

Так, у больных с хроническим гломерулонефритом с достаточной функцией почек вентиляционная функция легких была практически не нарушена. По мере появления признаков нарушения функции почек изменяются и показатели ФВД. При ХБП II ст. отмечено снижение всех анализируемых показателей (ФЖЕЛ до 0,936, ОФВ1 до 0,885, МОС50 до 0,830 и МОС25 до 0,857 отн.ед.). Вероятно, это может свидетельствовать о реакции легочной ткани на качественно новое состояние — метаболический ацидоз. При ХБП III ст. все анализируемые показатели приходят в норму, что, возможно, объясняется компенсаторной реакцией легких на выведение ионов водорода и активацией дыхательного центра. При ХБП IV и V ст. происходит снижение вентиляционной способности легких преимущественно по рестриктивному типу (снижение ФЖЕЛ до 0,782 отн.ед.), что может быть обусловлено истощением компенсаторных механизмов. Изменения в показателях ФВД у больных с терминальной уремией, получающих лечение программным гемодиализом, свидетельствуют о том, что рестриктивные нарушения носят малообратимый характер, но предотвратить прогрессирование вентиляционных нарушений по обструктивному типу можно воздействием на изменения в бронхиальном дереве.

Наблюдение за больными с сахарным диабетом (СД) позволило установить, что диабетическая нефропатия (ДН) прогрессирует у них с большей скоростью, особенно при наличии АГ и более выраженных патологических изменениях в почках. Так, у больных с СД и ДН выраженность патологических изменений в моче была тесно связана с наличием и продолжительностью АГ (r = +0,52, р < 0,05), а СКФ коррелировала с протеинурией (r = –0,48, р < 0,05). Уже на начальных этапах ДН выявлены не только нарушения состояния базальной мембраны клубочков в виде микроальбуминурии, но и признаки повреждения тубулоинтерстиция: повышение экскреции b2-микроглобулина, снижение экскреции титруемых кислот и аммиака, снижение секреторно-экскреторной функции канальцев по данным радиоизотопной ренографии.

Таким образом, при ХБП могут возникать сложные нарушения в иерархических взаимоотношениях гомеостатических систем, которые регулируют водно-солевой баланс, кислотно-основное состояние, сосудистый тонус и т.п. Полученные результаты позволили сделать вывод о наличии ряда закономерностей в сроках появления ХБП и темпах ее прогрессирования:
— особенно неблагоприятным является сочетание дислипидемии, артериальной гипертензии, протеинурии и гипергликемии, которые способствуют прогрессированию ХБП и развитию атеросклероза;
— наиболее быстрое прогрессирование ХБП наблюдалось у больных с диабетической нефропатией, ХБП и АГ;
— нарушение функции почек при ХБП сопровождается нарушением легочной вентиляции, при этом рестриктивные изменения носят малообратимый характер, а на изменения в бронхиальном дереве возможно влиять, предотвращая прогрессирование вентиляционных нарушений по обструктивному типу.

Следует отметить, что любой из рассмотренных выше факторов имеет определенное значение в механизме прогрессирования ХБП. Как правило, ни один из них не действует изолированно и не может рассматриваться как единственный фактор. В то же время любой из этих факторов (а наиболее часто — их сочетание) вызывает прогрессирующий нефросклероз. Поэтому своевременно начатые антигипертензивная, противоанемическая терапия, коррекция дислипидемии могут тормозить скорость прогрессирования ХБП.