Газета «Новости медицины и фармации» Нефрология (297) 2009 (тематический номер)

Множественная миелома (миеломная болезнь, миелома) — злокачественная пролиферация плазматических клеток в костном мозге, сопровождающаяся секрецией моноклонального иммуноглобулина (Ig) [2]. Распространенность множественной миеломы (ММ) колеблется от 0,5–1,0 у жителей Азии до 10–12 на 100 тыс. человек среди афроамериканцев [6]. В Украине заболеваемость ММ составляет 2,4 случая на 100 тыс. человек [4]. ММ — болезнь пожилых: менее 2 % больных моложе 40 лет, 15 % пациентов моложе 60 лет [11]. К сожалению, диагноз ММ часто несвоевременный. У 35 % больных интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет более 3 мес. и у 15 % — более 6 мес. [19].

Миеломная нефропатия — группа патологических состояний, возникающих в почках при миеломной болезни.

У большинства больных с протеинурией при ММ развивается почечная недостаточность (ПН). Острая ПН (ОПН) наблюдается в 8–30 % случаев, а хроническая (ХПН) — в 30–60 %. К моменту обращения за медицинской помощью поражение почек отмечается у половины больных ММ. ПН встречается у 20–30 % больных ММ в дебюте заболевания и у 50 % в дальнейшем [22]. От ПН погибают более 50 % больных ММ [19].

Основой лечения миеломной нефропатии (МН) является лечение основного заболевания — ММ. Это прежде всего различные варианты химиотерапии (чаще всего мелфалан (алкеран) и глюкокортикоиды), а также различные варианты полихимиотерапии (ПХТ): VAD, ABCM, MEVP и др. [9, 11]. Средняя выживаемость больных ММ составляет 2,5 года и средний ответ на лечение — 1,5 года, независимо от варианта ПХТ. Анализ субгрупп с МН при клиренсе криатинина (СКр) < 130, 130–200 и > 200 мкмоль/л не показал влияния вариантов ПХТ на исходы, хотя доза препаратов при ХПН была ниже и поддерживающая доза после достижения ремиссии не назначалась [18]. Ремиссия при ММ достигается в 14–27 % случаев и проявляется нормализацией мочевого осадка, нормализацией или улучшением функции почек [16]. Обратимость ПН — более важный прогностический фактор выживаемости, чем ответ на ПХТ [13].

Высокодозовая ПХТ чаще применяется у молодых больных [11]. Использование данной методики увеличивает среднюю выживаемость до 54 мес. [8]. Ранее у больных с МН исключалось проведение высокодозовой ПХТ, но в последнее время появились сообщения о ее успешном использовании [20]. Однако высокодозовая ПХТ может применяться только при легких и умеренных проявлениях ПН и не рекомендуется при тяжелой ХПН, особенно у диализ-зависимых больных [21]. Ряд исследователей все же не исключают применения высокодозовой ПХТ при МН с СКр > 179 мкмоль/л (≈ СКФ < 30 мл/мин) и рекомендуют уменьшать дозу препаратов на 25 %, что для мелфалана соответствует 140 мг/м2 [22]. Важно отметить и то, что результаты высокодозовой ПХТ не зависят от морфологического типа поражения почек [20].

Трансплантация костного мозга в последние годы все чаще рекомендуется при ММ, однако у лиц с МН отмечаются худшие результаты, а больных с СКр > 440 мкмоль/л рекомендуется исключать из трансплантационной программы [5].

В последнее время для лечения ММ были представлены новые препараты, являющиеся более токсичными [22]. Однако имеются сведения об их успешном применении у больных с МН. Это талидомид (thalidomide) и бортезомиб (bortezomib), которые при ХПН использовались в обычных дозах без увеличения токсичности [12].

При повышенной вязкости крови, клинически манифестирующей нарушением сознания и неврологическими симптомами, проводят обмен плазмы (плазмаферез, ПФ). Показанием к процедуре также является очень высокий уровень парапротеина в крови (> 130 г/л) [22]. Использование ПФ патогенетически обоснованно; его применяют более 15 лет, однако убедительных данных пока не получено (уровень доказательности С — consensus) [13, 17]. Показано, что ПФ предупреждает нарастание ПН и снижает уровень СКр при ОПН, однако у больных, не достигших олигурической стадии ХПН, такие же результаты дает и форсированный диурез [5].

Проведение хронического (программного) гемодиализа (ГД) или перитонеального диализа (ПД) у больных с МН должно обсуждаться [14]. Больные с прогрессирующей ММ и терминальной ХПН, не отвечающие на ПХТ, имеют плохой прогноз: около 20 % умирают в течение первого месяца, а более 1 года живут 50 % лиц [19]. В странах северо-запада Европы в целом продолжительность диализного периода (до смерти) у больных с МН составляет 3,5 мес. [10]. Однако раннее использование диализа позволяет избежать уремии, осложняющей основное заболевание. Диализ должен проводиться также и потому, что восстановление функции почек в результате успешной ПХТ может задерживаться на несколько месяцев [22]. ПД теоретически предпочтителен в плане выведения патологических Ig, однако выживаемость при нем низкая и сопоставима с ГД. При этом при ПД более высок риск инфекций. В случае амилоидоза при проведении ГД возможны проблемы с гипотензией и фистулой [32]. Показания к диализу общие — в соответствии с выраженностью ПН (при ХПН, СКФ < 15 мл/мин/м2) [19]. В то же время Л.С. Бирюкова и соавт. (С.-Петер-бург, 2002) считают показанием к ГД СКр 500–600 мкмоль/л из-за дефицита массы тела у 40 % больных с МН [1]. В настоящее время имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на ГД и продолжавших интенсивную ПХТ [14].

Трансплантация почек может обсуждаться у больных МН, достигших гематологической ремиссии. Различные авторы докладывают о единичных случаях и весьма высокой смертности из-за инфекций [16, 19, 22].

Амилоидоз или болезнь депозитов легких цепей, обнаруженные у больного, как правило, не реагируют на лечение. Основным методом лечения этих состояний является ПХТ [22]. Высокодозовая ПХТ с мелфаланом и поддержкой стволовыми клетками представляется более эффективной, однако вовлечение других органов, в том числе сердца, и наличие терминальной ХПН делают такую терапию бесперспективной [7].

Общие аспекты ведения больных МН включают энергичную регидратацию, особенно в начальных стадиях МН; коррекцию гиперкальциемии, гиперурикемии, анемии; контроль болевого синдрома и лечение инфекций [14].

Дегидратация в сочетании с ацидурией — причина ОПН у 95 % больных и ведущая причина преципитации легких цепей Ig, поэтому необходима адекватная регидратация, особенно перед высокодозовой ПХТ [9]. Проводить регидратацию рекомендуется бикарбонатом натрия из-за развития дистального тубулярного ацидоза [3]. Функция почек оптимизируется поддержанием потребления воды (не менее 3 л/сут) в течение всей болезни. Регидратация является методом предупреждения МН [13]. Применение нефротоксичных препаратов, включая аминогликозиды и НПВП, исключается. При олигурии нагрузка жидкостью должна проводиться при мониторировании ЦВД [22].

Гиперкальциемия — одна из причин ОПН, отмечается в 30 % случаев, ухудшает способность почек к концентрации, что ведет к дегидратации и преципитации легких цепей Ig. Гиперкальциемия устраняется путем использования диуретиков, глюкокортикоидов, кальцитонина и бисфосфонатов [16]. При мягкой гиперкальциемии (2,6–2,9 ммоль/л) и МН проводится пероральная регидратация, а при Са > 2,9 ммоль/л — внутривенная, в сочетании с фуросемидом. Неэффективность в/в регидратации требует назначения бисфосфонатов [22]. Больным с МН при СКФ 30–60 мл/мин рекомендуют уменьшение дозы золедроновой кислоты без изменения времени и интервалов введения. Для больных с СКр > 265 мкмоль/л или СКФ < 30 мл/мин может быть рекомендовано введение памидроната — 90 мг в/в в течение 4–6 ч. Важно контролировать СКр перед каждым введением, при увеличении СКр > 10 % очередное введение не проводят. При альбуминурии > 500 мг/сут рекомендуется увеличить время введения памидроната > 4 ч и золедроновой кислоты ≥ 30 мин [15].

Среди редких причин ОПН отмечается литический опухолевый синдром как следствие ПХТ, который развивается, как правило, вследствие высвобождения мочевой кислоты, осаждающейся в канальцах. Поэтому перед проведением ПХТ (особенно высокодозовой) важно проведение лечения диуретиками и аллопуринолом [16].

Риск инфекций при МM очень высок, вследствие как самого заболевания, так и агрессивной химиотерапии, влияющих на иммунную систему [3]. Максимальный риск отмечается в первые 3 мес. и уменьшается при положительном ответе на лечение. При гипертермии у больных с ММ должны быть немедленно назначены антибиотики широкого спектра действия, влияющие на S.pneumoniae, H.influenzae и E.coli, которые являются наиболее частой причиной инфекций [16]. Важно отметить, что при ММ в отличие от других лимфопролиферативных заболеваний лихорадка как самостоятельный симптом, без признаков инфекции практически не встречается [22].

Больные с ХПН и анемией должны получать эритропоэтины [16].

Таким образом, лечение миеломной нефропатии является комплексной проблемой, которую необходимо решать только совместными усилиями гематолога и нефролога. Ведение нефрологом больных с МН должно быть постоянным, несмотря на достижение гематологических ремиссий и возможное временное восстановление функции почек.